С момента, когда Вильгельм Конрад Рентген написал работу «О новом виде лучей», не только медицина — вся жизнь человечества стала иной. Без лучевых методов диагностики онкологи как без рук. Но оказывается, не только в плане подготовки кадров, а даже на уровне терминологии между специалистами в данной области в нашей стране и за рубежом пролегла настоящая пропасть. Как это вышло и что в связи с этим следует изменить, рассказывает главный внештатный специалист по лучевой диагностике Минздрава России, заведующий кафедрой рентгенологии и радиологии ФБГОУ ДПО РМАНПО МЗ РФ, доктор медицинских наук, профессор Игорь Евгеньевич ТЮРИН.

Вопросы терминологии

Объяснить сложившуюся в нашей стране терминологию в области медицинской визуализации очень сложно. Рентгенология в отечественной интерпретации — это то, что связано с рентгеновским излучением, рентгеновским исследованием. Раньше к ней относилась еще и рентгенотерапия, ведь рентгеновские аппараты использовали для лечения ряда неопухолевых заболеваний: невралгий, артрозов, пяточных шпор и т. п. Радиология в прошлом включала радионуклидную диагностику и лучевую терапию. Последняя обычно выполнялась с помощью кобальтовых пушек — приборов, испускающих гамма-излучение, источником которого выступает радиоактивный изотоп кобальта. Появление в 1980-х годах новых технологий визуализации, таких как ультразвук и магнитный резонанс, разрушило эту устоявшуюся в отечественном здравоохранении схему.

В других странах по-прежнему существует специальность «радиология», объединяющая большинство методов медицинской визуализации: рентгенодиагностику, КТ, МРТ, эхо- и ангиографию, а также интервенционную радиологию. Соответственно врачи-радиологи не только являются мультимодальными специалистами в области визуальной диагностики, но и занимаются ангиографией, а также всеми интервенционными вмешательствами, которые проводятся в диагностических кабинетах под контролем различных излучений. Клиническое значение и уровень ответственности радиологов за рубежом огромны! Это одна из самых сложных, наукоемких, технологичных и, что немаловажно, высокооплачиваемых специальностей в клинической медицине.

У нас же рентгенология — это редуцированная зарубежная радиология (без ангиографии, ультразвука и интервенции). В России рентгенологи по-прежнему занимаются рентгенодиагностикой, к которой в 1990-е годы добавились КТ и МРТ. И все. В конце 1980-х из рентгенологии исключили ультразвуковую диагностику, сделав ее отдельной специальностью (чего нет нигде в мире). Спустя 10 лет ангиография перешла из рентгенологии в хирургию под видом рентгенохирургии (чего также нигде в мире не наблюдается), а в 2000-х годах данный процесс завершился созданием рентгеноэндоваскулярной диагностики и терапии. Это оставило все внесосудистые малоинвазивные вмешательства (ту самую рентгенохирургию) кадрамиза бортом медицинских специальностей и существенно затормозило их развитие.

В 2012 г. радиология (аналог ядерной медицины в остальных странах), которая раньше включала радионуклидную диагностику и лучевую терапию, была разделена на 2 специальности: радиотерапию (за рубежом она носит название радиационной онкологии) и собственно радиологию (в западном варианте — ядерная / радионуклидная медицина). Сейчас в нашей стране радиологи — это специалисты по радионуклидной диагностике, а радиотерапевты — те, кто занимается лучевой терапией и лечит прежде всего онкологических больных.

В начале 1990-х предпринималась попытка объединить все направления медицинской визуализации в одну специальность — лучевую диагностику, а лечение больных с помощью ионизирующих излучений выделить в отдельную область — лучевую терапию. Эта попытка оказалась не очень удачной. Возникла научная специальность «лучевая диагностика и лучевая терапия», по которой сегодня можно защитить диссертацию, но не была создана новая медицинская специальность, которой по идее следовало бы называться «врач лучевой диагностики». Поэтому в России по-прежнему работают врачи-рентгенологи, врачи ультразвуковой диагностики и врачи-радиологи, а отделения лучевой диагностики стали скорее формальной данью прошлым приказам. В результате в области медицинской визуализации у нас нет ни одной медицинской специальности, которая хоть каким-то образом соответствовала бы общепринятым международным стандартам. Никто за пределами стран СНГ не может понять, кто такой врач-радиолог, занимающийся ядерной медициной, зачем нужен врач ультразвуковой диагностики вне диагностической радиологии и почему врач-рентгенолог не может самостоятельно выполнить пункцию очага в легком под контролем КТ или дренировать желчные протоки под контролем ультразвука.

Под одну гребенку?

Ни для кого не новость, что специалистов в области медицинской визуализации не хватает. Самая тяжелая ситуация сейчас сложилась в радионуклидной диагностике, чуть поменьше дефицит кадров в рентгенологии и в еще меньшей степени — в радиотерапии, поскольку это часть онкологии и лечебная специальность. Можно ли дефицит восполнить? Очевидно, что для этого необходимо готовить больше профильных специалистов и сохранять имеющихся.

Сегодня основная форма подготовки рентгенологов, как и врачей других специальностей, — клиническая ординатура. Она также значительно отличается от общепринятой подготовки специалистов за рубежом, ведь срок такого обучения у нас значительно меньше — 2 года вместо 5 лет! Ни в одной другой стране у вас не выйдет стать врачом-радиологом (нашим рентгенологом), проучившись всего 2 года, а если даже вдруг где-то и получится, ваш диплом не будет признан в остальных странах. Поэтому наше отечественное образование в виде ординатуры по рентгенологии нигде не признается.

Но даже в этих условиях сокращенного образования увеличить число специалистов с помощью ординатуры не удается — не хватает бюджетных мест, а платное обучение может позволить себе далеко не каждый. Кроме того, не все готовы потратить 2 года жизни на стипендию ради перспективы стать рентгенологом или радиологом. Возможный способ решения этой проблемы — клинический ординатор, который со 2 года обучения должен получать зарплату врача и выполнять его функции, но он, естественно, не будет иметь права подписи и сможет работать только под руководством своего наставника. Тогда появится возможность постепенно увеличить продолжительность обучения в ординатуре, приведя ее к мировым стандартам.

Глаза боятся — руки делают

Важная причина недостаточного обеспечения рентгенологами — отсутствие лечебной составляющей в специальности. В чем принципиальное отличие рентгенолога в нашей стране и радиолога за рубежом? Специалисты, которые учатся 4–5 лет, не только получают доступ к любой технологии визуализации, но и имеют возможность (и обязаны!) выполнять самостоятельно все интервенционные процедуры. Если эта процедура проводится в диагностическом кабинете (например, пункция, стентирование, дренирование и т. п.), она выполняется радиологом (рентгенологом). Сюда же относятся и все общие ангиографические процедуры, за исключением специальных кардиологических исследований сердца и аорты. Понятно, что коронографию, установку стентов в коронарные сосуды, эндоваскулярное лечение клапанных пороков сердца во всех странах проводят кардиохирурги. И получается, что сегодня в обязанности отечественного рентгенолога входят лишь общая рентгенодиагностика, КТ и МРТ! А если пациенту требуется сделать пункцию очага в легком под контролем КТ, для выполнения этой манипуляции нужно приглашать хирурга. Если необходима пункция очага в щитовидной железе, для этого тоже потребуется хирург, а врач ультразвуковой диагностики будет гордо держать для него датчик. Это выглядит смешно, но это одна из главных причин пренебрежительного отношения к врачам диагностических специальностей, в том числе рентгенологам, как к этакой вспомогательной «параклинике». Столь редуцированный характер специальности крайне негативно сказывается на притоке молодежи, потому что молодые рентгенологи сегодня хотят не только смотреть на изображение, но и лечить пациентов, определять врачебную тактику, отвечать за результат терапии, занимаясь всем тем, что является естественной работой любого врача-радиолога за рубежом.

Злую шутку с рентгенологами сыграли 1990–2000-е годы, когда отсутствие нового оборудования способствовало уходу из профессии огромного числа профессионалов; она стала непрестижной и непривлекательной для молодежи. Ведь последняя модернизация в стране произошла в 1980-х, когда практически во всех медицинских учреждениях установили новые отечественные рентгеновские аппараты. После этого процесс замены техники по понятным причинам остановился. А возобновился он лишь в 2006 г. с началом реализации национального проекта «Здоровье». Именно тогда повсеместно стали устанавливать маммографы, появились первые цифровые флюорографы, современные рентгеновские и ультразвуковые аппараты. При этом приток новых кадров в профессию стал увеличиваться лишь с 2012 г. благодаря развитию современной цифровой техники, телемедицины, искусственного интеллекта. Трехмерные изображения, совмещение технологий, оценка функции, передача изображений на расстояние — все это интересно и перспективно. Можно выполнить ультразвуковое исследование с помощью планшета, а снимок посмотреть на смартфоне. А в отделение ПЭТ / КТ входишь, как в космический корабль. Конечно, эти тенденции нужно сохранить и развивать.

Главное — доступность

Еще одна проблема, о которой говорят многие специалисты, — техническое обеспечение кафедр лучевой диагностики, а также повышение престижа преподавателя как учителя и наставника будущего врача. Как можно проводить обучение будущих специалистов, если на кафедре нет никакого медицинского оборудования, а доходы преподавателя в разы меньше доходов врача, которого он обучает? Взаимоотношения кафедр с клиническими базами, на которых сосредоточено высокотехнологичное оборудование, сегодня представляются очень сложными и противоречивыми и уж точно не способствуют развитию педагогического процесса. В этом смысле университетская клиника является оптимальной базой для профессиональной подготовки врача-специалиста.

Вызывает озабоченность и перераспределение исследований, происходящее в последнее время, что также может увеличить дефицит кадров. В силу изменения структуры организации здравоохранения, централизации медицинской науки основное количество высокотехнологичных диагностических исследований начинает концентрироваться в крупных больницах и диагностических центрах. Если на местах возникает потребность в каком-то сложном исследовании или интервенционной процедуре, пациента отправляют в областной центр, а там, несмотря на огромную нагрузку на врачей, от него не отказываются, ведь за каждым таким случаем стоят средства ОМС. Это приводит к оттоку рентгенологов из районных и небольших городских больниц. Врачам старшего поколения работать становится неинтересно, а молодежь туда просто не стремится.

Кадровый дефицит на местах пытаются компенсировать телемедицинскими технологиями, считая, что лаборанты и без участия рентгенолога способны самостоятельно провести исследование, а описание может сделать врач областного учреждения. Такой подход вызывает большие сомнения и очевидно приведет к еще большему сокращению числа специалистов.

Новый вид деятельности

Чрезвычайно болезненной проблемой является профессиональная переподготовка. С середины 1990 годов профессиональное сообщество пытается доказать чиновникам, что невозможно рентгенолога выучить за 4–5 месяцев. К сожалению, убедить в этом людей, ответственных за принятие решений, пока не удается.

Главная ошибка заключается в том, что профессиональная переподготовка в рентгенологии применима только к тем, кто в ординатуре изучал фундаментальные и клинические основы медицинской визуализации: радиологам, специалистам по ультразвуковой и рентгеноэндоваскулярной диагностике. Для врачей терапевтического или хирургического профиля это не расширение профессиональных компетенций и не приобретение новой специальности как продолжение предыдущей, а совершенно новый вид деятельности. Логично предположить, что терапевт способен за 4–5 месяцев усвоить азы кардиологии или нефрологии. Но невозможно представить, что врач лечебной специальности, просидев за партой несколько месяцев, смог бы переквалифицироваться в рентгенолога. Впрочем, это касается и обратного движения — из рентгенолога, например, в терапевта.

Эту проблему Российское общество рентгенологов и радиологов предлагает решать путем увеличения продолжительности профессиональной переподготовки. По всей видимости, мы придем к определенному компромиссу, и такая подготовка будет приравнена к упраздненной ныне интернатуре. То есть по времени она должна занимать не менее года.

ВЫЗОВЫ ВРЕМЕНИ

А что же сейчас происходит в области радиотерапии? Об этом мы попросили рассказать главного внештатного радиолога Минздрава России, руководителя отдела лучевой терапии МНИОИ им. П. А. Герцена — филиала ФГБУ НМИЦР МЗ РФ, профессора Евгения Витальевича ХМЕЛЕВСКОГО.

По его словам, главная кадровая проблема отрасли состоит в недостатке не врачей, а среднего медицинского персонала. То есть тех специалистов, которых у нас называют медицинскими сестрами-операторами, а за рубежом — радиационными технологами. Их дефицит составляет примерно 40–50 %. Не столь велика, но весьма значима нехватка медицинских физиков — 25–30%. «Подготовка данных специалистов по мере реформирования отрасли — вещь абсолютно необходимая, и мы этим сейчас занимаемся», — говорит профессор Хмелевский.

Какие же появились новые требования к среднему медицинскому персоналу? В эпоху информационных технологий эта специальность стала очень наукоемкой. Тот, кто начинал осваивать ускорительную технику еще в конце 1970–1980 годов, получил совсем другую подготовку, ведь оборудование того времени не сравнить с современным. Сегодня управление аппаратами подобного рода — процесс достаточно сложный, требующий особых технических навыков и знаний в области информатики, поэтому следует расширить диапазон подготовки специалистов, обучающихся в медицинских колледжах, именно в этих важных смежных специальностях — технических и информационных. Речь, в частности, идет о подготовке медицинских физиков: образовательные программы для них, конечно же, не пишутся с чистого листа. Существует методика, разработанная Международным агентством по атомной энергии; она лежит в основе подготовки специалистов на базе крупных институтов, таких как МНИОИ, НМИЦР и т.п. Но необходимо сделать подобную систему общей для всей страны.

Есть и еще одна составляющая успешной работы — необходимость обеспечения лечебных учреждений новой техникой. К слову, переоснащение отрасли, которое является одной из важнейших задач ближайших лет, неизбежно потребует и увеличения числа радиотерапевтов. Есть свои особенности и в подготовке специалистов по радиационной онкологии, определяющиеся необходимостью осваивать сложную радиологическую технику. Если у диагностов это компьютерные, магнитно-резонансные и протонно-эмиссионные томографы, у лучевых терапевтов это ускорители (причем сейчас уже не только электронов, но и протонов, ионов), предназначенные исключительно для медицинских целей. Работа на таком сложном оборудовании требует знания медицинской физики, даже несмотря на то, что медицинские физики обязательно присутствуют при этом процессе.

Что интересно, несмотря на теоретическую возможность радиационного облучения, это не мешает медикам выбирать данную профессию. Конечно, работа в условиях ионизирующего излучения требует соблюдения жестких правил, но это никогда не было проблемой, ведь служба радиационной безопасности работает у нас достаточно хорошо. Условия проведения всех манипуляций давно известны и привычно соблюдаются. А вот проблема защиты пациентов во время лучевой терапии определяется специфическими характеристиками новой техники. Например, у медицинских ионных и протонных ускорителей есть свои особенности, знание которых позволяет проводить лечение не только максимально эффективно, но и безопасно.

Общеизвестно, что работа всех подобных специалистов считается вредной, поэтому государство предоставляет им ряд преференций. Это льготная пенсия, надбавка к зарплате за вредные условия труда, сокращенный рабочий день и т.п. Однако регулярно появляются слухи о том, что радиологов могут лишить этих льгот, это также может привести к оттоку кадров. Пересмотр норм в сторону сокращения льгот абсолютно бесперспективен. Хотя с появлением нового класса оборудования требования безопасности становятся более жесткими, благодаря чему условия работы становятся более безопасными, это не означает, что мы работаем в абсолютно безвредных условиях. Никто не застрахован от различных непредвиденных ситуаций, когда ионизирующее излучение может оказаться вредным фактором не по причине его постепенного воздействия на организм, а из-за определенных обстоятельств, связанных с работой техники. Аварийные ситуации не всегда проявляются катастрофами, как на Чернобыльской АЭС. Возможны любые случайности, способные повысить радиационный фон на рабочем месте. Поэтому попытки лишить радиологов льгот иначе, чем чиновничьим волюнтаризмом, не назовешь. Эти антигосударственные решения могут не только обернуться бедой для медиков, но и стать причиной их ухода из профессии.

Между тем перспективы развития лучевой терапии огромны. Это быстро, успешно и активно развивающаяся область онкологии. При некоторых локализациях опухоли использование ионизирующего излучения является основным методом лечения. Блестящие результаты достигаются и в ядерной медицине, когда изотопы используются в качестве самостоятельного действующего агента или в составе различных препаратов, так называемых таргетных носителей. С применением изотопов связано и появление такой новой эффективной методики, как тераностика, которая объединяет лучевую диагностику и терапию. Стремительно развивается дистанционная лучевая терапия. Использование протонных, ионных ускорителей расширяет спектр возможностей, предполагающих не только оказание паллиативной помощи, но и полноценное радикальное лечение. Поэтому главной задачей настоящего дня является сохранение и увеличение кадрового потенциала отрасли.