Нейрореабилитация: максимально восстановить утраченные функции

Что такое нейрореабилитация, как пройти курс нейрореабилитационного лечения и почему важно сделать это как можно раньше — об этом наш разговор с директором ФГАУ «НМИЦ Лечебно-реабилитационный центр» Минздрава России, доктором медицинских наук, профессором Игорем Геннадиевичем Никитиным.

— Игорь Геннадиевич, что такое нейрореабилитация, в каких случаях возникает в ней необходимость?

— Нейрореабилитация — особый вид специализированной медицинской помощи. Многие думают, что это особая методика реабилитации пациента, но нет — это именно вид помощи, включающий самые разные методики и подходы. Определение реабилитации дано в статье 40 Федерального закона № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», а нейрореабилитация — это неврологический профиль реабилитационной помощи. В ней нуждается широкий круг пациентов, как то: пациенты, перенесшие острое нарушение мозгового кровообращения, черепно-мозговую или спинальную травму, повреждение периферических структур нервной системы и т.д. Нейрореабилитация предполагает вовлечение целого ряда специалистов на всех этапах её оказания.

— В каких случаях принимают решение, что такая помощь нужна?

— Если междисциплинарная команда специалистов при осмотре пациента приходит к выводу, что здесь есть реабилитационный потенциал, нейрореабилитационная помощь должна быть оказана в полном объеме. Наша цель — максимально восстановить утраченные функции, социализировать пациента. К сожалению, это возможно не всегда. Бывают случаи, когда мы видим, что реабилитационный потенциал равен нулю, и наши героические усилия не увенчаются успехом. Это не значит, что пациент будет брошен — ему окажут паллиативную помощь.

— Как осуществляется нейрореабилитация с позиций нормативно-правового регулирования? Какие именно специалисты вовлечены в нейрореабилитацию и как направляют пациентов на этот вид помощи?

— В междисциплинарную команду могут входить как медицинские работники, так и специалисты без медицинского образования. А именно: профильный специалист, который руководит бригадой, невролог, логопед, медицинский психолог, эрготерапевт, врач физической и реабилитационной медицины. Могут быть и другие профессионалы — здесь существуют гибкие подходы в зависимости от диагнозов и коморбидности пациента. Например, может привлекаться хирург, травматолог-ортопед, онколог, кардиолог и так далее. Никакой догмы нет, мы исходим от состояния конкретного пациента. Смысл в том, что реабилитацию осуществляют всегда несколько специалистов, и они оценивают результативность своих действий, формируя индивидуальную программу реабилитации.

— Каков порядок оказания нейрореабилитационной помощи?

— Во всех регионах должны быть созданы якорные учреждения, в которых оказывают реабилитационную помощь непосредственно в субъекте Российской Федерации. Это могут быть отдельные реабилитационные центры или структурные подразделения в лечебных учреждениях — краевых и областных, центральных и городских больницах. Самый высокий, четвертый, уровень — федеральные учреждения, которые имеют соответствующие опыт, навыки и лицензию.

Когда с пациентом случается катастрофа — инсульт или травма — он попадает, как правило, в реанимацию, где должна быть сформирована междисциплинарная команда. Нейрореабилитация должна начинаться уже на этом этапе. Существует постулат: чем раньше её начать, тем успешнее будет результат. Это так называемое свойство нейропластичности, когда одни выпадающие структуры нашей сложно устроенной нервной системы берут на себя замещающие функции, и чем раньше это сделать, тем лучше.

После окончания реанимационного периода решением реабилитационной команды пациент должен быть направлен для второго этапа реабилитации в специализированное профильное отделение или учреждение, созданное для реабилитации подобных категорий граждан. Бывают случаи очень тяжелые, в том числе в диагностическом плане, тогда эти пациенты могут быть направлены в федеральные центры.

— За счет каких средств проходит нейрореабилитация?

— Сегодня реабилитация осуществляется за счет двух источников финансового обеспечения. Это высокотехнологическая медицинская помощь (ВМП), деньги на которую выделяют из внебюджетных средств специального фонда, и обязательное медицинское страхование, где тоже есть соответствующие профили.

Пациентов подразделяют на категории в зависимости от исходного статуса по шкале реабилитационной маршрутизации (ШРМ). У наиболее тяжелых больных, с высокими баллами по этой шкале, соответственно большее поражение состояния нервной системы, более стойкая утрата выпавших функций. В этом случае, как правило, выделяются средства федерального бюджета. Такие пациенты чаще концентрируются в федеральных учреждениях.

Хотя, надо сказать, есть прекрасно работающие, самодостаточные регионы, где такую помощь оказывают на условиях софинансирования, также в рамках государственных заданий, когда средства, которые выделяет федеральный фонд из бюджета региона, консолидируют и используют на благо пациентов.

— Какие регионы в этом смысле радуют?

— Свердловская, Ульяновская и Ленинградская области, Казань, очень неплохо поставлена программа реабилитации в Кирове, Твери, Красноярском крае. Эти регионы — лидеры с точки зрения оказания и совершенствования медицинской реабилитации.

— Можно ли сказать, что в последнее время необходимость в нейрореабилитации возникает чаще, чем раньше, и если да, то каковы причины? Есть ли среди них пандемия COVID-19?

— Давайте не будем спекулировать на этой проблеме. Для этого нужны четкие стандартизированные данные, я этих данных не вижу. Да, COVID-19 осложняется, в том числе, развитием острого нарушения мозгового кровообращения или инфаркта миокарда, но я не могу сказать, что сегодня стало на порядок больше пациентов, которым необходима нейрореабилитация. Мы ежегодно имеем достаточно значимое количество пациентов с острым сердечно-сосудистым событием, а именно острым нарушением мозгового кровообращения, геморрагическим либо ишемическим, или острым инфарктом миокарда, но эта цифра год от года стабильна. Приблизительно 15–35 % от этого количества пациентов нуждаются в стационарной реабилитации.

— Что такое МКФ и используете ли вы её в своей работе?

— Международная классификация функционирования — особый вид классификации, который, по моему мнению, должен использовать любой грамотный специалист, занимающийся реабилитацией вообще и нейрореабилитацией в частности. Если Международная классификация болезней (МКБ) отражает этиопатогенетическую составляющую клинической конструкции диагноза, то МКФ раскрывает портрет пациента.

У неё есть ряд составляющих: утрата анатомической целостности, а также нарушение функций, связанных с этой утратой; географические, экологические и социальные обстоятельства, в которых живет пациент; особенности социального окружения, которое помогло бы пациенту или, наоборот, усугубило процесс реабилитации.

Первые две позиции — незыблемые, обязательные, которые должны быть прикреплены к МКБ. Когда опытный врач берет в руки историю болезни или амбулаторную карту пациента, видит соответствующую кодировку МКБ и МКФ, ему уже не надо много объяснять. Он видит пациента со всеми его проблемами — в том числе реабилитационными.

— Но ведь диагноз может меняться?

— Да, конечно. Например, человеку ампутировали конечность — это одна кодировка по МКФ, ему восстановили ногу биологическим протезом — это уже другая кодировка. Иначе говоря, эта кодировка позволяет оценить состояние не только изначально поступившего на реабилитацию пациента, но и результаты реабилитации, в том числе его социализацию. В нашем центре мы без использования этой классификации не работаем. Я активный сторонник её внедрения.

— Расскажите подробнее о работе вашего центра. Есть ли у вас какие-то оригинальные методики, разработки?

— Сейчас реализуется федеральный проект, в рамках которого предусмотрено внедрение алгоритмов оптимальной реабилитации для пациентов. Многие регионы и федеральные учреждения получили соответствующее финансирование, большое количество разнообразного оборудования, направленного на реабилитацию различных пациентов.

Наш центр издавна славится реабилитационной школой. У нас работают 6 докторов и 12 кандидатов медицинских наук, много врачей высшей квалификационной категории. Мы применяем как методы, проверенные годами, так и новые, современные методики.

К примеру, наша гордость — травматология и ортопедия. У нас на 75 профильных койках ежедневно делают до 50 операций протезирования суставов. Мы в этом плане одно из немногих учреждений в Европе, которое так быстро ставит пациентов на ноги. Они начинают ходить уже в день операции. Это возможно благодаря реабилитационной методике фаст-трэк, когда пациент быстро вертикализируется. У нас работает специальная служба боли, где пациент получает круглосуточное обезболивание благодаря установке помпы. Налажена обязательная профилактика тромбоэмболических осложнений, используется соответствующее белье…

— Почему это важно?

— Всё это очень важно, поскольку в большинстве случаев речь идет о пожилых людях. Если такой человек долго лежит, у него возникают неврологические нарушения вплоть до развития деменции. Поэтому у нас в день операции такой пациент уже ходит по палате. А буквально со следующего дня начинаются интенсивные реабилитационные программы. Домой он идет пусть с палочкой, но уже готовый к нормальной жизни.

Если говорить о нейрореабилитации, то это методики с биологической обратной связью, когда компьютер изучает паттерн походки пациента и формирует соответствующие алгоритмы, дает адресные упражнения на определенные группы мышц. Это борьба со спастичностью, где широко применяется ботулинотерапия, использование замкнутого виртуального пространства, интенсивные занятия с медицинским психологом, логопедом, нейромышечная стимуляция — вот что такое нейрореабилитация сегодня.

— Какие можно дать советы врачам, чтобы не упустить пациента, вовремя понять, куда и когда его направить?

— Как я уже сказал, надо начинать реабилитационные мероприятия прямо с реанимации, с острого периода. Каждого такого пациента без исключения обязательно должна осмотреть междисциплинарная команда специалистов и определить его дальнейший путь.

— Понимаю, что так должно быть, но в реальности так бывает далеко не всегда. Разве нет?

— Так должно быть. В реальности сейчас интенсивно готовят кадры, наш институт активно работает с регионами, наши выездные бригады специалистов оценивают ситуацию с реабилитационной помощью, оказывают содействие, дают советы, а иногда и прямые указания руководителям на местах вплоть до вице-губернаторов, где и сколько должно быть реабилитационных подразделений, как они должны работать. Если необходимо, мы их обучаем.

Конечно, состояние реабилитационной службы не везде одинаково. К сожалению, в нашей стране этому виду медицинской помощи долгие годы не оказывали должного внимания, к реабилитации часто относились небрежно. Финансировали этот вид помощи по остаточному принципу. Хотя на сегодня повсеместно признано, что реабилитация вообще и нейрореабилитация в частности — это мощнейший инструмент возвращения пациента в строй — на предприятие, в круг друзей и любимых людей.

                                                                                                                                                              Беседовала Наталия Лескова