Менингококковая инфекция: современные вызовы и решения

Менингококковая инфекция — потенциально смертельное инфекционное заболевание, начинающееся с  неспецифических клинических симптомов, которое отличается острым началом и непредсказуемостью течения.

КОВАРНАЯ И НЕПРЕДСКАЗУЕМАЯ 

По данным Всемирной организации здравоохранения, ежегодно регистрируется не менее 500 тыс. случаев генерализованных форм менингококковой инфекции (ГФМИ), около 50 тыс. из которых заканчиваются смертью пациента. Менингококковая инфекция (МИ) часто имеет фульминантное течение с крайне быстрым нарастанием симптомов вплоть до инфекционно-токсического шока, что ограничивает возможности оказания специализированной помощи. Летальный исход нередко наступает в течение 24 часов от появления первых неспецифических симптомов заболевания, что свидетельствует об актуальности борьбы с этой инфекцией. 

Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека сообщает, что заболеваемость ГФМИ в России имеет многолетнюю тенденцию к снижению, однако в 2017–2019 годах отмечен ее рост на 33 % и выявлены признаки начала периодического подъема. Введенные в 2020 году ограничительные мероприятия, направленные на борьбу с новой коронавирусной инфекцией, способствовали снижению показателя заболеваемости МИ до 0,26 на 100 тыс. человек. В 2021 году тенденция продолжилась — показатель уменьшился до 0,22 на 100 тыс. человек, но уже в 2022 году он возрос вдвое относительно прошлого года — до  0,44 на 100 тыс. 

Наиболее высокая заболеваемость в 2022 году регистрировалась в Москве (2,56 на 100 тыс.), Пензенской области (0,78), Республике Марий Эл (0,74), Владимирской (0,68) и Московской (0,66) областях. По данным Референс-центра по мониторингу за бактериальными менингитами, дети болели ГФМИ в 5 раз чаще, чем взрослые. Группой наибольшего риска традиционно являются малыши до 5 лет. Самые высокие показатели заболеваемости ГФМИ среди тех, кто старше 14 лет, отмечены в возрастных группах 15–19 лет и 20–24 года. 

Летальность при МИ также остается высокой. В одном только 2022 году ее показатель составил 13 %. Значительный вклад в статистику летальности внесли дети до 5 лет (18 %), в особенности первого и второго года жизни. В серогрупповой характеристике инвазивных штаммов менингококка выявлено преобладание Neisseria meningitidis серогруппы А (33 %). Далее по частоте выделения следовали штаммы серогрупп B (15 %), C (14 %) и W (8 %). Менингококк серогруппы Y выделен в трех, X—в двух случаях ГФМИ. В 28 % случаев серогрупповая характеристика менингококка не была определена. 

В 2021 году в Москве зарегистрирован рост заболеваемости МИ на 14 % по сравнению с 2020-м (2021 год—1,14 на 100 тыс. человек). За 2022 год зарегистрировано 324 случая МИ (2,6—на 100 тыс. взрослых и 3,2— на 100 тыс. детей до 17 лет). Это в 2,3 раза превышает показатель заболеваемости МИ в 2021 году и указывает на продолжение ее роста в столице. Показатель заболеваемости МИ по совокупному населению в 2022 году в Москве (2,6 на 100 тыс. человек) оказался в 6,5 раза выше аналогичных цифр по России (0,4 на 100 тыс.). 

Заболеваемость МИ в 2022 году в Москве среди взрослых возросла на 61 %, а среди детей до 17 лет, по сравнению с 2022 годом,— на 36 %. Особенность МИ в регионе — преобладание заболеваемости среди детей младших возрастных групп по сравнению со старшими и взрослым населением, показатели заболеваемости детей и взрослых в 2022 году составили 3,2 и 2,4 на 100 тыс. человек соответственно. На долю детей от 0 до 6 лет пришлось 61,2 % общего числа заболевших младше 17 лет. В 2021 году этот показатель равнялся 65,1 %. При этом доля заболевших взрослых в 2022 году составила 79,9 %, а в 2021-м — 70,1 %. Показатель бактериологического лабораторного подтверждения диагноза «менингококковая инфекция» в 2022 году был равен 93,8 %, серотипированы 76,2 % случаев (в 2021 году— 71,5 %). 

В этиологической структуре МИ в последние 4 года наблюдается устойчивое доминирование менингококка серогруппы А (в 2019 году — 61 %, в 2020-м — 45,6 %, в 2021-м — 46,5 %, в 2022-м — 60,9 %). С 2016 по 2018 год включительно в этиологической структуре МИ доминировала серогруппа W, но с 2019 по 2022 год отмечается тенденция к снижению ее доли. 

Осложнилась эпидемическая ситуация по МИ и в Московской области. Заболеваемость ГФМИ среди всего населения региона значительно выросла по сравнению с предыдущими двумя годами, превысив среднероссийские показатели. В 2022 году зарегистрирован 51 случай генерализованной формы МИ (0,66 на 100 тыс. человек), что в 3,6 раза выше показателя заболеваемости в 2021 году— 0,18 (14 случаев). У детей до 14 лет зарегистрировано 19 случаев (37,3 %), показатель — 1,39 на 100 тыс. детей, что в 2,6 раза выше, чем в 2021 году. В 2022 году зарегистрировано 9 летальных исходов ГФМИ (6 взрослых и 3 ребенка). В динамике летальных исходов в 2012–2022 годах общее количество умерших составило 75 человек, из них 37 (49,3 %) детей. Зарегистрированы две вспышки (июнь 2022 года — Люберцы; ноябрь-декабрь 2022 года — Истра). В 2022 году в регионе отмечались самые высокие показатели заболеваемости МИ за последнее десятилетие. Таким образом, к современным эпидемиологическим проявлениям МИ относятся:

• многолетняя общая тенденция к снижению заболеваемости; 
• значительное повышение ее показателей в 2022 году после отмены ограничительных мероприятий; • превышение среднероссийской статистики заболеваемости на 10 территориях; 
• регистрация наивысших показателей заболеваемости среди детей до 5 лет; 
• значительный рост показателя заболеваемости среди подростков и молодых взрослых; 
• высокий показатель летальности (13 %); 
• увеличение числа случаев и преобладание заболеваний, обусловленных А-менингококком (до 33 %); 
• возникновение очагов с двумя и более случаями заболеваний ГФМИ в 2022 году (Москва и Московская область). 

СПАСТИ ЖИЗНЬ 

У большинства больных МИ протекает в виде носительства менингококка (4–43 %), менингококцемии (36–43 %), менингита (10–25 %) или смешанной формы (47–55 %). Однако в некоторых случаях встречается генерализованная форма с молниеносным течением и развитием летального исхода за несколько часов от начала заболевания. Его тяжесть и выраженность симптомов зависят как от состояния иммунной системы пациента, так и от вида серогруппы бактерии. Наиболее высокая смертность вызвана серогруппой W (23,5 %), серогруппами С (14,8 %) и Y (14,5 %). Летальность при ГФМИ, вызванных серогруппой В,—7,6 %. 

Исход заболевания зависит от своевременного оказания медицинской помощи, состояния организма и иммунной системы пациента вплоть до полного выздоровления с исчезновением всех симптомов, сохранением утраченных функций организма, приводящих к инвалидизации, или развития летального исхода. В ОРИТ и инфекционных отделениях детских стационаров Москвы пациентам с ГФМИ, осложненной септическим шоком, оказывается специализированная квалифицированная помощь с применением современных технологий высокообъемной веновенозной гемодиафильтрации (ВВГДФ) и детоксикации. Это позволяет спасти жизнь ребенка со II–III степенью шока, что возможно при своевременной диагностике и госпитализации пациентов. 

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ 

Представляем клинический случай тяжелой молниеносной формы генерализованной МИ, вызванной Neisseria meningitidis группы Y/W135, менингококцемии с развитием инфекционно-токсического шока, ДВС-синдрома и летальным исходом у девочки трех с половиной лет, находившейся на лечении в ДГКБ имени З.А. Башляевой (наблюдение Э.Р.Самитовой, М.А.Анцуповой, П.Ю.Лузан). 

Девочка госпитализирована в инфекционное отделение 23.08.2023 с диагнозом «острая вирусная инфекция, токсикоз I–II степени, гипертермия». Росла и развивалась по возрасту. Со слов мамы, привита в соответствии с национальным календарем профилактических прививок. Перенесла ОРВИ, другие заболевания мама отрицает. Из эпидемиологического анамнеза известно, что 22.08.2023 семья вернулась из Киргизии. 

Девочка заболела во второй половине дня 23.08.2023, когда возникли пиретическая лихорадка до 40 °C, плохо купировавшаяся антипиретиками, однократная рвота. Бригадой скорой медицинской помощи введена литическая смесь, девочка в сопровождении матери доставлена в приемное отделение ДГКБ имени З.А. Башляевой. Неделей ранее девочка перенесла ОРВИ с респираторным синдромом в виде малопродуктивного кашля. Лабораторно не обследована, лечилась дома симптоматически с положительным эффектом. 

При поступлении в стационар (первые часы заболевания) 23.08.2023 состояние тяжелое, температура тела — 39 °C, вяловата, кожные покровы бледнорозовые. В ротоглотке отмечается яркая гиперемия миндалин и нёбных дужек. Налетов на миндалинах нет. Лимфоузлы в пальпируемых группах не увеличены. Тоны сердца ясные, ритмичные. Дыхание в легких пуэрильное, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает на 0,5 см из-под края правой реберной дуги, селезенка не пальпируется. Стул оформленный, диурез сохранен. В крови при лабораторном обследовании выявлены изменения: лейкопения (2,8 × 109/л), тромбоцитопения (155 × 109/л), абсолютная лимфопения (1,40 × 109 /л), абсолютная нейтропения (1,3 × 109 /л). 

Клинически заболевание расценено как острая вирусная инфекция, гипертермический синдром. Ребенку назначена противовирусная, симптоматическая и дезинтоксикационная инфузионная терапия глюкозо-солевыми растворами. 

В течение часа пребывания в отделении состояние девочки ухудшилось за счет нарастания симптомов интоксикации, инфекционного токсикоза, появления кожного синдрома в виде крупной геморрагической сыпи на лице, груди и ягодицах. Ребенок для дальнейшего наблюдения и лечения был экстренно переведен в отделение реанимации. 

При осмотре в ОРИТ (6 часов от начала заболевания) — состояние крайне тяжелое за счет выраженного интоксикационного синдрома на фоне вероятного течения менингококковой инфекции. Сознание поверхностное, оглушенное. Температура тела—36 °C, термолабильна. Выраженная геморрагическая сыпь сливного характера, больше в верхней части тела, очаги некроза. Гемодинамика нестабильная. Артериальное давление (АД) — 84/36 мм рт. ст. С момента поступления переведена на искусственную вентиляцию легких. 

В анализах крови — прогрессирование тромбоцитопении (36 × 109/л), коагулограмма — ДВС-синдром (фибриноген — 0,56 г/л, Д-димер — 35 200 нг/мл, протромбиновое время — 23,0 с, тромбиновое—26,8 с, концентрация протромбина — 30 %); отмечалось нарастание показателей системного воспалительного ответа (ферритин — 223 нг/мл, С-реактивный белок — 87,80 мг/л, прокальцитонин — 169,46 нг/мл). Начата стандартная противошоковая терапия, но, несмотря на это, состояние прогрессивно ухудшалось. Ребенок получал высокие дозы вазопрессорной и кардиотонической терапии, проводилась заместительная гормональная терапия, антибактериальная терапия цефтриаксоном в менингеальных дозах, волемическая поддержка, коррекция метаболических нарушений. Несмотря на проводимую терапию, у ребенка в 06:27 24.08.2023 (12–14 часов от начала заболевания) произошла остановка сердечной деятельности, реанимационные мероприятия в течение 30 минут — без эффекта, констатирована биологическая смерть (рис.). 

По данным молекулярно-генетического исследования, из крови выделена Neisseria meningitidis группы Y/W135. 

Описанный случай представляет собой пример молниеносного течения генерализованной формы менингококковой инфекции, вызванной Neisseria meningitidis группы Y/W135, менингококцемии. Несмотря на адекватную терапию, наблюдалось фульминантное ухудшение состояния с развитием летального исхода через 14 часов от начала заболевания. При этом преморбидный фон ребенка, по данным анамнеза, не был отягощен, хронические заболевания отсутствовали. Особенность данного случая заключается в демонстрации стремительной тяжелой декомпенсации состояния на фоне менингококцемии с развитием инфекционно-токсического шока и досуточной летальности, что подчеркивает важность вакцинации как единственного эффективного метода профилактики заражения и предотвращения развития тяжелых форм МИ у детей. 

МИ наносит серьезный урон экономике здравоохранения. Помимо расходов на диагностику и госпитализацию, финансовые средства также необходимы для решения проблем, связанных с последствиями перенесенной МИ. Затраты зависят от тяжести последствий, возраста пациентов, а также ряда других факторов. По данным публикации «Фармакоэкономические аспекты вакцинации детей первого года жизни против менингококковой инфекции в РФ», средняя величина ущерба от заболевания одного ребенка с ГФМИ на период дожития составляет 17,556 млн рублей. 

Менингококковая инфекция, особенно у детей до 5 лет, представляет нередко трагедийную, драматическую проблему. И мы должны сделать все, чтобы предупредить заболевание, а сегодня это возможно! 

СПОСОБ ПРОФИЛАКТИКИ 

Самый эффективный способ контроля МИ — иммунопрофилактика. Учитывая непредсказуемость изменений эпидемиологии менингококковой инфекции, в РФ используют современные конъюгированные менингококковые вакцины с наиболее широким охватом серогрупп возбудителя. Конъюгированные вакцины, в отличие от полисахаридных, иммуногенны у детей первых лет жизни, снижают частоту носительства в популяции и формируют популяционный иммунитет. Большинство стран, где конъюгированные менингококковые вакцины лицензированы, осуществляют вакцинопрофилактику подверженных риску заболевания. 

В соответствии с СП 3.3686–21 в части «Профилактика менингококковой инфекции» дети до 5 лет относятся к группе риска в связи с высокой заболеваемостью и подлежат вакцинации в плановом порядке в межэпидемический период вакцинами с наибольшим набором серогрупп возбудителя, позволяющими обеспечить максимальную эффективность иммунизации и формирование популяционного иммунитета. Необходимость вакцинации детей против менингококковой инфекции также предусмотрена «Стратегией развития иммунопрофилактики инфекционных болезней на период до 2035 года», утвержденной распоряжением правительства РФ № 2390-р 18 сентября 2020 года. 

Вакцинопрофилактика детей против МИ в России пока имеет ограниченный характер и включена в региональные календари и программы вакцинопрофилактики некоторых регионов, например Москвы, Санкт-Петербурга, Ярославской и Свердловской областей, ЯНАО, Пермского края и др. В соответствии с приказом ДЗМ от 18 ноября 2019 года № 975 (приказ № 207 от 04.03.2022) в рамках регионального календаря профилактических прививок столицы проводится вакцинация против МИ детей 3–6 лет перед поступлением в детские дошкольные образовательные организации. Стоит отметить, что на фоне повышения заболеваемости МИ в 2021–2022 годах во всех возрастных группах отмечено снижение заболеваемости среди детей 3–6 лет. 

Регистрируемые в последние годы признаки осложнения эпидемиологической ситуации по менингококковой инфекции в России требуют пересмотра действующего графика рутинной иммунизации и организации вакцинопрофилактики в рамках как региональных календарей профилактических прививок, так и НКПП. 

В частности, в рамках регионального календаря Москвы рекомендуется расширение плановой вакцинации против МИ для детей с 9-месячного возраста в соответствии с инструкцией к применению вакцины и внедрение регионального календаря профилактических прививок в Московской области с вакцинацией детей раннего возраста против менингококковой инфекции. 

Включение вакцинации детей первого года жизни против МИ в национальный календарь профилактических прививок обеспечит формирование коллективного иммунитета к инфекции, снижение заболеваемости и, как следствие, предотвращение смертности и инвалидизации от менингококковой инфекции, сокращение экономического ущерба от нее.