Выделения из влагалища — одно из распространенных состояний, с которыми сталкиваются женщины. Наиболее частыми причинами их являются трихомониаз, бактериальный вагиноз и кандидозный вульвовагинит. У некоторых пациенток симптомы заболевания, схожего с последним, не поддаются лечению противогрибковыми препаратами. И в этом случае возникает подозрение на синдром избыточного роста лактобактерий — лактобактериоз Додерлейна. Так что же такое цитолитический вагиноз и какие загадки он в себе скрывает?

ЗАГАДКА № 1: палочки Додерлейна бывают разные

Немецкий акушер-гинеколог Альберт Додерлейн (Albert DÖderlein, 1860–1941), изучая влагалищную флору, обнаружил в 1887 г. палочку, способствующую защите полового канала женщины от патогенных микробов. Этот микроорганизм оказался сбраживающим молоко до простокваши, то есть родственником мечниковской лактобактерии, Lactobacillus bulgaricus (открытой болгарским исследователем Стаменом Григоровым в 1905 г.), а главное — Додерлейн был первым, кто описал важность продуцирующих молочную кислоту и перекись водорода вагинальных бактерий, отвечающих за подавление других факультативных анаэробов и патогенов. Томас Стэнли (Thomas Stanley; 1928, США) предложил для этих форм наименование Lactobacillus acidophilus, но до сих пор врачи всего мира называют их палочками Додерлейна.

Сегодня описано около 200 видов молочнокислых палочек, однако особенно значимыми названы только 4; при этом доминирующими видами у здоровых женщин являются L. crispatus и L. jensenii, а при дисбиозах — L. iners и L. gasseri. У 65 % страдающих бактериальным вагинозом (БВ) присутствуют лактобациллы одного вида — L. iners.

Вот что писал исследователь Werner Mendling (Германия): «Стало ясно, что L. iners, принадлежащие к нормофлоре влагалища, действуют как «отравленное яблоко в корзине», потому что присутствие их тесно связано с переходом от нормальной микрофлоры к аномальной, и что L. iners нарядус L. gasseri предрасполагают к нестабильности микробиома и восприимчивости к БВ» (2016).

Но, пожалуй, самым загадочным микроорганизмом этой группы можно назвать Leptothrix vaginalis. Он идентифицирован с группой Lactobacillus (особенно L. acidophilus) по своим микроаэрофильным характеристикам и биохимическим свойствам и ассоциирован с другими инфекционными возбудителями, включая Candida spp. и Gardnerella vaginalis, а также трихомонадами.

Drell T. et al. (2016) опубликовали результаты распределения 10 наиболее распространенных таксономических единиц микроорганизмов на 6 групп (0–V консорциумы), представленные на рис. 1. Консорциумы II и III выступают факторами стабильности, другие — наоборот, определяют нестабильное состояние микробиоты.

ЗАГАДКА № 2: почему возникает избыточный рост лактобактерий?

Известно, что цитолитический вагиноз (ЦВ) — синдром избыточного роста лактобактерий, приводящий к лизису эпителиальных клеток влагалища. Однако причины данного состояния до настоящего времени остаются загадочными. Среди них называют бесконтрольное использование противогрибковых средств, что может способствовать трансформации нормальных лактобактерий. Такая картина чаще наблюдается у беременных, у женщин, принимающих комбинированные оральные контрацептивы, у пациенток с сахарным диабетом, а также при введении большого количества экзогенных лактоформ (второй этап лечения БВ!). Симптомы наиболее очевидны в поздней секреторной (прогестероновой) фазе менструального цикла и в большей степени проявляются перед менструацией. Эпидемиология ЦВ демонстрирует его связь с вульвовагинитами, особенно рецидивирующими (рис. 2).

ЗАГАДКА № 3: диагноз не очевиден

Большое количество лактобактерий метаболизируют гликоген из клеток эпителия влагалища. Это приводит к цитолизу преимущественно промежуточных, богатых гликогеном клеток с разрушением их цитоплазмы. Однако, по мнению Malia Voytik (США), «приводимые доказательства чрезмерного роста лактобактерий ненадежны и не могут использоваться для подтверждения диагноза ЦВ» (2020). Необходимо пользоваться критериями для дифференциальной диагностики данной патологии с кандидозным вульвовагинитом (КВВ) и БВ. Одним из опорных показателей служит определение рН влагалища: повышенное производство молочной кислоты и пероксида лактобактериями приводит к сдвигу значения в кислую сторону (менее 3,3–4,4). При микроскопии мазка обнаруживают разрушенные поверхностные («голые» ядра) и «рваные» промежуточные («побитые молью») клетки эпителия влагалища, обильное количество лактоформ разной длины и отсутствие лейкоцитов (рис. 3).

ЗАГАДКА № 4: чем лечить?

Kate Whimster (США) утверждает: «В настоящее время не существует традиционного лечения этого состояния» (2015). Эмпирически (как и ранее при КВВ) использовали спринцевания раствором бикарбоната натрия, или пищевой соды (1 ст. ложка соды на 200 мл кипяченой воды), 1–2 раза в сутки на протяжении 6–7 дней.

Однако сегодня есть более эффективное средство: гель для интимной гигиены со слабощелочным pH, равным 8–9, с маслом чайного дерева, обладающий противогрибковым и антибактериальным действием с противовоспалительным (топический) и противозудным эффектами — это Залагель Интим.

Действие геля обусловлено присутствием вещества терпинен-4-ол, а 1,8-цинеол придает средству дезодорирующие свойства (Carson C.F. et al., 2006).

Гигиеническое использование масла чайного дерева в качестве дополнения к антимикотикам и антибиотикам при КВВ и БВ было хорошо изучено ранее и продемонстрировало исчезновение зуда уже с первого дня лечения в 50,5 % случаев (Basparyas M., 1995).

Применяют Залагель Интим следующим образом: небольшое количество геля наносят на область наружных половых органов, вспенивают и тщательно смывают водой в течение 5 дней — 2 раза, затем 1 раз в день. Возможно длительное использование с гигиенической целью.

Существуют и другие показания (рис. 4), позволяющие рекомендовать пациентам Залагель Интим.