В 2021 г. ученые из Тайваня опубликовали результаты исследования с участием 296 078 женщин. Выводы оказались весьма удручающими: воздействие высоких концентраций оксидных соединений и других загрязнителей воздуха, распространенных в больших агломерациях, существенно повышает риск нарушений менструального цикла (НМЦ). Принимая во внимание тот факт, что городское население нашей страны преобладает над сельским, вредоносное влияние внешней среды на здоровье женской популяции — более чем актуальная проблема. И не только! Что же сегодня можно противопоставить потенциальным угрозам нормальному менструальному циклу? Об этом и многом другом поговорим с д. м. н., профессором Ириной Николаевной Коротких.

— Несмотря на то что женский организм обладает существенным адаптационным ресурсом, в последнее время специалисты все чаще отмечают неуклонный рост нарушений репродуктивной функции, одним из элементов которой является менструальный цикл. При этом немало женщин даже не имеют представления о том, какой цикл считать нормой. Акушеру-гинекологу приходится быть еще и просветителем, чтобы донести до пациентки достоверную информацию?

— Совершенно верно. Самым ярким событием и одним из ключевых моментов женского полового созревания является начало менструации. В свою очередь, регулярность цикла — своеобразный маркер физического и психического благополучия. Именно поэтому не вызывает сомнений тот факт, что НМЦ оказывают значительное негативное влияние на качество жизни и признаны огромным социально-экономическим бременем для пациенток, их семей, служб здравоохранения и общества. Нерегулярные и продолжительные менструальные циклы связаны с повышенным риском преждевременной смерти, а нечастые или отсутствующие менструации могут быть индикатором снижения фертильности.

Практикующему врачу важно помнить стандартные параметры менструации, которые были определены Международной федерацией гинекологии и акушерства (International federation of gynecology and obstetrics, FIGO). Нормальным считают менструальный цикл продолжительностью 24–38 дней, регулярный (вариабельность до 9 дней), с длительностью выделений не более 8 дней и объемом до 80 мл. Отклонение от указанных параметров может свидетельствовать об аномальном маточном кровотечении.

— Подростки и молодые женщины чаще других страдают НМЦ. В числе причин эксперты называют незрелость гипоталамо-гипофизарно-яичниковой оси. Что еще может спровоцировать «сбой системы»?

— Все многообразие клинических форм НМЦ обусловлено особенностями регуляции менструальной функции в целом. Здесь и уже упомянутая гипоталамо-гипофизарно-яичниковая ось, и влияние внешних факторов (например, стресса, резких скачков массы тела), нарушение циркадных ритмов, высокая физическая нагрузка, прием лекарственных средств, нацеленных на синтез и метаболизм нейротрансмиттеров и нейромодуляторов.

Весьма показательны данные систематического обзора и метаанализа 26 исследований, выполненного итальянскими учеными Sabyasachi Maity с соавт. в 2022 г.: совокупная распространенность предменструального синдрома (ПМС) в популяции составила 51%, предменструального дисфорического расстройства — 18 %, дисменореи — 73 %, головной боли — 31 %. При этом наиболее распространенными сопутствующими факторами образа жизни были стресс, чрезмерное потребление кофеина и низкая физическая нагрузка.

Согласно имеющимся данным, олигоменорея (цикл более 35 дней) — частая спутница пациенток, страдающих эндокринными нарушениями (тиреотоксикоз, гипотиреоз, синдром поликистоза яичников, синдром Кушинга, сахарный диабет). Сложные эндокринные пути играют важную роль в женском менструальном календаре. Кроме того, исследователями было обнаружено, что в сравнении с женщинами, у которых цикл регулярный, их ровесницы с НМЦ имеют в два раза более высокий риск сахарного диабета 2 типа.

Словом, в этиопатогенезе НМЦ в равной степени задействованы и эндокринные, и эпигенетические факторы. Столь широкое понимание проблемы позволяет врачу не идти прямым путем: определил жалобы, обследовал, лечи, — а действовать гораздо глубже и системнее, не оставляя без внимания причины болезни.

— С каким клиническими формами НМЦ чаще всего приходят к врачу молодые женщины?

— В практике акушера-гинеколога, пожалуй, чаще всего встречаются пациентки, страдающие такими формами НМЦ, как аменорея (первичная или вторичная), аномальное маточное кровотечение и дисменорея. Эти состояния требуют тщательной поэтапной оценки. Жалобы такого рода женщины предъявляют часто, и врач обязательно должен ухватиться за ниточку и размотать диагностический «клубок». В этом ему призваны помочь клинические рекомендации, подготовленные специалистами РОАГ, а в случае их отсутствия по некоторым нозологиям — публикации в периодической печати, особенно обзоры, имеющие клиническую направленность (например, материалы, опубликованные в данном номере газеты). Самое важное при ведении пациенток с НМЦ — адекватное и максимально раннее лечение, позволяющее свести к минимуму возможность будущих осложнений, касающихся репродуктивной функции женщины.

— Но нередко возникают ситуации, когда НМЦ у подростков оказываются вне зоны видимости врача. Девочка боится признаться родителям в наличии проблем, не знает, как верно оценить свое состояние — норма это или отклонение, испытывает стеснение перед медицинскими работниками. Эти и еще немало причин можно указать, чтобы оправдать позднюю диагностику нарушений менструального цикла. Итог — усугубление проблемы, развитие нарушений репродуктивной функции. Как преодолеть этот тренд?

— Действительно, девочки-подростки с олигоменореей, продолжающейся первые два года после менархе, имеют более высокий риск стойких НМЦ. У них бывают более длительные периоды кровотечения (свыше 6 дней), и это имеет практическое значение, поскольку приводит к железодефицитной анемии, а за ней, в свою очередь, тянется большой шлейф проблем со здоровьем.

В крупном итальянском исследовании с участием около 5 тыс. девочек-подростков, выполненном F. Rigon с соавт., было выявлено, что 9 % из них имели на момент опроса нерегулярный менструальный цикл, у 19 % обнаружены длительные менструации и около 56% сообщили о дисменорее. Эти показатели оказались существенно выше в индийском исследовании Negi P. с соавт.: нерегулярный цикл наблюдался у 29 % участниц, ПМС — у 40 %, дисменорея — у 63 %. Анализ информации позволил ученым сделать вывод, что указанные нарушения напрямую связаны с несбалансированным питанием и низкой физической активностью (68 и 79 % соответственно). При этом отсутствие своевременной терапии значительно ухудшило качество жизни девушек, повлияло на учебу, повседневную деятельность и социальную активность. Акушер-гинеколог вряд ли согласно своему функционалу может активно выявлять таких пациенток среди подростков, но ему вполне под силу вести работу с их матерями, подсказывая, на что следует обратить внимание в период становления менструальной функции.

— В современной научной литературе все больше внимания уделяется ассоциации пищевого поведения и болезней, причем как соматических, так и эндокринопатий. НМЦ это тоже касается?

— Ряд исследований подтверждают, что пища, богатая насыщенными жирными кислотами, влияет на метаболизм прогестерона. При этом несбалансированный рацион ограничивает поступление в организм достаточного количества витаминов и минералов, участвующих в синтезе и метаболизме половых гормонов. В этом контексте важны прежде всего витамины А, Е, D, кальций, магний, фосфор. Скудное питание, пропуски приемов пищи, голодание вообще должны быть «персонами нон грата» в жизни юных девушек и женщин. В то же время иранские ученые провели исследование, результатом которого стал немаловажный вывод: нерегулярные менструации, дисменорея и ПМС в значительной степени были связаны с избыточным питанием, высоким потреблением калорий, белков, углеводов и общим количеством жиров. При этом доля всех видов нарушений менструаций у женщин с избыточной массой тела или ожирением была статистически значимо выше, чем у женщин с нормальным весом. Как видим, во всем нужен баланс.

— Несмотря на широкую распространенность расстройств, связанных с менструальным циклом, как сообщает A.M. Nooh (Египет), только 12 % молодых пациенток обращаются за медицинской помощью. Это чрезвычайно мало. Есть ли выход?

— Своевременная диагностика аномальных менструальных циклов в любом возрасте, особенно юном, может способствовать предупреждению потенциальных проблем со здоровьем в более поздние годы. Именно поэтому важно продвигать программы санитарного просвещения, которые должны включать в себя поощрение правильного питания, регулярные физические упражнения и повышение осведомленности о менструальной гигиене на школьном уровне. Пока на этом пути существует немало преград, но общими усилиями всего медицинского сообщества, я уверена, мы их преодолеем.

— С начала пандемии COVID‑19 накопился большой объем информации о том, что НМЦ ассоциированы с перенесенной болезнью. Кроме того, с определенной периодичностью появлялись сведения, что вакцинация от новой коронавирусной инфекции также способствует изменению менструаций. И хотя эти сведения не нашли научного подтверждения, случаи отказа от прививок все же были. Пандемия сейчас сбавила обороты, но коронавирус не исчез. Что вы думаете об этом?

— К сожалению, вопросы о менструации были исключены из большинства крупномасштабных исследований COVID‑19 (включая испытания вакцины). Именно поэтому в настоящее время точных статистических данных и наблюдений о числе женщин с НМЦ в постковидном или поствакцинальном периоде, продолжительности этих изменений у нас нет. Как нет и данных о том, отражают ли менструальные изменения обычные и ожидаемые колебания цикла (например, пандемические ограничения, инфекция/болезнь, лечение, вакцина). В научной литературе есть работы, показавшие, что нарушение иммунитета, вызванное вирусной инфекцией, имело четкую ассоциацию с обострением предменструальных симптомов, что обусловлено опосредованным влиянием на концентрацию прогестерона. Кроме того, COVID‑19 также связан с дисфункцией эндотелиальных клеток и изменениями в системе свертывания крови, которые служат критическими компонентами функции эндометрия во время менструации, что указывает на потенциальный эндометриальный механизм НМЦ. В связи с этим мне представляется необходимым расширение программы научных исследований возможных последствий пандемии и вакцинации: современный врач в работе должен опираться на данные доказательной медицины.

— Еще один важный аспект, связанный с менструальным циклом, — прорывные или мажущие кровянистые выделения либо аменорея у женщин, использующих гормональную контрацепцию. Для многих такая ситуация неприемлема и вынуждает отказаться от данного вида контрацепции, иногда даже не посоветовавшись с врачом. Как можно этого избежать?

— Контрацепция действительно является неотъемлемой частью жизни современной женщины. Собственно, именно контрацепция перевернула представления о роли женщины в обществе и сделала ее полноправным членом социума. Существует несколько стратегий предупреждения отказа от контрацепции. Прежде всего это индивидуальный выбор метода профилактики нежелательной беременности на основе консультирования по специальной методике — любой метод, который отвечает потребностям и ожиданиям женщины, будет использоваться ею правильно и длительно. Безусловно, гормональные методы — самые эффективные, и если выбор сделан в пользу комбинированных оральных контрацептивов, то следует руководствоваться рекомендациями для удовлетворения дополнительных (кроме собственно контрацепции) потребностей, учитывая неконтрацептивные возможности препаратов. В этом случае улучшение качества жизни женщины будет перевешивать, а побочные эффекты окажутся менее значимыми.

Если все же возникают нежелательные явления в виде изменений цикла с незапланированными кровотечениями или их отсутствием, что является наиболее частой причиной прекращения использования КОК, то следует руководствоваться стратегиями, о которых ваша газета уже писала в прошлом выпуске, — не буду повторяться. Кроме того, ожидается выход на рынок нового КОК на основе натурального эстрогена — эстетрола. Возможно, у него будет ниже риск побочных эффектов, о чем заявляют производители, но это еще предстоит оценить в реальной клинической практике.

— Ирина Николаевна, редакция благодарит вас за столь содержательное интервью, ведь мы затронули практически все основные аспекты данной проблемы.

— Надеюсь, что основной вектор современных научных исследований и практических подходов к диагностике и лечению НМЦ мы обозначили, а это послужит импульсом к повышению качества медицинской помощи женщинам с данной патологией.

                                                                                                                                                                Беседовала Ольга Касатонова