В Указе Президента РФ В.В. Путина от 7 мая 2018 г. №204 «О национальных целях и стратегических задачах на период до 2024 г.» обозначена главная цель — достижение ожидаемой продолжительности жизни 78 лет к 2024 году. Важнейшая задача в этом направлении — обеспечение шаговой доступности первичной медико-санитарной помощи (ПМСП). Без ее решения невозможно добиться успеха ни по одному из федеральных проектов, включенных как в национальный проект «Здравоохранение», так и в проект «Демография».

ФАКТОРЫ, КОТОРЫЕ ВЛИЯЮТ НА ЗДОРОВЬЕ НАСЕЛЕНИЯ

Ожидаемая продолжительность жизни (ОПЖ) — это гипотетическое число лет, которое бы прожил рожденный сегодня младенец, если бы на протяжении всей его жизни действовали такие же коэффициенты смертности по возрастам, сложившиеся на сегодня. ОПЖ — это главная характеристика здоровья населения в стране. В РФ она сегодня растет и приближается к 73 годам. Однако по сравнению с «новыми» странами ЕС, которые близки к РФ по уровню экономического развития (Чехия, Венгрия, Польша, Словакия и др.), она на 5 лет ниже, и это серьезный вызов, который мы должны преодолеть.

ВШОУЗ сделала расчеты [1], которые показали, что в РФ в период 2011–2016 гг. наибольшее влияние на динамику ОПЖ оказали социально-экономические факторы — 40 % (доходы населения, уровень ВВП на душу населения), 30 % зависит от образа жизни населения и оставшиеся 30 % — от финансирования и деятельности здравоохранения. При оценке уровня воздействия системы здравоохранения на здоровье граждан следует иметь в виду, что в странах, где она хорошо финансируется, влияние будет меньшим по сравнению со странами, где есть резервы роста в этом направлении, например, как в РФ. Для справки: сегодня в РФ государственное финансирование здравоохранения в 1,9 раза ниже, чем в названных «новых» странах ЕС, соответственно 780 и 1520 долларов по ППС на душу населения в год.

ПМСП И ЗДОРОВЬЕ НАСЕЛЕНИЯ

Очень важно, что задача по обеспечению шаговой доступности медицинской помощи является краеугольной в майском указе президента РФ. ПМСП — самый массовый вид медицинской помощи. В первичном звене ежегодно происходит до 1230 млн посещений, или около 490 млн обращений (при условии, что в одном обращении в среднем 2,5 посещения), из них около половины от всех посещений — к врачам участковой службы. Все самые главные решения касательно здоровья населения должны приниматься именно на уровне первичного звена. Главные из них: формирование здорового образа жизни и санитарно-гигиеническое просвещение населения, профилактика, диагностика и лечение распространенных заболеваний, медицинская реабилитация, наблюдение за течением беременности и детьми первого года жизни.

В названном указе президента поставлены следующие цели, имеющие непосредственное отношение к обеспечению шаговой доступности ПМСП.

Ликвидация кадрового дефицита в медицинских организациях, оказывающих ПМСП.
Обеспечение оптимальной доступности для населения (в том числе для жителей населенных пунктов, расположенных в отдаленных местностях) медицинских организаций, оказывающих ПМСП
Обеспечение охвата всех граждан профилактическими медицинскими осмотрами не реже 1 раза в год.

Для достижения этих целей в указе перечислены задачи, которые необходимо решить, среди них:

• Завершить формирование сети медицинских организаций, оказывающих ПМСП, в том числе построить врачебные амбулатории (ВА), фельдшерско-акушерские пункты (ФАП), фельдшерские пункты (ФП) в населенных пунктах с численностью населения от 100 до 2000 чел., а также обеспечить использование мобильных медицинских комплексов в населенных пунктах численностью менее 100 чел.
• Обеспечить медицинские организации квалифицированными кадрами, в том числе внедрить систему непрерывного образования.
• Создать взаимодействие медицинских организаций на основе единой государственной информационной системы здравоохранения (ЕГИСЗ).
• Внедрить инновационные медицинские технологии.
• Внедрить клинические рекомендации и обеспечить их финансово.
• Разработать и реализовать программы борьбы с онкологическими и сердечно-сосудистыми заболеваниями, развития детского здравоохранения (в составе этих программ также должна быть отражена компонента обеспечения ПМСП).

Для решения поставленных целей и задач необходимо оценить стартовые условия, то есть проблемы, которые необходимо преодолеть, и системно подойти к решению этих проблем.

ПРОБЛЕМЫ, КОТОРЫЕ НЕОБХОДИМО ПРЕОДОЛЕТЬ В ПЕРВИЧНОМ ЗВЕНЕ

Главная проблема первичного звена — это дефицит кадров. С 2012 по 2016 год в результате непродуманных реформ по оптимизации государственной системы здравоохранения произошло сокращение ее мощностей. Так, с 2012 по 2017 год число больных в РФ увеличилось на 3 % (+4,7 млн человек без учета Крыма для сопоставимости), а обеспеченность всеми врачами сократилась на 1,3 %, койками — на 14 %.

В результате существенно возросла нагрузка на медицинский персонал, особенно на тех, кто работает в участковой службе (поликлиниках, врачебных амбулаториях), которые и так работали на 1,5–2 ставки.

Сегодня дефицит врачей участковой службы (врачейтерапевтов участковых, врачей-педиатров участковых и врачей общей практики — ВОП) составляет 41 тыс. человек, или 58 % от их необходимого числа. Дефицит посчитан как разница между установленным нормативом и физическим числом врачей при условии, что врачи не совмещают должности. Общий дефицит участковых медсестер, работающих с врачами участковой службы, составляет 64 тыс. (76 %). Дефицит фельдшеров — 19,5 тыс. чел. (87 %). Как следствие, все эти медицинские работники перегружены работой и не могут эффективно выполнять свои трудовые функции, а также своевременно повышать квалификацию, что отрицательно сказывается на качестве их работы.

Из них врачей-педиатров участковых не хватает 10,8 тыс. Расчеты сделаны следующим образом: по данным ЦНИИОИЗ, в 2016 году численность врачей-педиатров участковых составила 25,8 тыс. чел., а необходимо — 36,6 тыс. врачей {29294221 ÷ 800}, где 29,3 млн — численность детского населения в возрасте от 0 до 17 лет, а 800 — норматив прикрепления населения от 0 до 17 лет на одном педиатрическом участке по Приказу Минздравсоцразвития от 16.04.2012 №366н [2].

Участковых медсестер, работающих с врачами-педиатрами участковыми, дополнительно необходимо 7,3 тыс. Расчеты: по данным ЦНИИОИЗ, в 2016 году их фактическая численность составила 29,3 тыс. чел.; в Приказе Минздравсоцразвития от 16.04.2012 №366н предусмотрено, что на 1 должность врача-педиатра участкового приходится 1,0 должности участковой медсестры. Соответственно, их численность должна составить 36,6 тыс. {36,6 тыс. необходимых врачей-педиатров участковых × 1,0}.

Отметим, что, согласно научным исследованиям, оптимальная численность населения, которую может обслужить 1 участковый врач и ВОП (обслуживающий и детское, и взрослое население), не должна превышать 1000–1500 человек, и это при наличии не менее 2 средних медицинских работников, работающих с ними [3, 4]. В противном случае снижается качество медико-профилактической помощи населению: профилактические мероприятия проводятся не в полном объеме, не выявляются онкологические заболевания, не достигаются целевые значения показателей артериального давления, растет неудовлетворенность пациентов и др.

ПРЕДЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ОБСУЖДЕНИЕ

Высшая школа организации и управления здравоохранением подготовила предложения по доработке федерального проекта «Развитие системы оказания первичной медико-санитарной помощи». Главные из них представлены ниже.

• • Поэтапно привести численность медицинских работников медицинских организаций, оказывающих ПМСП, в соответствие с установленными или обновленными нормативами. Для врача-педиатра участкового сохраняется действующий норматив — 800 человек прикрепленного детского населения (до 17 лет включительно). При этом все ставки должны быть заняты без совместительства. На 1 должность врача участкового должно приходиться 2 (или 1,5) должности участковой медицинской сестры.
• • Предусмотреть существенное повышение оплаты труда врачей субъектов ПМСП и расширение социальных льгот, а также меры по укреплению доверия к ним со стороны пациентов. Заложить следующие темпы роста среднемесячной номинальной начисленной заработной платы (без начислений): базовый рост — 10 % в год в текущих ценах до 2024 года. Дополнительное повышение оплаты труда в 1,5 раза участковым врачам, которые прошли переподготовку по специальности «врач общей практики» и сдали экзамен независимой комиссии, подтверждающий уровень их компетенции. Это позволит сохранить действующий и стимулировать новый приток дополнительных кадров в амбулаторно-поликлинические медицинские организации.
• Среди дополнительных мотивационных механизмов для медицинских работников участковой службы предлагаем выделить субсидии на снижение ставки ипотечного кредитования по приобретению жилья для тех, кто нуждается в нем.
• Ввести повышающий коэффициент 1,3 за работу в сельской местности всем медицинским работникам (1,3 к средней оплате труда, установленной в субъекте РФ). Отметим, что число участников программы «Земский доктор» с 2012 по 2017 год заметно снизилось — на 35 % (с 7,7 до 5,0 тыс. чел. в год). В части социальных льгот медицинским работникам, работающим в сельской местности, предлагаем предоставить льготу: через 5–7 лет работы в сельской местности предоставляется право на льготное кредитование при приобретении жилья в городских условиях.
• Снизить различия в оплате медицинских работников субъектов ПМСП в различных регионах РФ. Это позволит уменьшить отток кадров в регионы с более высокими показателями оплаты труда.

В части повышения квалификации медицинских кадров

• • Разработать специальные методические рекомендации и алгоритмы по всем направлениям трудовых функций участковых врачей (они должны быть основаны на клинических рекомендациях) и обеспечить ими каждого врача-педиатра участкового, а также интегрировать эти алгоритмы в МИС и представить в виде мобильного приложения. Отметим, что сегодня клинические рекомендации охватывают все этапы оказания медицинской помощи, но в ряде случаев затруднительны для использования в оперативной работе врачей первичного звена.
• Актуализировать и утвердить приказом Минздрава единые федеральные требования к оценке качества и объема работы субъектов ПМСП и врачей участковой службы.
• На каждом рабочем месте врачей и фельдшеров субъектов ПМСП обеспечить доступ к электронным системам поддержки принятия клинических решений, в том числе к электронным образовательным модулям, лекарственным справочникам (в рамках федерального проекта «Создание единого цифрового контура…»).
• Ежегодно публиковать рейтинг эффективности деятельности субъектов ПМСП в соответствии с актуализированными требованиями.
• Обеспечить достижение высокого уровня компетенций участковых врачей, который позволит им эффективно выполнять возложенные на них обязанности.

В части конкретизации ответственности муниципальных органов власти за создание условий по оказанию медицинской помощи

• Предусмотреть ответственность муниципальных и региональных властей за создание условий для оказания медицинской помощи в сельской местности, а именно: предоставление жилья медицинским работникам, организация транспортной доступности медицинских организаций для граждан, организация средств связи и требуемых каналов передачи данных для медицинских организаций.
• Обеспечить транспортную доступность медицинских организаций в соответствии с утвержденными нормативами (Приказ Минздрава России от 27.02.2016 №132н) с учетом особенностей сельской местности, климатических и иных региональных факторов по плановым показаниям (а не только по экстренным показаниям, как это предусмотрено в действующем федеральном проекте).
• Продлить выплаты по программе «Земский доктор» до 2024 года, установить увеличение субсидии на приобретение (строительство) жилья до уровня рыночной стоимости жилья в каждом конкретном муниципалитете (регионе).

В части финансового обеспечения проекта

• Рассчитать необходимое финансовое обеспечение для достижения всех результатов проекта и предусмотреть соответствующее финансирование в бюджетах всех уровней. В завершение следует отметить, что успех в лечении пациентов будет достигнут только в том случае, когда мы восстановим доверие и взаимное уважение между врачами и пациентами. Это важнейшая управленческая задача, и для ее решения в обществе необходимо культивировать уважение к медицинским работникам, их тяжелому и высокоответственному труду, а со стороны системы здравоохранения мы должны гарантировать пациентам качественную и безопасную медицинскую помощь.

Список литературы находится в редакции

НАЦИОНАЛЬНЫЙ ПРОЕКТ «ЗДРАВООХРАНЕНИЕ»

Этот проект рассчитан на период 2019–2024 гг. и включает следующие взаимосвязанные федеральные проекты, направленные на выполнение указа президента.

• «Развитие системы оказания первичной медико-санитарной помощи» — обеспечение инфраструктуры (сети) медицинских организаций ПМСП и организационных процессов в них («бережливая поликлиника»), диспетчеризация скорой помощи, увеличение числа выездов скорой помощи.
• «Борьба с сердечно-сосудистыми заболеваниями» — профилактика развития сердечно-сосудистых заболеваний, оснащение сосудистых центров и первичных сосудистых отделений.
• «Борьба с онкологическими заболеваниями» — формирование тотальной онкологической настороженности, создание центров амбулаторной онкологической помощи.
• «Развитие детского здравоохранения, включая создание современной инфраструктуры оказания медицинской помощи детям» — развитие профилактического направления в педиатрии, улучшение материальнотехнической базы детских поликлиник, повышение квалификации кадров.
• «Обеспечение медицинских организаций системы здравоохранения квалифицированными кадрами» — устранение дефицита медицинских работников первичного звена, повышение профессионального уровня специалистов в отрасли.
• «Завершение формирования сети национальных медицинских исследовательских центров (НМИЦ), внедрение инновационных медицинских технологий, включая систему ранней диагностики и дистанционный мониторинг состояния здоровья пациентов, внедрение клинических рекомендаций и протоколов лечения» — внедрение клинических рекомендаций и системы контроля качества медицинской помощи, методическое управление качеством оказания медицинской помощи в субъектах РФ.
• . «Создание единого цифрового контура в здравоохранении на основе единой государственной информационной системы здравоохранения (ЕГИСЗ)» — внедрение МИС во всех медицинских организациях, внедрение централизованных сервисов, организация телемедицинских консультаций.
• Развитие экспорта медицинских услуг.