Табакокурение, распространенное среди женщин детородного возраста, включая беременных, в последние годы превратилось в серьезную медицинскую и социально-экономическую проблему мирового значения. В одной только России на протяжении всей беременности курит каждая третья-четвертая женщина (25–30 %), что значительно ухудшает показатели здоровья будущих мам, приводя к осложненному течению беременности и родов, а кроме того, отрицательно влияет на прогнозы для плода и новорожденного. В мировой практике успешно используются специально разработанные стратегии отказа от курения. При последовательном применении этих методик до 80 % беременных курильщиц способны отказаться от сигарет.

НЕБЛАГОПРИЯТНЫЕ ПОСЛЕДСТВИЯ

Особенности течения беременности и родов у курящих женщин наглядно иллюстрирует статистика, приведенная А.И. Сащенко в кандидатской диссертации «Фетоплацентарная система при алкоголизме и табакокурении»:

• 50 % курильщиц подвержены угрозе прерывания беременности в первом, 32,5 % – во втором и 15 % – в третьем триместре;

• 47,5 % страдают ранним токсикозом и столько же – слабостью родовой деятельности;

• 62,5 % сталкиваются с патологией околоплодных вод;

• 47,5 % – с их преждевременным излитием;

• 92,5 % – с плацентарной недостаточностью;

• 15,6 % – с задержкой внутриутробного развития плода;

• 52,5 % – со слабостью родовой деятельности;

• 7,5 % – с предлежанием плаценты;

• 27,3 % – с гипотрофией новорожденных.

Курение увеличивает перинатальную смертность в среднем на 27 %. Эта цифра напрямую зависит от количества выкуренных сигарет: у беременных, выкуривающих меньше пачки в день, данный показатель выше на 20 %, а у выкуривающих больше пачки – на 35 %.

Дети курящих матерей погибают в родах в среднем на 30 % чаще, а выжившие появляются на свет маловесными, недоношенными или морфофункционально незрелыми (с задержкой внутриутробного развития), с врожденными нарушениями и малыми аномалиями развития – стигмами дизэмбриогенеза, к которым относятся монголоидный разрез глаз, гипо- или гипертелоризм, короткая уздечка верхней губы, седловидный нос, низкое расположение ушей и их дисплазия, сандалевидная щель и т.д.

Помимо всего прочего табачный дым – это еще и тератогенный фактор. Курение матери во время беременности может нарушить процесс закладки и развития нервной трубки у плода, что приводит к анэнцефалии, задержке физического, умственного и эмоционального развития, рождению младенцев с волчьей пастью и заячьей губой, пороками сердца, паховой грыжей, косоглазием. Вдвое повышается риск развития неходжинской лимфомы и опухоли Вильмса у ребенка. У детей курящих матерей выше риск синдрома внезапной смерти младенцев, они склонны к респираторным заболеваниям.

Вдыхание дыма сигарет независимо от содержания в них никотина способствует развитию внутриутробной гипоксии, вызванной монооксидом углерода – угарным газом. Он свободно проникает через плаценту, образуя карбоксигемоглобин, который препятствует транспорту кислорода к тканям плода со всеми вытекающими отсюда неблагоприятными последствиями.

Не следует забывать и о внутриутробно выработанной ребенком никотиновой зависимости. Лишившись после появления на свет уже привычной дозы никотина, новорожденный переживает абстинентный синдром с картиной повышенной возбудимости центральной нервной системы (тремор рук – спонтанный и при беспокойстве, чрезмерный рефлекс Моро, нарушения сна, болевой синдром). При подобных симптомах необходимо проводить дифференциальную диагностику с неонатальной гипогликемией.

Негативные последствия курения  матери во время беременности, к сожалению, не ограничиваются первым годом жизни ребенка, а сохраняются, по данным ВОЗ, еще 6 лет, что грозит поведенческими и когнитивными нарушениями, а впоследствии – школьной неуспеваемостью.

СКВОЗНАЯ ТЕМА

Даже узнав о своей беременности, многие женщины продолжают курить, хотя и осознают, что рискуют здоровьем малыша. В то же время будущая мать как никогда раньше мотивирована на отказ от курения ради рождения здорового ребенка и нуждается в целенаправленной помощи в этом направлении, которую способен оказать акушер-гинеколог, наблюдающий за такой женщиной. Проблема в том, что разработанные для этой цели научные методики не внедрены пока в практику дородового ведения беременных женщин в России.

Метаанализ, проведенный в США в 2008 году, показал, что доверительная и аргументированная беседа о вреде курения во время беременности более эффективна, чем тривиальный совет отказаться от сигареты. Во всяком случае, после целенаправленной консультации беременные бросают курить на 80 % чаще. При этом важно, чтобы установка на отказ от сигареты не была разовым мероприятием, а поддерживалась при каждом визите к врачу на протяжении всей беременности.

Если времени на подробный разговор нет, подспорьем могут стать брошюры или листовки, разъясняющие, какой опасности и мама, и малыш смогут избежать при отказе женщины от курения и как преодолеть эту вредную привычку. Доказано, что подобные информационные материалы действительно повыша- ют частоту отказа от курения.

ПЯТЬ ШАГОВ К ЦЕЛИ

Эксперты ВОЗ в рамках Европейского проекта сотрудничества по снижению табачной зависимости разработали научно обоснованные рекомендации, включающие в себя, в частности, так называемую модель «5A» – краткую программу отказа от курения из пяти шагов.

Шаг первый (А-1) – Ask (спроси): при первичном сборе анамнеза необходимо спросить, курит ли беременная, и если да, то сколько сигарет или пачек в день. Стесняясь вредной привычки, женщина может попытаться скрыть ее от врача – так поступают от 13 до 26 % беременных курильщиц. Чтобы пациентка честно ответила на вопросы, нужно задавать их в доброжелательной манере и в открытой форме, чтобы оставить возможность нескольких вариантов ответов, а не просто «да» или «нет».

Шаг второй (А-2) – Advise (посоветуй): ясно, убедительно и персонифицированно, то есть с учетом особенностей восприятия и состояния данной конкретной беременной, посоветуйте ей бросить курить, описав все те преимущества для ее собственного и детского здоровья, которые принесет эта «жертва», после чего ответьте на вопросы.

Шаг третий (А-3) – Assess (оцени): оцените желание беременной отказаться от сигареты в течение месяца или до следующего визита в женскую консультацию. Если она еще не готова к этому шагу, постарайтесь повысить ее мотивацию.

Шаг четвертый (А-4) – Assist (помоги): помогите женщине бросить курить. Окажите ей социальную поддержку сами и поспособствуйте организации такой же поддержки в пределах ее собственной среды – в семье и на работе. Если есть возможность, снабдите ее специальными материалами для беременных по самопомощи в этом вопросе.

Шаг пятый (А-5) – Arrange (организуй): проводите динамическое наблюдение с повторной оценкой статуса относительно отказа от курения. Отслеживайте любой прогресс в этом направлении и обязательно хвалите женщину за успехи для укрепления мотивации. Ваши силы и время не будут потрачены впустую.

Работа с беременными по преодолению никотиновой зависимости особенно рентабельна, потому что в результате снижается число детей с низкой массой тела при рождении и перинатальных смертей, а значит, уменьшается интенсивность медицинского обслуживания, использование отделений интенсивной терапии и реанимации новорожденных, укорачивается продолжительность пребывания в стационаре.

Анализ, выполненный в 2006 г. в США, показал, что мероприятия по отказу от курения обойдутся в 24–34 долл., а сэкономят 881 долл. на одну беременную курильщицу при общей экономии до 8 млн долл. Расчеты выполнены исходя из предположения, что частота отказа от курения увеличится на 70 %.

Таким образом, затраты времени и сил на интеграцию в рутинную практику программ, подобных модели «5А», с лихвой компенсируются снижением того значительного риска, которому курение подвергает матерей и их детей.