Образован — значит, вооружен

Современный врач, будь то кардиолог, терапевт или врач общей практики, хорошо вооружен. В его арсенале — действенные методики лечения, обширные знания и препараты с доказанной эффективностью. Несмотря на это он порой проигрывает, потому что даже лучшие лекарства бессильны, если пациент принимает их неправильно, а тем более игнорирует рекомендации врача по их применению. Поэтому сегодня медицина рассматривает пациента не как объект лечения, а как полноправного участника этого процесса. В этом случае участник должен уверенно владеть необходимыми знаниями для соблюдения врачебных рекомендаций. Тем более что согласно федеральному закону от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья гарждан в Российской Федерации» сохранение здоровья гражданина является задачей самого гражданина, а не его лечащего врача и не медицинского учреждения.

На прием одного больного в поликлинике врачу отводится 15 мин (приказ Министерства здравоохранения РФ от 2 июня 2015 г. N 290н), в течение которых врач должен собрать жалобы, анамнез заболевания и жизни, провести осмотр, выписать лекарства, оформить соответствующую документацию и довести до пациента важную информацию о его болезни. Выполнить последнее в полном объеме в рамках одного приема практически нереально. В связи с этим данную задачу должны выполнять специальные медико-образовательные программы для пациентов.

Пациентам разъясняют природу заболеваний, тактику лечения, раннее распознавание осложнений и тактику поведения в  случае их  возникновения, в  том числе в экстренных ситуациях. Страдающий хроническим заболеванием должен понимать необходимость постоянного приема лекарственных средств и своевременности медицинского контроля состояния здоровья, владеть информацией об имеющихся у него факторах риска и мер по их снижению. Это касается как первичной, так и вторичной профилактики осложнений, угрожающих не только качеству жизни, но и самой жизни пациента, как, например, кардиоэмболический инсульт при фибрилляции предсердий (ФП).

В обучении пациентов могут участвовать как  врачи, так и  средний медицинский персонал. Разработаны самые разные формы обучения пациентов:

• обеспечение пациента образовательными печатными материалами (листовки, буклеты, таблицы, дневники здоровья, паспорта здоровья);
• узкоспециализированные обучающие электронные платформы для  пациентов по  определенной проблематике. Как  правило, они содержат не  только полезную информацию о самом заболевании, но  и  опросники, памятки по образу жизни, подготовке к исследованиям/визиту к  доктору, рекомендации для близких;
  
• программное обеспечение для раннего выявления осложнений, электронные приложения для самоконтроля, встроенные в  цифровую экосистему, куда включены врач и  пациент (контроль ритма сердца и пр.);
  
• регулярные контакты с врачом/медсестрой по телефону или интернету;
  
• проведение индивидуальных и  групповых занятий (беседы, обсуждения дневника пациента, лекции, школы здоровья);
  
• горячие линии по  вопросам здоровья и определенных заболеваний.
  

ОБРАЗОВАНИЕ И ПРИВЕРЖЕННОСТЬ

Почему не все пациенты, получив рекомендации врача, выполняют их? Психологи говорят, что часть пациентов только декларируют обеспокоенность собственным здоровьем. При этом по факту они не меняют образ жизни, совсем не начинают принимать или отменяют препараты, которые кажутся им ненужными или слишком дорогими, изменяют дозировки, принимая лекарства нерегулярно или только в экстренных ситуациях. Все это приводит к ухудшению состояния, но пациенты не связывают это с нарушениями рекомендаций врача.

Встречаются и  пациенты, равнодушно относящиеся к своему здоровью. И те, и другие, не достигая эффекта терапии из-за особенностей течения заболевания, просто теряют веру в  лечение. В  таких случаях доктор тратит свое время и  усилия впустую. Можно ли избежать развития такого сценария?

Так или иначе все факторы низкой приверженности сводятся к  недостаточному уровню образования пациента по проблеме. Например, причиной самостоятельной отмены антикоагулянта может стать даже единожды испытанное побочное действие в  виде обострения язвенной болезни желудка или малого кровотечения. В свою очередь, недостаточная осведомленность о серьезности заболевания и его последствиях бывает по ряду причин:

• неэффективное взаимодействие врача и пациента;
  
• недоступность образовательных программ;
  
• неумение пациента пользоваться современными образовательными ресурсами;
  
• снижение когнитивных способностей пациента, неспособность адекватно усваивать полученную в  ходе образовательной программы информацию;
  
• личностные и психологические особенности пациента.

Чтобы образовательные методики способствовали повышению приверженности терапии, рекомендуется условно стратифицировать пациентов по исходной способности к обучению:

• при работе с пациентами с сохранной когнитивной функцией больше внимания уделять установлению доверительного контакта с  врачом, направлять к  современным образовательным ресурсам: цифровым платформам, приложениям для  смартфона, электронным данным;
  
• пациентов со  средней сохранностью когнитивной функции (таких среди пациентов терапевта и  кардиолога большинство) можно вовлекать в тематические школы для пациентов, давать номера горячих линий и  телефоны профильных организаций;
  
• пациентам с низким когнитивным резервом больше подойдут простые и наглядные источники информации: листовки, буклеты, таблицы, памятки. Вероятнее всего, при освоении вопроса им понадобится помощь близких, поэтому целесообразно рекомендовать им приходить на приемы с сопровождающим.
  

ОБРАЗОВАНИЕ ПАЦИЕНТА В КАРДИОЛОГИИ

Повышение осведомленности кардиологических пациентов имеет ряд особенностей. Страдающим сердечно-сосудистыми заболеваниями необходим значительный пул знаний о факторах риска возникновения осложнений, об  изменении образа жизни, рекомендациях по  правильному питанию, физической активности и улучшении здоровья в  целом. Например, неклапанная ФП возникает на фоне ряда заболеваний и состояний, которые, в  свою очередь, являются и факторами риска развития инсульта. Это ишемическая болезнь сердца, атеросклероз периферических артерий, перенесенный ранее инсульт, в том числе транзиторные ишемические атаки, артериальная гипертензия, сердечная недостаточность, заболевания миокарда, сахарный диабет, злоупотребление алкоголем, избыточная масса тела, возраст старше 65 лет, женский пол. Некоторые факторы из этого перечня являются немодифицируемыми. Значит, мы должны прикладывать значительные усилия для  влияния на модифицируемые факторы.

Низкая приверженность лечению у таких больных, особенно старших возрастных групп, связана с необходимостью приема большого количества препаратов. Если пациент забывает принимать лекарства в силу низкой дисциплины или нарушений памяти, то целесообразно пользоваться напоминаниями в будильнике или приложениях для смартфона и таблетницей. Людям более старшего возраста подойдет либо классический вариант таблетницы, либо, если человек все равно путается и забывает принять препарат, можно рекомендовать протестировать электронную таблетницу, которая «выдает» лекарства по часам и озвучивает напоминания о  необходимости их приема в нужное время.

Многие заболевания сердца, например постоянная форма ФП, протекают малосимптомно. Во  многих случаях пациент знает свой диагноз, но недооценивает серьезность заболевания, последствия отсутствия лечения, прогноз, результатом чего является низкая приверженность и, как следствие, низкая эффективность терапии. Надо понимать, что только пациенту важно его самочувствие здесь и  сейчас, а  врач благодаря наличию специальных знаний дополнительно задумывается о прогнозе. Врачу следует обсуждать с пациентом возможные осложнения и исходы, наглядно показывая все возможные варианты, без запугивания, с использованием фактов и конкретных цифр.

Например, сообщить пациенту с ФП, что:

• Смертность больных ФП в 2–5 раз выше по сравнению с теми, у кого сохранен синусовый ритм (Laupacis A. 1996).
  
• Наличие ФП без  лечения увеличивает риск инсульта в 2,6–4,5 раза (Benjamin E.J. et  al., 1998). При  этом женщины более подвержены этому риску (Stewart S. et al., 2002).
  
• Возникший при ФП инсульт протекает тяжело и в 2 раза чаще приводит к инвалидизации по сравнению с другими причинами инсульта (Lin  H.-J. et  al., 1996).
  
• По данным Фрамингемского исследования сердца (1996 г.), ФП почти в 3 раза повышает вероятность развития повторного инсульта в течение года и в 2 раза — риск смерти.
  
• Не менее чем у трети больных встречается бессимптомная ФП (Диагностика и  лечение фибрилляции предсердий. Рекомендации РКО, ВНОА и  АССХ, 2012). Эта ситуация крайне опасна, особенно когда ФП впервые диагностируется только после уже развившегося инсульта.
  
• Основа профилактики инсульта при ФП — прямые пероральные антикоагулянты (ПОАК). Они снижают активность свертывающей системы крови и  таким образом предотвращают образование тромбов.
  
• До  недавнего времени варфарин был практически безальтернативным вариантом для  длительной антикоагулянтной терапии. Но сегодня у нас есть более эффективные и  безопасные лекарства для профилактики инсульта при ФП. Это ПОАК, к  которым относится препарат апиксабан. По  данным крупного метаанализа, ПОАК по сравнению с варфарином снижали риск развития инсульта и системных эмболий на 19 %, геморрагического инсульта — на 51 % и смертность — на 10 % (Ruff C.T. et al., 2014).
  
• Принимать ПОАК нужно постоянно, без перерыва и лекарственных «каникул».
  
• В  ряде случаев может возникнуть необходимость на  время отменить препарат (например, оперативные вмешательства, стоматологические процедуры и  др.), но  этот вопрос решает только лечащий врач, а не пациент.

ШПАРГАЛКА ДЛЯ ДОКТОРА

Сообщая необходимую информацию пациенту, лучше не занимать доминантную позицию, не брать ответственность на себя, не смотреть на пациента как родитель на ребенка, не выражать готовность его контролировать. Гораздо эффективнее работает коллегиальная модель, когда врач обращается пациенту со словами:

«Теперь Вы сами все понимаете и знаете. Если принимать антикоагулянт, то будет результат: мы предупредим такое грозное осложнение, как  инсульт. Если не  принимать, то  возможны осложнения, ухудшение самочувствия. Возможна госпитализация с разными исходами. Путь второй: Вы начинаете ежедневно принимать препарат, контролировать свое питание и  двигательную активность. Результат: снижаем риски развития осложнений. Выбор за Вами».

Тогда решение принимает пациент вместе с  врачом, чувствуя себя полноправным участником лечения и творцом своей судьбы.

Есть еще один способ разделить ответственность — заключить устный контракт с пациентом:

«Врачи сделали свой вклад в Ваше здоровье (реанимация, установка стентов или кардиовертера, подбор терапии и т. д.), но  это только половина дела. Все это может оказаться абсолютно бесполезным, если не  принимать лекарства, действующие на заболевание и улучшающие прогноз. Остальное — принимать лекарства и контролировать состояние здоровья — полностью Ваша ответственность».

Предположим, врач дал пациенту исчерпывающую информацию  — пациент согласился. Врач уверен, что качественно выполнил свою работу, пациент все понял, и  высокая приверженность обеспечена. Однако это не всегда так. Поэтому коммуникация не должна быть односторонней. Врачу лучше убедиться, что пациент действительно готов выполнять рекомендации. Это можно сделать путем получения обратной связи от  пациента. В  финале врачебного приема нужно задать контрольные вопросы:

• «Что самое главное Вы поняли из нашей встречи?»
  
• «Какой результат лечения мы хотим получить?»
  
• «Что лично Вы будете делать для этого?»
  
• «Какие шаги сделаете уже сегодня?»
  

В зависимости от ответов врач будет понимать, насколько пациент усвоил необходимую для лечения информацию.

Но  и  это еще  не  гарантия успеха. При  вас пациент может все правильно сказать и сделать, но будет ли он делать это дома самостоятельно? Это зависит от мотивации — внутреннего желания, ради которого пациент готов принимать препараты, соблюдать диету, бросать курить и  заниматься спортом. Мотивация — это внутренний выбор, который пациент не  всегда делает верно. Выяснить мотивы пациента помогут следующие вопросы:

• «Какие у Вас планы на ближайшее будущее (что важно сделать для лечения)?»
• «Ради чего и  ради кого Вы готовы лечиться (семья, дети, работа, благополучие)?»
• «Что может произойти, если не лечиться или лечиться неправильно (осложнения, инсульт, госпитализация)?»
• «Если все делать по назначениям врача (соблюдать рекомендации по  образу жизни, питанию, лечению), то  какие осложнения удастся предупредить?»

В конце беседы нужно подвести итог. Например, такой вариант: «Если Вы хотите сохранить память, внимание, навыки самообслуживания, важно заботиться о профилактике осложнений ФП. Необходимо принимать ПОАК. Если же не делать этого, очень высока вероятность крайне неприятных и серьезных последствий, таких как инсульт. Мы с Вами выбираем здоровье, не правда ли?»