Опухоли сердца у новорожденных: алгоритм диагностики

У новорожденных и грудных детей опухоли сердца встречаются редко. Трудности их диагностики объясняются возрастом пациентов, полиморфизмом клинической картины и сочетанием с наследственной патологией. Педиатры должны иметь представление о новообразованиях сердца, в том числе об их классификации и распространенности. Большую ценность в этом плане представляет клинический опыт наблюдения за детьми с рабдомиомами сердца в комплексе туберозного склероза.

ЦИФРЫ И ФАКТЫ

Новообразования сердца у детей подразделяются на первичные и вторичные, причем большинство из них относятся к первой категории — это доброкачественные первичные опухоли сердца (ПОС). Известно по меньшей мере 14 различных наименований таких опухолей, однако у маленьких детей встречаются далеко не все из них.

Распространенность ПОС в педиатрической популяции — 0,0017-0,28 % из числа всех аутопсий, а частота — 0,14 % в течение жизни ребенка. Чаще всего у детей первого года жизни встречается рабдомиома (18-78 %), на втором месте — фиброма (7-38,5 %), а на третьем — тератома (2-21 %).

Злокачественные опухоли регистрируются в 3 раза реже. Обычно это саркомы, главным образом ангиосаркома. Поражая преимущественно мальчиков, она быстро и массивно метастазирует по кровеносным сосудам. Метастатические (вторичные) опухоли обнаруживаются в 10-40 раз чаще во время аутопсий.

ЗЛО ДЛЯ СЕРДЦА

С точки зрения гемодинамики любое сердечное новообразование можно расценивать как злокачественное при наличии обструкции кровотока, нарушении работы клапанов и ритма сердца, повышенном риске эмболии различных бассейнов сосудистого русла.

По мере внедрения в практику эхокардиографии, компьютерной и магнитно- резонансной томографии диагностика первичных опухолей у детей и подростков значительно улучшилась. Нарастание объемов скрининговых исследований ведет к дальнейшему увеличению частоты выявления этой патологии.

6 ЭТАПОВ ДИАГНОСТИКИ

1. Первичный осмотр. Как правило, внешние признаки ПОС при осмотре ребенка не обнаруживаются. Исключение составляют дети с рабдомиомами сердца в комплексе туберозного склероза. В подобных случаях обращают на себя внимание участки «шагреневой кожи», гипо- или гиперпигментации, фиброзные бляшки, мягкие околоногтевые фибромы.
2. Физикальный осмотр. Перкуторно можно выявить расширение границ относительной сердечной тупости; аускультативно — нарушение сердечного ритма вплоть до атриовентрикулярной блокады II степени, а также шум как основание для дальнейшего обследования.
3. ЭКГ и рентгенография грудной клетки позволяют заподозрить поражение сердца, но недостаточно информативны для верификации диагноза. Изменения на ЭКГ обнаруживаются не всегда, неспецифичны и используются обычно для выявления нарушений ритма и проводимости. На рентгенограммах могут быть заметны изменения размеров или конфигурации сердца и средостения; в некоторых случаях — кальцификаты в проекции сердца.
4. Эхокардиография считается золотым стандартом диагностики опухолей сердца. Эта легкодоступная, неинвазивная, относительно недорогая, быстрая и не несущая лучевой нагрузки процедура обычно используется как основной диагностический метод, позволяющий определить точную локализацию новообразования, его подвижность в разные фазы работы сердца, степень обструкции кровотока, вторичную недостаточность клапанов и вовлеченность коронарных  артерий, нарушения диастолической или систолической функции желудочков. Чувствительность и специфичность УЗИ сердца — более 95 %. Это относится как к пренатальному (с 16-22-й недели гестации), так и постнатальному периоду. В настоящее время удельный вес пренатальных диагнозов составляет 21-27 %. В постнатальном периоде большинство опухолей (72-77 %) диагностируются на первом году жизни, что свидетельствует в пользу их врожденного характера.
5. 5. МРТ сердца — метод выбора для дальнейшей характеристики сердечной массы, особенно у детей, поскольку здесь нет ионизирующего излучения. МРТ с внутривенным контрастным материалом помогает отличить опухоль от тромба, а доброкачественное новообразование — от злокачественного. Этот метод диагностики можно использовать для определения степени инвазии миокарда, перикарда и коронарных артерий, а также для получения дополнительной анатомической информации при планировании хирургических операций. С помощью МРТ собирают и дополнительные функциональные данные — например, оценивают подвижность миокарда и клапанного аппарата.
6. 6. КТ не только играет важную роль в оценке сердечной массы, позволяет визуализировать анатомическую информацию и характеристики тканей (например, выявить кальцификацию), но и дает возможность более полной оценки больных с подозрением на метастатический процесс. Это метод выбора для пациентов с кардиостимуляторами, терминальной стадией почечной недостаточности на диализе и тех, кто не переносит МРТ.

РАБДОМИОМЫ В КОМПЛЕКСЕ ТУБЕРОЗНОГО СКЛЕРОЗА 

Рабдомиомы — самые частые опухоли сердца у детей.

В 60-80 % случаев они сочетаются с туберозным склерозом, могут быть спорадическими или сопровождаться врожденными пороками сердца.

• Гистологически рабдомиомы представлены крупными веретеновидными вакуолизированными клетками с большими запасами гликогена, сдвинутым на периферию ядром и гранулярной цитоплазмой.

• Макроскопически такие опухоли имеют серо-желтый цвет и нередко бывают множественными, размером от мелкой горошины до гигантского относительно сердца узла. Поражая стенки его камер и перегородки, они способны распространяться как в полость желудочка, так и экстракардиально.

Множественность рабдомиом четко указывает на связь с туберозным склерозом: первым его признаком нередко становится пренатальное обнаружение множественных образований сердца.

ЧТО ТАКОЕ ТУБЕРОЗНЫЙ СКЛЕРОЗ?

Это аутосомно-доминантное генетически гетерогенное заболевание с высокой пенетрантностью и вариабельной экспрессивностью. Приблизительно от 10 до 30 % случаев болезни обусловлены мутациями в гене TSC1 (туберозный склероз 1-го типа, OMIM #191100). Расположенный на 9-й хромосоме в районе 9q34, он кодирует белок гамартин.

Остальные случаи болезни обусловлены мутациями в гене TSC2 (туберозный склероз 2-го типа, OMIM #613254), который локализован на 16-й хромосоме в районе 16p13 и кодирует белок туберин.

У 10-15 % пациентов с «невыявленной мутацией» секвенирование ДНК следующего поколения (NGS) обнаруживает мозаичные или интронные мутации в TSC1 или TSC2 генах в подавляющем большинстве, что указывает на маловероятность существования третьего гена TSC.

Гены TSC1 и TSC2 в норме являются естественными генами- супрессорами опухолевого роста. Белковые продукты этих генов, гамартин и туберин, образуют гетеродимер, способный ингибировать опосредованный комплексом mTORC1 (mammalian Target of Rapamycin Complex 1) сигнальный каскад.

Мутации в генах TCS1 и TSC2 ведут к потере их функции и патологической активации киназы mTOR — ключевого регулятора роста и пролиферации клеток. Поэтому при данном заболевании развиваются множественные доброкачественные опухоли (гамартомы) в различных органах, включая головной мозг, глаза, кожу, сердце, почки, печень, легкие, желудочнокишечный тракт, эндокринную и костную системы. Постепенно прогрессируя и увеличиваясь в размерах, эти опухоли нарушают функции органов и иногда приводят к фатальным последствиям.

В 2012 году создан первый международный реестр для устранения пробелов в знаниях об этиологии, патогенезе, диагностике и лечении комплекса туберкулезного склероза TOSCA. Были пересмотрены критерии диагноза «туберозный склероз», принципы наблюдения и терапии, обновлены рекомендации по оптимальному уходу за пациентами.

ПРОГНОСТИЧЕСКИЕ ПЕРСПЕКТИВЫ

Рост гамартом в различных органах и тканях у детей с туберозным склерозом приводит к нарастанию дисфункций, последующей инвалидизации и летальному исходу.

Прогноз и исход лечения зависят от своевременной диагностики заболевания врачами различных специальностей: педиатром, кардиологом, неврологом, дерматологом и генетиком.

Эверолимус — ингибитор mTOR — таргетный препарат, зарегистрированный на территории РФ, показан при субэпендимальных гигантоклеточных астроцитомах, ангиомиолипомах почек, лимфангиолейомиоматозе легких. Из наблюдаемых детей таргетную терапию получает один пациент.