О сибирском характере и ускорителе частиц СКИФ, который поможет совершить прорыв в лечении мочекаменной болезни

Продолжая начатую в 2024 году и ставшую уже традиционной рубрику об организации урологической службы в разных регионах страны, мы попросили поделиться достижениями и трудностями в работе профессора Игоря Викторовича Феофилова, доктора медицинских наук, главного внештатного уролога Новосибирской области (НСО), заведующего кафедрой урологии Новосибирского государственного медицинского университета (НГМУ), заслуженного врача России, председателя новосибирского отделения Российского общества урологов.

— Существуют ли в вашем регионе какие- то эндемичные болезни мочеполовой системы?

— Чисто эндемичных урологических заболеваний, то есть характерных только для нашего региона, в НСО нет. У нас повышена заболеваемость мочекаменной болезнью (МКБ), мужским бесплодием, раком почки и мочевого пузыря. Но отличия наших показателей от среднероссийских не настолько серьезны, чтобы требовались какие-то срочные специальные меры. Среди урологических заболеваний в НСО наиболее распространены аденома простаты и МКБ, на которую уходит больше всего трудозатрат урологов и ресурсов системы ОМС.

— Сколько специалистов занято сегодня в амбулаторном и госпитальном звене вашей урологической службы?

— В 25 кабинетах нашего амбулаторного звена имеется 80 штатных должностей урологов, но работают лишь 67 врачей. В 9 отделениях стационарной службы, где развернуто 349 коек, есть 85 должностей, но работают только 53 уролога. В то же время формально, за счет внутреннего совмещения, почти все штатные должности заняты. Сегодня подобная ситуация часто возникает в отечественных ЛПУ из-за хронического кадрового дефицита. Эта проблема достаточно серьезна. Особенно остро она стоит в стационарах. Главные врачи нередко сообщают мне, что, набравшись опыта после ординатуры, еще один молодой оперирующий уролог ушел в коммерческую медицину.

Сегодня в нашей службе задействованы разные способы решения кадровой проблемы. Пусть понемногу, но еще работает всероссийская программа «Земский доктор» по привлечению молодых врачей в поликлиники и больницы поселков и малых городов. Также в клиническую ординатуру по направлению «урология» к нам поступают врачи из ближнего зарубежья, в основном из Таджикистана, реже из Узбекистана и Киргизии. Часть из них остается работать в нашей службе, обычно эти люди получают российское гражданство. Мне приятно, что коллеги разделяют мое отношение к этим новым сотрудникам. Никакого предубеждения, никакого негатива — такова наша общая позиция. Для нас главное, чтобы поступивший к нам на работу зарубежный врач был хорошим специалистом и порядочным человеком. Все остальное, включая национальность, не имеет значения.

Я надеюсь, что ситуацию постепенно улучшит и новый закон, согласно которому начиная с 2026 года выпускников, обучавшихся в медвузах на общих основаниях, будут на 3 года направлять на работу в медицинские организации, участвующие в системе ОМС. А получивших образование по договору о целевом обучении будут трудоустраивать в те ЛПУ, которые указаны в их целевых договорах.

— Что именно вы делаете для решения этой проблемы?

— На лекциях, которые я и мои коллеги по кафедре урологии НГМУ читаем студентам, мы стараемся убедить их, что в современной медицине нет другой специальности, кроме урологии, где применялось бы столько высокотехнологичных инструментальных методов лечения, которые к тому же обновляются не по дням, а по часам. А потому стать урологом, который сумеет освоить все эти передовые методы и технологии, очень интересно, престижно и к тому же выгодно. Словом, как можем, убеждаем студентов избрать урологическую специальность.

Кроме того, уже несколько лет на различных совещаниях призываю главных врачей поликлиник и больниц заказывать для своих учреждений целевых ординаторов в клиническую ординатуру. Ежегодно в нескольких стационарах Новосибирска обучаются ординаторы-урологи по целевой программе.Но их число обычно невелико, и нам очень хотелось бы, чтобы их стало больше.

Хотя обеспеченность урологами населения НСО еще далека от достаточной, но провала здесь у нас нет. Могу только гордиться коллективом урологов, который сложился в нашем регионе. Сибирский характер — это стойкость не только к морозам, но и к любым трудностям. Коллеги работают самоотверженно, профессионально, и поэтому кадровый дефицит — далеко не самая острая наша проблема.

— Кажется, уже догадываюсь, к какой проблеме вы сейчас перейдете…

— Угадать нетрудно: у нас не хватает оборудования. Расскажу о ситуации в якорном ЛПУ нашей области — государственной новосибирской областной клинической больнице (ГНОКБ), а также во второй крупнейшей в регионе городской клинической больнице (ГКБ) № 1, где, по идее, должно быть сконцентрировано самое сложное и современное оборудование. Сразу скажу: мы пишем письма во все инстанции, выступаем на всевозможных совещаниях, встречаемся с руководством разных уровней. Нас принимают, выслушивают, но обещанной помощи пока остается только ждать.

В ГНОКБ давно вышел из строя дистанционный литотриптер, который был единственным функционирующим в бюджетных организациях НСО. А ведь такое лечение показано каждому пятому пациенту с МКБ! У нас нет устройств для роботизированных хирургических операций и лазеров для ретроградной интраренальной хирургии. Последнее особенно обидно, ведь отечественные компании наладили выпуск отличных и относительно недорогих лазеров для урологических вмешательств.

Немного лучше обстоят дела с перкутанной нефролитотрипсией. В двух государственных ЛПУ нашего города есть оборудование для таких операций, пациенты с МКБ получают лечение. Но во всей НСО обеспеченность этим видом высокотехнологичной медицинской помощи остается недостаточной. Зато в коммерческих клиниках Новосибирска все названное мной оборудование, включая медицинских роботов, имеется и работает исправно. Лишь бы больной оплатил операцию!

— Есть ли возможность помочь пациентам, чьи доходы не позволяют заплатить за операцию в частной клинике с необходимым оборудованием?

— Благодаря решениям специальной комиссии минздрава НСО по согласованию с главным специалистом ежегодно выделяются квоты госзаданий коммерческим учреждениям для выполнения высокотехнологичных урологических операций за счет ТФОМС, за исключением роботизированных. Высокотарифные операции они берут с удовольствием, однако от низкодоходных, например дистанционной ударно-волновой литотрипсии, практически всегда отказываются. Эта работа отнимает у меня много времени и сил, но другой возможности помочь нашим пациентам пока нет.

— Насколько трудно жителю НСО получить квоту на высокотехнологичную медицинскую помощь (ВМП) в связи с урологическим заболеванием? Велика ли очередь на получение таких квот?

— На некоторые операции очередь не так уж велика. Однако, например, на выполнение перкутанной нефролитотрипсии записываем пациентов за 4 месяца. Чтобы хоть как-то разгрузить очередь, мы стремимся раздать госзадания в коммерческие структуры. Но это, как я уже сказал, получается не всегда. То есть проблема ВМП опять-таки упирается в ситуацию с нехваткой оборудования.

— Часто ли приходится отправлять пациентов со сложными урологическими заболеваниями на лечение в другие города-миллионники?

— Несмотря на все трудности в работе нашей службы, мы направляем в Москву лишь единичных пациентов, чаще всего для роботизированных операций на простате или сложных реконструктивно-пластических вмешательств.

— Какая служба в НСО ведет онкоурологических больных — онкологическая или урологическая? Как урологи и онкологи в вашем регионе распределяют обязанности по работе с такими пациентами?

— Хирургическое лечение наши пациенты с новообразованиями получают в двух онкоурологических отделениях: в ГКБ № 1 и ГНОКБ. Всего в них развернуто 65 коек. А химио- и лучевая терапия выполняются на базе Новосибирского областного клинического онкодиспансера (НОКД).

При подозрении на опухоль, особенно если речь идет о злокачественном новообразовании (ЗНО) предстательной железы, уролог нашей службы может выполнить трансректальную биопсию простаты. При верификации диагноза он отправляет пациента в Центр амбулаторной онкологической помощи (ЦАОП). В одном только Новосибирске уже действует несколько таких организаций. Здесь пациента дообследуют, уточняют диагноз, могут начать химиотерапию (ХТ) и затем направляют в НОКД, где специалисты проводят консилиумы, чтобы финализировать тактику борьбы с болезнью, и затем либо лечат сами, если нужна консервативная терапия, либо передают больного хирургам.

— Вам такая маршрутизация кажется приемлемой?

— Конечно, нет! Ведь период от постановки диагноза ЗНО до начала лечения для некоторых пациентов у нас затягивается (особенно с учетом очереди на госпитализацию в два вышеупомянутых онкоурологических отделения) до полутора месяцев. А это недопустимо! Чтобы улучшить лечение онкоурологических больных, вот уже много лет мы координируем работу наших служб с моим уважаемым коллегой — профессором Сергеем Александровичем Фурсовым, главным внештатным специалистом-онкологом НСО, руководителем НООД. Насколько это позволяют нормативные документы и сложившаяся ситуация с оказанием медицинской помощи таким пациентам в нашем регионе, мы стремимся упростить и ускорить схему маршрутизации, а для самых сложных больных решаем проблемы в ручном режиме.

— Подготовка урологов осуществляется только на базе НГМУ? Этого достаточно для постоянного пополнения службы новыми кадрами?

— Думаю, этого могло бы быть достаточно, так как в последнее время наш медицинский университет ежегодно выпускает из ординатуры 12–13 урологов. Подавляющее большинство из них оплачивают обучение самостоятельно. К сожалению, среди ординаторов первого и второго года у нас есть только по одному человеку для целевого обучения, а бюджетников нет вообще. После выпуска из ординатуры примерно 3–4 молодых уролога уезжают в другие регионы России или возвращаются к себе на родину в ближнее зарубежье. Среди оставшихся в НСО многие уходят в коммерческие структуры. Так что из числа выпускников ординатуры в нашей службе остается недостаточно специалистов. Еще раз подчеркну, что самый действенный способ исправить подобную ситуацию — существенно увеличить число целевых мест в ординатуре, чтобы мы готовили каждого специалиста прицельно для своей больницы, поликлиники, онкоурологического отделения.

— Чем руководимая вами служба может гордиться из того, что было сделано за последние годы?

— Несмотря на определенный кадровый дефицит и нехватку современного оборудования, несмотря на то, что мои ученики разъезжаются по России и поднимают урологическую службу в других городах, да и в других странах тоже, чему я, честно говоря, не могу не радоваться, мы не только продолжаем заниматься разработкой новых направлений в урологии, в том числе усовершенствованием лапароскопических операций, но и внедряем эти инновации в практику работы нашей службы. Так, в 2023 году мы с коллегами по кафедре и ГНОКБ получили патент на новый способ нефропексии проленовой сеткой лапароскопическим доступом.

Сегодня известно более 350 способов фиксации патологически подвижной почки. Их общим недостатком является сохранение риска травматизации фиброзной капсулы и паренхимы блуждающего органа. Мы же нашли прием, исключающий повреждение этих тканей при сохранении надежности нефропексии и физиологической подвижности почки. Если упрощенно представить наше изобретение, мы предложили выкраивать из стерильной проленовой сетки Т-образную фигуру, достаточную для оборачивания с боков и снизу нижнего сегмента почки и создания для нее поддерживающей конструкции типа гамака. Далее с помощью полосок той же проленовой сетки «гамак» фиксируется рассасывающимся шовным материалом к передней поверхности большой поясничной мышцы позади нижнего сегмента почки, нисколько не задействуя ее ткани. Операция выполняется лапароскопически.

— Продолжаете ли вы заниматься урологической наукой?

— Да, и для меня это очень важно, я просто не представляю жизнь врача без медицинской науки. Из 32 лет врачебного стажа не было практически ни одного года без такой работы. Только что вместе с соавторами (а это мой аспирант И.А. Арбузов из Севастопольской городской больницы — СГБ № 9 — и кандидат технических наук В.С. Чернега, доцент кафедры информационных технологий Севастопольского государственного университета) мы опубликовали работу, в которой с помощью искусственного интеллекта (ИИ) оценили вклад сразу нескольких факторов в интегральный показатель эффективности лечения МКБ методом литотрипсии.

— А зачем это понадобилось, когда уже есть золотой стандарт оценки эффективности хирургического лечения МКБ — коэффициент полного освобождения от камней (Stone Free Rate — SFR)?

— Сегодня бесспорно доказано, что существуют и другие факторы кроме SFR, существенно влияющие на качество лечения МКБ. Это длительность литотрипсии, степень интра- и постоперационных осложнений (коэффициент осложнений), продолжительность нахождения больного в стационаре после вмешательства.

С помощью ИИ и современных математических методов мы получили графические зависимости интегрального показателя эффективности лечения МКБ от этих трех факторов, а также и коэффициента SFR. В итоге мы разработали программу для определения этого комплексного показателя. Любой практикующий уролог может установить ее на свой ноутбук и использовать для уточнения тактики дальнейшего ведения пациента после литотрипсии и прогноза в случае его заболевания.

Что же касается руководителя лечебного учреждения, то он с помощью нашей программы может учитывать и сравнивать не только качество работы хирургов, но и всего медперсонала урологического отделения, а также планировать мероприятия по повышению эффективности деятельности стационара. Сейчас заканчивается апробация этой программы в ГНОКБ и СГБ № 9. После этого ссылка для ее скачивания будет доступна. Но на этом разработка программы не закончится. Уже скоро мы приступим к исследованиям, цель которых — добавить в интегральный показатель эффективности литотрипсии новые факторы. Это, в частности, квалификация хирургов и показатели предоперационного обследования, в том числе локализация камня и его физико-химические свойства. И раз уж мы заговорили о них, расскажу еще об одном направлении исследований, совершенно необычных и уникальных по своей сложности и важности ожидаемого результата, к которым мы приступили в 2025 году.

Речь идет об общей работе моих коллег по кафедре урологии НГМУ и ученых из Института ядерной физики им. Г.И. Будкера Сибирского отделения РАН (НСО, Академгородок). Вся эта работа связана с сибирским кольцевым источником фотонов (СКИФ). Это один из самых масштабных и современных научных проектов в России, который осуществляется в наукограде Кольцово НСО. СКИФ — синхротрон нового поколения, гигантский ускоритель частиц, внутри которого электроны разгоняются до околосветовых скоростей и генерируют мощное синхротронное излучение — особый свет в широком диапазоне от инфракрасного до рентгеновского. Так вот, это излучение, в том числе и рентгеновского диапазона, помогает изучать структуру и свойства веществ на атомном и молекулярном уровнях. Установка позволит проводить исследования с интенсивными пучками рентгеновского излучения во множестве областей: химии, физике, материаловедении, биологии, геологии и, что для нас особенно важно, в медицине.

СКИФ представляет собой комплекс из 34 зданий и сооружений, а также инженерного и технологического оборудования. Запуск установки планируется в 2026 году. В рамках первой очереди будут запущены семь экспериментальных станций, постепенно их число увеличится до 30. Но некоторые устройства в составе СКИФ уже запущены. Благодаря этому начались исследования, в ходе которых мы погружаем извлеченные у пациентов с МКБ конкременты в различные биологические ткани, имитирующие человеческое тело, и подвергаем такие камни рентгеновскому облучению, полученному с помощью СКИФ.

Цель нашей совместной работы — определение безопасным и неинвазивным методом химического состава конкрементов в организме пациента с использованием пучков рентгеновского излучения. Сегодня существуют только косвенные признаки, по которым можно судить о химическом составе камня в мочевыделительной системе, — до тех пор, пока его не извлекут из организма пациента и не проведут необходимые анализы. Мы же надеемся, что СКИФ поможет нам выполнить анализ камня на очень высоком уровне еще до операции. В зависимости от его химического состава могут быть выбраны разные методы операции, да и вообще ведения больного с МКБ. Если у нас получится то, что мы задумали, это будет настоящий прорыв в борьбе с уролитиазом.

                                                                                                                                                                     Александр Рылов, к.м.н.