Немедикаментозная реабилитация при хроническом запоре

Хронические запоры — распространенная патология детского возраста. Медицинская реабилитация детей с данной проблемой включает медикаментозную терапию, нормализацию режима дня, питания и дефекации, а также применение немедикаментозных методов лечения: магнитотерапии, низкоинтенсивного лазерного излучения, ультразвуковой, крио- и бальнеотерапии, БОС-технологии, лечебной физкультуры, массажа и теплолечения. Разработка методов сочетанного воздействия физических факторов для повышения эффективности лечения остается одним из актуальных направлений современной физиотерапии.

О СЛАБОСТИ СЛАБИТЕЛЬНЫХ

Медикаментозное лечение хронического запора у детей предполагает назначение слабительных (требующее дифференцированного и персонифицированного подхода), а также прокинетиков, препаратов для коррекции кишечной микробиоты и метаболитную терапию. Проблема в том, что подобная фармакотерапия не всегда эффективна. Повышение резистентности к ряду лекарственных препаратов и возможность побочных реакций при их применении вызывают необходимость разработки новых, немедикаментозных, способов коррекции хронического запора.

ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ ПОДХОД

В медицинской реабилитации детей с хроническим запором методы физиотерапии назначаются дифференцированно с учетом характера моторно-эвакуаторных нарушений, имеющихся осложнений и сопутствующих заболеваний.

В педиатрической практике широко используются лекарственный электрофорез с применением препаратов, стимулирующих мышечный тонус и улучшающих проводимость электрического импульса по нервному волокну, а также индуктотермия, импульсные токи, низкоинтенсивное лазерное излучение, теплолечение (парафино-озокеритовые аппликации, лечебные грязи), бальнеотерапия, технологии биологической обратной связи (БОС).

Особый интерес вызывают импульсные токи, обладающие рядом преимуществ: малой энергетической нагрузкой на детский организм, возможностью целенаправленного воздействия на различные органы и системы, способностью влиять на гладкую и поперечнополосатую мускулатуру. При дифференцированном подборе параметров импульсные токи оказывают обезболивающий, спазмолитический и миотонизирующий эффект. Наиболее перспективно применение синусоидальных модулированных и интерференционных токов, в том числе при ректальном воздействии.

Весьма эффективна и магнитотерапия: она нормализует моторную и реабсорбционную функцию толстой кишки, улучшает кровообращение и оказывает противовоспалительное влияние.

Одна из наиболее актуальных и социально значимых проблем в современной педиатрии — хронический запор. Это объясняется его высокой распространенностью, возможными осложнениями в виде энкопреза и значительным снижением качества жизни ребенка.

При воздействии на проекцию восходящего, поперечного и нисходящего отделов толстой кишки хороший стимулирующий эффект дает низкоинтенсивное лазерное излучение.

Полезна и ультразвуковая терапия, основанная на эффекте микромассажа с образованием тепла, стимуляции тканевого обмена и регенерации. При применении этого метода наблюдается выраженный лечебный эффект: нормализация скорости транзита химуса по желудочно-кишечному тракту и купирование спазмов гладкой мускулатуры толстой кишки.

Для коррекции функциональных расстройств ЦНС путем нейротропного воздействия назначают низкочастотную электротерапию по трансцеребральной методике (транскраниальная электростимуляция и электросон).

При функциональной обструкции и диссинергии мышц тазового дна хороший эффект оказывает устраняющая эти явления терапия по механизму биологической обратной связи. Ее цель — восстановление синергии и координации мышц брюшной стенки, прямой кишки, наружного сфинктера и пуборектальной мышцы, а также усиление нейросенсорного восприятия заполнения прямой кишки.

СОЧЕТАННОЕ ВОЗДЕЙСТВИЕ

Перспективное направление современной физиотерапии связано с разработкой методов сочетанного воздействия физических факторов для повышения эффективности лечения и коррекции различных звеньев патогенеза заболевания. Данные о благоприятном влиянии кондукционной криотерапии и чрескожной электронейростимуляции на сосудистый тонус, моторику толстой кишки, метаболизм и трофику тканей заложили теоретическую основу для сочетанного применения этих физических факторов в реабилитации детей с хроническим запором.

КЛИНИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Научное обоснование применения кондукционной криотерапии самой по себе и в сочетании с чрескожной электронейростимуляцией получено в ходе проспективного рандомизированного клинического исследования при участии 120 детей с хроническим запором в возрасте от 3 до 15 лет: мальчиков было 55 (45,8 %), девочек — 65 (54,2 %).

Для проведения сравнительных наблюдений детей распределили в 4 группы по 30 человек, сопоставимых по возрасту, полу и клиническим проявлениям. Каждую из групп разделили на 2 подгруппы в зависимости от типа нарушения моторики толстой кишки.

Всем детям назначили базисное лечение, включавшее послабляющую диету, пробиотики, желчегонные препараты и ферменты.

Первая группа сравнения получала кондукционную криотерапию, вторая — чрескожную электронейростимуляцию. Основная группа подвергалась сочетанному воздействию кондукционной криотерапии и чрескожной электронейростимуляции (криоэлектронейростимуляция), а контрольной группе назначалась одна только базисная терапия.Для оценки эффективности применения физических факторов при хроническом запоре у детей проводились клинико-функциональные исследования до начала лечения, непосредственно по окончании его курса, а также через 3, 6 и 12 месяцев.

Для оценки эффективности применения физических факторов при хроническом запоре у детей проводились клинико-функциональные исследования до начала лечения, непосредственно по окончании его курса, а также через 3, 6 и 12 месяцев.

Дебют хронического запора приходился на ранний и дошкольный возраст: до 3 лет — 51,7 % случаев и 4-6 лет — 31,7 % случаев соответственно. К началу обследования длительность заболевания у большинства (62,5 %) детей составляла более 3 лет.

Проведенные исследования показали, что только при сочетанном применении двух физических факторов (кондукционной криотерапии и чрескожной электронейростимуляции) происходят статистически значимые положительные сдвиги большинства клинических симптомов хронического запора: купирование у всех больных абдоминального синдрома, энкопреза и болезненной дефекации, появление ежедневного самостоятельного стула (в 90 % случаев).

При гипотоническом типе хронического запора ежедневный самостоятельный стул впервые возник под влиянием криоэлектронейростимуляции к середине курса лечения уже в 61,1 % случаев, в то время как при чрескожной электронейростимуляции он регистрировался у 50,0 % детей, а при кондукционной криотерапии — у 47,1 %. К концу курса лечения самостоятельный стул достоверно (p<0,05) определялся у большего числа детей (88,9 %), получавших криоэлектронейростимуляцию, по сравнению с теми, кого лечили одной только чрескожной электронейростимуляцией (75,0 %) или кондукционной криотерапией (64,7 %).

У детей со спастическим запором ежедневный самостоятельный стул появился к середине курса лечения под влиянием сочетанного применения двух физических факторов в 75,0 % случаев, что оказалось достоверно чаще, чем при кондукционной криотерапии — в 53,8 % и чрескожной электронейростимуляции — в 28,6 % случаев (p<0,05); к концу курса лечения — в 91,7 %, 84,6 % и 57,2 % случаев соответственно.

Для оценки эффективности методов лечения важна частота сохранения энкопреза, который полностью исчез уже к середине курса лечения у всех детей основной группы.

Анализ результатов баллонографического исследования выявил положительные сдвиги параметров моторики толстой кишки под влиянием физических факторов только при применении криоэлектронейростимуляции (у 88,9 % детей при гипотоническом и у 83,3 % — при спастическом запоре) в виде увеличения индекса моторной активности и снижения тонуса кишечной стенки (p<0,05).

По данным аноректальной профилометрии, при криоэлектронейростимуляции более выраженная положительная динамика показателей наблюдалась при всех типах хронического запора (нормализация длины и давления анального сфинктера в покое и напряжении).

Совокупная оценка динамики клинико-функциональных показателей у детей с хроническим запором до и непосредственно после лечения выявила статистически значимый (p<0,05) более выраженный терапевтический эффект при сочетанном применении двух физических факторов (90,0 %) по сравнению с раздельным использованием (эффективность кондукционной криотерапии — 73,3 %, чрескожной электронейростимуляции — 63,3 %).

Аналогичная тенденция сохранялась и при катамнестических наблюдениях через 3, 6 и 12 месяцев после курса лечения. При сочетанном применении двух методов физиотерапии — криоэлектронейростимуляции — терапевтический эффект был более стойким, чем при раздельном использовании кондукционной криотерапии и чрескожной электронейростимуляции (см. рисунок).

На основании проведенных исследований научно обоснована возможность сочетанного применения кондукционной криотерапии и чрескожной электронейростимуляции, доказана их более высокая эффективность по сравнению с раздельным применением этих методов в медицинской реабилитации детей с хроническим запором.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ РЕАБИЛИТАЦИИ

Рефлексотерапия широко применяется в комплексной реабилитации детей с хроническим запором. Способы воздействия на биологически активные точки возможны самые разные: поверхностная иглотерапия с помощью массажного валика по паравертебральным линиям и в поясничной области, корпоральная и аурикулярная иглотерапия, сегментарный массаж живота и др.

Не стоит недооценивать и значение лечебной физкультуры: она существенно увеличивает эффективность реабилитационных мероприятий. ЛФК активизирует кровообращение в органах брюшной полости и малого таза, нормализует тонус и моторную функцию кишечника, способствует коррекции функциональных расстройств ЦНС и вегетативной нервной системы, улучшает нейрогуморальную регуляцию пищеварения.

Полезны простые упражнения для укрепления мышц тазового дна, основанные на их естественном сокращении. При гипотонии данных мышц и снижении рефлекса на дефекацию рекомендуется комплекс специализированной Коррекции расстройств нервно-мышечного взаимодействия способствует массаж грудных сегментов и таза, а также направленные массажные воздействия на толстую кишку. При гипотоническом запоре применяют стимулирующий массаж, а при спастическом — легкое поглаживание, растирание, нежную вибрацию.Больных с функциональными запорами направляют на третий этап медицинской реабилитации в санатории для детей и детей с родителями на грязевые и бальнеологические курорты с питьевыми минеральными водами, рекомендованными для лечения гастродуоденальной патологии (Железноводск, Ессентуки, Моршин, озеро Шира, Трускавец).

Коррекции расстройств нервно-мышечного взаимодействия способствует массаж грудных сегментов и таза, а также направленные массажные воздействия на толстую кишку. При гипотоническом запоре применяют стимулирующий массаж, а при спастическом — легкое поглаживание, растирание, нежную вибрацию.

Больных с функциональными запорами направляют на третий этап медицинской реабилитации в санатории для детей и детей с родителями на грязевые и бальнеологические курорты с питьевыми минеральными водами, рекомендованными для лечения гастродуоденальной патологии (Железноводск, Ессентуки, Моршин, озеро Шира, Трускавец).

Детям с функциональными заболеваниями толстой кишки подходят также климатические курорты южного берега Крыма (Ялта, Феодосия, Алупка, Алушта) и Прибалтики.