Нутритивная поддержка в онкопедиатрии

Постоянное совершенствование протоколов лечения злокачественных новообразований (ЗНО) у детей позволило добиться значительных успехов в онкопедиатрии. В то же время проведение противоопухолевой терапии сопряжено с развитием осложнений, которые могут быть следствием как основного заболевания, так и побочных эффектов лечения. Они затрагивают любые органы и системы, ухудшают результаты противоопухолевой терапии, приводя к ее неудачам, а также способствуют инвалидизации ребенка. К ключевым и самым распространенным осложнениям относятся нутритивно-метаболические.

ТАКОЕ ВАЖНОЕ ПИТАНИЕ

К сожалению, несмотря на множество исследований,не только подтверждающих клиническую эффективность своевременного адекватного нутритивного вмешательства, но и постоянно доказывающих критическую необходимость такого вмешательствапациентам с ЗНО, ситуация в нашей стране с этим делом весьма печальная. Основная проблема состоит в незнании некоторыми врачами сути и принципов нутритивной поддержки и — самое страшное — категорическом нежелании их знать. Питанию в лечении ЗНО традиционно отводится некая третьестепенная роль (а то и вовсе о нем забывают). Забывается почему-то, что питание, в понимании адекватного обеспечения нутриентами процессов жизнедеятельности, функционирования, репарации и роста тканей, наряду с воздухом и водой является ключевым жизнеопределяющим фактором. И что без достаточного питания невозможно полноценное излечение пациента, если вообще в таком случае можно говорить об излечении.

Требуется уделять максимальное внимание адекватному питанию детей с ЗНО, избегать нутриентного дефицита и оперативно корректировать возникающую нутритивную недостаточность (НН). Но именно с этим возникают сложности из-за особенностей ЗНО, а также негативного воздействия противоопухолевой терапии. В этой связи важно понимать патофизиологические причины развития НН. Ими могут стать недостаточное поступление нутриентов с пищей (из-за проблем с приемом пищи, тошноты, инверсий вкуса, нарушения аппетита и пр.), гастроинтестинальные расстройства, метаболические нарушения и патологические потери нутриентов (при диарее, рвоте).

Обычным питанием часто невозможно достичь адекватной алиментации пациентов с ЗНО. Требуется нутритивная поддержка (НП), причем не только во время активного лечения, но и после его окончания — и это вопреки сложившемуся, к сожалению, у нас мнению, что если противоопухолевая терапия завершена успешно, то проблемы с аппетитом, гастроинтестинальные и в целом НН купируются со временем сами собой. Не купируются, а будут только взаимоосложняться и потенцировать негативный для здоровья эффект. Поэтому специализированное нутритивное вмешательство часто является неотъемлемым для этой категории больных.

ВИДЫ НУТРИТИВНОЙ ПОДДЕРЖКИ

Своевременное и превентивное назначение НП во многом определяет ее клиническую эффективность. Сама НП классически разделяется на парентеральное (ПЭП) и энтеральное (ЭП) питание. Рассматриваться должно преимущественно последнее, поскольку фактически единственным показанием для ПЭП является невозможность обеспечить имеющуюся нутритивную потребность энтеральным путем. К тому же энтеральный путь НП оказывается экономически выгоднее парентерального.

ЭП может осуществляться перорально либо через назогастральный зонд или гастростому и включает в себя назначение специальных формул — лечебных питательных смесей (ЛПС). Алгоритм назначения ЭП выглядит достаточно просто:

1. При возможности восполнения нутритивной потребности пероральным путем ЛПС обычно назначаются вместе с соответствующей коррекцией основного рациона питания в зависимости от вкусовых предпочтений, гастроинтестинальных нарушений и других особенностей, связанных с противоопухолевой терапией. Обычно такой прием называют методом сипинга.

2. При невозможности первой опции требуется проведение ЭП через назогастральный зонд или гастростому (если текущая или ожидаемая потребность в зонде составляет 6 недель и более).

ЛПС призваны полноценно заменить обычный рацион там, где он невозможен, для адекватного восполнения нутриентов. Причем настолько длительно, насколько это необходимо. Подавляющее большинство ЛПС (если не считать модульные формулы и химус-подобные растворы) являются полноценными, сбалансированными по составу и специально предназначены для этих целей. Важно помнить, что ЛПС — это не просто еда или энергетический коктейль, но лечебный продукт! А значит, требуют адекватного подбора и четкого контроля приема, как любое лекарство.

ОСОБЕННОСТИ ПИТАТЕЛЬНЫХ СМЕСЕЙ

В целом ЛПС делятся на полимерные и олигомерные (полу- и элементные), изокалорические и гиперкалорические. Изокалорические (с содержанием энергии 1 ккал/мл — для детей старше года и 0,67-0,69 ккал/мл — для детей до 1 года) полимерные ЛПС (например, Нутрини) хорошо подойдут для начала ЭП. Недостатком таких формул является необходимость введения достаточно большого объема.

Гиперкалорические ЛПС, с содержанием энергии 1 ккал/мл для детей до 1 года (например, Инфатрини) и более 1 ккал/мл для детей старше года (например, Нутрини энергия, Нутринидринк), позволяют обеспечить нутриентами пациента, используя меньший объем. Они хорошо подходят там, где необходимо ограничить объем жидкости (сердечно-сосудистая, почечная недостаточность, сниженная резервуарная функция желудка), а также в качестве дополнительного «корректирующего» приема к основной еде. Такие ЛПС, однако, часто не подходят при наличии диспепсии у пациента, поскольку в силу большей плотности склонны эти симптомы усугублять.

Олигомерные ЛПС содержат гидролизат не только белка, но и крахмала, а значительная часть их липидов представлена среднецепочечными триглицеридами (например, Нутризон Эдванст Пептисорб). Фактически их назначение показано в двух случаях: при тяжелой аллергии к белкам коровьего молока и при мальабсорбции и/или мальдигестии. В этих ситуациях олигомерные ЛПС являются порой единственным средством выбора для обеспечения нутритивной потребности энтерально. Минусы этих формул — низкие вкусовые качества, высокая осмолярность и высокая стоимость. Следует избегать назначения таких ЛПС «на всякий случай» и не по показаниям.

Кроме того, существуют метаболически направленные смеси, «шунтирующие» тот или иной метаболический дефект или недостаточность конкретного органа (печени, почек и т. д.). Например, при нарушении толерантности к глюкозе предпочтительнее применение ЛПС типа «диабет» (например, Нутризон Эдванст Диазон).

При выборе тактики и назначении НП в онкопедиатрии следует руководствоваться принципами индивидуального подхода в конкретной клинической ситуации, здравого смысла и логики.