«Когда вы научитесь лечить рак?» — сакраментальный вопрос, который продолжают задавать в течение всех 50 лет моей научной карьеры друзья, знакомые и журналисты. Как ни странно, грандиозный прогресс в лечении рака, особенно за последнее десятилетие, остался незамеченным в обществе.

15 ФОРМ РАКА

Еще более странно звучит вопрос: действительно ли курение является причиной рака? Об этом меня спросила пару дней назад журналистка популярной и вроде бы серьезной газеты. Конечно, в этой неинформированности общества хочется, как всегда, винить журналистов и СМИ. Однако боюсь, что вину придется взять на себя, а также переложить ее на медицинское сообщество и, конечно же, онкологов, которые не информируют своих пациентов о наиболее важных угрозах для их здоровья — в первую очередь о курении.

Тот факт, что курение — основная причина развития 15 форм рака и ряда других наиболее распространенных заболеваний (сердца и сосудов, легких, сахарного диабета и т.д.), давно уже научно доказан. Отказ от сигареты в любом возрасте приводит к достоверному снижению вероятности развития рака и иной перечисленной выше патологии. Об этом написаны многие сотни тысяч страниц в научных и популярных изданиях. Лично я внес значительный вклад в исследования и популяризацию этой важнейшей для здоровья нации проблемы, за что нам с академиками И.С. Стилиди и A.Г. Румянцевым в 2021 г. была присуждена Государственная премия Российской Федерации в области науки и технологий.

В данной же статье, посвященной Международному дню борьбы с онкологическими заболеваниями, который отмечается Всемирной организацией здравоохранения 4 февраля, хочу обратить внимание на наше относительно недавнее открытие, продемонстрировавшее, что курение онкологических больных отрицательно влияет на эффективность противоопухолевой терапии и прогноз заболевания. Больные с онкологическим диагнозом, которые бросили курить, живут на 2–3 года дольше сохранивших пристрастие к сигарете.

Эти результаты получены в проводимом нами совместно с Международным агентством по изучению рака проспективном когортном исследовании курящих пациентов с немелкоклеточным раком легкого (НМРЛ) и раком почки (РП), находившихся на лечении в период с 2007 по 2016 г. в клиниках НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина и ГКОБ № 1 (рис. 1а и б, 2а и б). Все участники исследования подвергались ежегодному активному наблюдению в среднем в течение 7 лет. За это время было зарегистрировано 325 случаев смерти (64 %) от НМРЛ и 100 (47 %) — от РП. Медиана выживаемости без прогрессирования оказалась выше на 21,6 месяца (5,7 против 3,9 года, p = 0,004) и на 36 месяцев (10 против 7 лет, p = 0,002) у пациентов с диагнозом НМРЛ и РП соответственно, которые отказались от курения, по сравнению с продолжающими курить больными. Скорректированный показатель 5-летней общей выживаемости был достоверно выше среди отказавшихся от курения пациентов с диагнозом НМРЛ (61 % против 49 %, p = 0,001) и РП (88 % против 73 %, p = 0,009) по сравнению с продолжавшими курить. Отказ от курения статистически достоверно снижает на 33 % риск смерти от всех причин больных с НМРЛ и на 50 % — с РП, на 25 % — специфическую смертность от данных заболеваний и на 28 % и 44 % — риск прогрессирования при раке легкого и раке почки соответственно. Эффективность отказа от курения как минимум сопоставима с таковой у современных инновационных противоопухолевых препаратов.

О том, что курение значительно ухудшает шансы излечиться и выжить, онкологические больные, увы, не знают. Им об этом не говорят. Не то чтобы врачи скрывали информацию, а просто одни не осведомлены о ней, а другим недосуг поговорить на эту тему с пациентом. По данным, полученным в США, об отрицательном воздействии курения на исход болезни своим подопечным сообщают 20–40 % врачей. Думаю, что ситуация в нашей стране в этом плане не лучше. В итоге значительный прогресс в лекарственной терапии рака, в частности рака легкого, практически обнуляется курением.

ОТРИЦАТЕЛЬНОЕ ВЛИЯНИЕ

Курение ухудшает прогноз пациентов и с другими тяжелыми, а порой и неизлечимыми заболеваниями. Наиболее впечатляющий пример — это ВИЧ-инфицированные больные. Применение современной антиретровирусной терапии (АРВТ) существенно продлевает отпущенные им годы. Продолжительность их жизни не ниже, чем у практически здоровых людей, но, увы, многие из них умирают от рака легкого и других ассоциированных с курением злокачественных опухолей, а также от сердечно-сосудистых и легочных заболеваний.

Распространенность курения среди ВИЧ-положительных лиц в США как минимум в два раза выше, чем в общей популяции, соответственно и заболеваемость раком легкого среди них также значительно выше. Это самая частая онкологическая причина смерти ВИЧ-инфицированных пациентов, включая ВИЧ-ассоциированные злокачественные опухоли (AIDS-defining malignancies), такие как саркома Капоши, неходжкинские лимфомы и рак шейки матки.

Исследование когорты ВИЧ-инфицированных больных с течением болезни, эффективно контролируемым АРВТ, показало, что у мужчин и женщин, которые никогда не курили, продолжительность жизни составляет в среднем 71,9 и 74,4 года, у ВИЧ-инфицированных, бросивших курить до 40 лет, — 70,9 и 72,7 года, а у продолжающих курить — 65,2 и 69,9 года соответственно. Таким образом, курение отнимает у ВИЧ-инфицированных мужчин и женщин с эффективно контролируемой АРВТ болезнью в среднем 6,7 и 4,5 года жизни соответственно. Пора признать, что эта вредная привычка — главный убийца больных с эффективно контролируемой АРВТ ВИЧ-инфекцией.

Эйфорию, вызванную успехом АРВТ у больных ВИЧ-инфекцией, в которую вложены огромные интеллектуальнее и материальные ресурсы, омрачила высокая смертность от рака легкого среди этой категории пациентов. Как говорится, деньги, выброшенные на ветер! Отказ от курения должен быть одним из важнейших компонентов лечения ВИЧ-инфицированных больных. Однако опыт множества рандомизированных клинических исследований показал, что это практически невыполнимая задача среди подобных пациентов. Такова суровая реальность, и с ней нужно считаться. Учитывая, что курение является главным убийцей пациентов с ВИЧ-инфекцией, необходим особый подход к решению этой проблемы, в частности применение концепции снижения вреда (harm reduction), а именно уменьшение количества сигарет, выкуриваемых больным в день, и переход на альтернативные источники доставки никотина, которые менее опасны для здоровья.

В России ежегодно диагностируется около 70 000 случаев ВИЧ-инфекции. По данным академика В. В. Покровского, руководителя отдела эпидемиологии и профилактики СПИД ЦНИИ эпидемиологии Росподребнадзора, всего в нашей стране выявлено 1,56 млн случаев ВИЧ и на ее территории проживают 1,1 млн граждан с лабораторно подтвержденным диагнозом ВИЧ. Последняя цифра чуть ниже американской — 1,2 млн ВИЧ-инфицированных, притом что население США в полтора раза больше нашего! Эти цифры говорят о важности затронутой нами проблемы. К сожалению, данных о частоте курения и заболеваемости и смертности от рака легкого среди ВИЧ-инфицированных в России, как, впрочем, и в других странах, нет.

СТАТУС БОЛЕЗНИ

Курение – это диагноз, который фигурирует в Международной классификации болезней. Курильщиков нужно лечить! Причем лечить и «здоровых» курильщиков, и страдающих онкологическими и другими тяжелыми заболеваниями, на прогноз и исход которых курение оказывает губительное влияние. 

Программа терапии должна включать научно обоснованные методы отказа от курения с учетом:

• применения никотинзаместительной терапии (НЗТ) + консультирования психотерапевтом;

• возможного перехода на использование электронных систем доставки никотина (ЭСДН) при отказе от традиционных табачных изделий для той категории больных, которым психологически сложно самостоятельно сделать этот шаг и которых не удовлетворяет эффект НЗТ.

Потребление ЭСДН не связано с повышенным риском развития рака, в связи с чем допустимо их использование в качестве альтернативы сигаретам. Лечение табакокурения экономически выгодно для системы здравоохранения, особенно по сравнению с другими методами терапии. И, наоборот, продолжение курения значительно увеличивает затраты на нее, в связи с чем предложение лечить никотиновую зависимость в рамках ОМС считаю экономически обоснованным.