Мультидисциплинарный и межведомственный подход к ведению родившихся раньше срока

В Москве созданы Центры ранней помощи — уникальный проект по сопровождению семей с детьми до трех лет, родившихся раньше срока, объединяющий передовые подходы, инфраструктуру, стандарты в рамках взаимодействия трех столичных департаментов: здравоохранения, труда и социальной защиты, образования и науки. Центры функционируют на базе ведущих многопрофильных детских стационаров столицы с участием центров развития и дошкольных учреждений.

МАСШТАБ ПРОБЛЕМЫ

В 2018 году был принят федеральный проект (ФП) «Развитие детского здравоохранения, включая создание современной инфраструктуры оказания медицинской помощи детям» как часть национального проекта «Здравоохранение». Целью ФП стало снижение показателей детской и младенческой смертности, а также развитие современных технологий в неонатологии и педиатрии.

За шесть лет реализации проекта «Здравоохранение» младенческая смертность сократилась почти на 20 %. Такие показатели достигнуты благодаря современному оснащению стационаров и перинатальных центров (ПЦ), развитию высокоэффективных неонатальных технологий, а также усовершенствованию маршрутизации больных. Доля преждевременных родов (22–37 недель) в ПЦ России за пять лет доходит до 80 %, что составляет 5,7 % от общего числа новорожденных.

Одним из показателей здоровья детей служит уровень их инвалидности. В последние десятилетия увеличилась выживаемость новорожденных с очень низкой и экстремально низкой массой тела. Особенность патологических процессов у маловесных недоношенных состоит в сочетанной патологии, обусловливающей коморбидное состояние ребенка. Для таких детей характерен высокий риск заболеваемости и инвалидности. Частота инвалидизации у недоношенных в 22 раза выше, чем среди рожденных в срок. Проблема осложняется существенным ростом врожденных аномалий (пороков развития) и хромосомных нарушений, а также ежегодным увеличением числа детей с сочетанной патологией.

СПЕКТР ПАТОЛОГИИ

Какие же заболевания характерны для родившихся раньше срока? Лидирующее место в заболеваемости недоношенных занимает поражение центральной нервной системы (ЦНС). Диагноз «перинатальное поражение нервной системы» в раннем возрасте может угрожать развитием детского церебрального паралича (ДЦП), симптоматической эпилепсии, гидроцефалии, требующей в последующем вмешательства нейрохирурга, патологии зрения и слуха, задержкой умственного развития. Поражение ЦНС занимает одно из лидирующих мест в формировании инвалидности в будущем.

Другая важная проблема недоношенных — это формирование бронхолегочной дисплазии. В настоящее время реанимационные мероприятия нацелены на профилактику данного заболевания: проводятся гипотермия, стратегическая защита легких путем применения препаратов сурфактанта, ранняя респираторная поддержка постоянным положительным давлением в дыхательных путях, кофеинотерапия, применяется витамин А. Бронхолегочная дисплазия в раннем возрасте создает риск развития легочной гипертензии, а также тяжелого течения респираторно-синцитиальной вирусной инфекции (РСВИ).

Значительное влияние на здоровье ребенка, родившегося раньше срока, со стороны сердечно-сосудистой системы (ССС) оказывает гемодинамически значимый функционирующий артериальный проток, что может привести к отеку легких, длительным пневмониям, обкрадыванию мезентериального кровотока и гипоперфузии желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), увеличить риск развития бронхолегочной дисплазии. Высокоэффективные методы неонатальных технологий способствуют своевременному выявлению данной патологии, раннему медикаментозному или хирургическому закрытию артериального протока.

Незрелость ЖКТ создает риск развития некротизирующего энтероколита у недоношенных, а в раннем возрасте может приводить к длительным запорам, что требует индивидуального подбора программы питания (включая парентеральное) с самых первых дней жизни до перехода ребенка на общий стол. Длительное парентеральное питание способствует увеличению риска желчнокаменной болезни в раннем возрасте.

У недоношенных выше риск острого почечного повреждения с перспективой попасть на протяжении дальнейшей жизни в группу высокого риска развития хронической болезни почек (ХБП). Поражение ЦНС, длительное применение антибактериальной терапии, врожденная патология увеличивают риск нарушений слуха. Своевременное выявление тугоухости способствует уменьшению ее влияния на психоречевое развитие ребенка.

Ретинопатия недоношенных — грозное заболевание, ведущее к слепоте. Раннее выявление, динамическое наблюдение, своевременное лечение снижают риск инвалидизации по зрению.

Для поспешивших родиться характерен и ряд гематологических заболеваний (анемии и тромбозы). Глубоко недоношенные появляются на свет с гипоплазией тимуса и имеют транзиторные иммунодефицитные состояния, требующие контроля со стороны иммунолога-аллерголога.

В раннем возрасте у недоношенных начинают проявляться хирургические проблемы: пупочные и пахово-мошоночные грыжи, инфантильные гемангиомы. Широко распространены и ортопедические заболевания: особенности формирования костной ткани приводят к деформации черепа и нижних конечностей.

Отдельного внимания педиатра заслуживает иммунопрофилактика с учетом высокой подверженности недоношенных инфекционной патологии. В соответствии с распоряжением Департамента здравоохранения Москвы с 2024 года таким деткам проводится внесезонная и круглогодичная профилактика РСВИ. По показаниям они могут получать до четырех курсов иммунизации.РАННЕЕ РАЗВИТИЕ

Остановимся на особенностях развития недоношенных в раннем возрасте. У тех из них, кто обошелся без выраженных осложнений, в 50 % отмечаются следующие проблемы в развитии: трудности обучения школьным навыкам, когнитивные нарушения, синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ), нарушения развития языка и речи, а также эмоциональной регуляции. Проблемы в развитии связывают в том числе с ранней госпитальной депривацией ребенка. При рождении малыша раньше времени трудности возникают и в семье. У матерей часто отмечаются депрессии, острое стрессовое расстройство, посттравматическое стрессовое расстройство.

Современный подход к ведению недоношенного не должен быть только медицинским, то есть ориентированным исключительно на ребенка или на маму. Необходимо наладить комплексное взаимодействие матери и младенца для формирования надежной привязанности, что служит важным защитным фактором. Наиболее эффективны стратегии, поддерживающие всестороннее родительское взаимодействие с ребенком, которое способствует его развитию. По сравнению с родившимися в срок недоношенные демонстрируют худшие успехи в психическом развитии, запаздывая в формировании крупной и мелкой моторики, речи и социально-эмоциональной сферы.

Раннее вмешательство — программа наблюдения, ориентированная на профилактику, которая начинается вскоре после рождения, когда мозг наиболее пластичен. Это время, когда можно оказать максимальное влияние на развитие младенца. Такой подход увеличивает компетентность родителей в уходе за недоношенным, что впоследствии способствует его более активному развитию. Успешные программы подобного рода ориентированы как на семью в целом, так и на родителей. При семейно-ориентированном подходе родители и медики выступают в качестве партнеров и работают вместе, чтобы обеспечить наилучший уход за младенцем.

ЦЕНТРЫ ПОМОЩИ

С 2025 года в Москве реализуется новый проект оказания помощи рожденным раньше срока. В программе участвуют департаменты здравоохранения, труда и соцзащиты, образования и науки. Цель программы — выявление детей с перинатальной патологией из группы риска развития отклонений в различных органах и системах, а также разработка программ абилитации и социальной адаптации ребенка. Социализация и социальная адаптация детей с перинатальной патологией определяют их функционирование в обществе. Данный показатель считается одним из наиболее важных при определении степени ограничения жизнедеятельности ребенка и установления ему инвалидности. Своевременное выявление патологии, получение адекватной специализированной медицинской помощи, раннее начало комплексной терапии с соблюдением мультидисциплинарного подхода к детям группы риска и созданием для них адекватной среды повышают качество жизни ребенка, помогают последующей успешной социализации и его самореализации в обществе.

В основу программы лег принцип кабинетного осмотра, при котором детям оказывают помощь на месте, в одном помещении. Сначала ребенка осматривают педиатр и невролог, затем офтальмолог и хирург. Центры ранней помощи созданы на базе многопрофильных больниц, поэтому при необходимости ребенок может быть осмотрен любым узким специалистом. Здесь же проходит лабораторная и инструментальная диагностика. После комплексного осмотра формируется индивидуальная программа наблюдения ребенка, составляется план вакцинопрофилактики, выдаются направления на осмотр на следующий месяц наблюдения, включая его минимальные стандарты. Предусмотрены также телемедицинские консультации с педиатром, если у родителей возникают вопросы между очными приемами.

Педиатр и невролог оценивают психомоторное развитие детей по шкале британского педиатра Рут Гриффитс (Griffiths Mental Development Scale, GMDS, 1954), имеющей несколько подшкал для определения уровня развития моторики, личностно-социального профиля, слуха и речи, координации глаз и рук, навыков и практического мышления. Многие из пунктов шкалы Гриффитс основаны на естественных действиях, таких как ходьба, разговор и игра. По результатам оценки выводится общий балл, который показывает, есть ли у ребенка отклонения в развитии. При их выявлении педиатр или невролог маршрутизирует ребенка в Центр раннего развития, где проводится комплексная оценка в соответствии с Международной классификацией функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья (МКФ), по результатам которой формируется программа занятий для пациента. В нее входят занятия с дефектологом, логопедом, психологом, инструктором по адаптивной физкультуре.

Через три месяца после проведения комплекса занятий собирают межведомственный консилиум совместно с врачами и специалистами социальной помощи, чтобы обсудить программы индивидуального развития ребенка. При отсутствии патологии со стороны органов и систем, нормализации шкалы Гриффитс к 12 месяцам наблюдения ребенок может быть откреплен от центра и направлен в поликлинику по месту жительства. Период в 12 месяцев выбран неслучайно, так как в течение этого срока младенцы начинают активно использовать социальные формы взаимодействия с внешним миром — исследовательские возможности рук для изучения сенсорных свойств объектов и выполнения социальных действий с предметом, умеют общаться с помощью мимики, жестов, отдельных звуков, слогов и слов.

По достижении 18 месяцев ребенком с умеренными или тяжелыми нарушениями физического, интеллектуального и социального развития по МКФ родителей консультируют относительно образовательных организаций Москвы, расположенных вблизи места жительства семьи, в которых созданы специальные условия для обучения малыша в группах комбинированной и компенсирующей направленности.