Ожирение как фактор риска мочевой инконтиненции

Ожирение ассоциируется не только с метаболическими и сердечно-сосудистыми нарушениями. Оно может влиять и на функцию тазового дна, повышая риск недержания мочи (НМ). Что известно об этой связи и какие методы лечения дают наилучший результат?

Дисфункция тазового дна (ДТД) — термин, объединяющий состояния, обусловленные нарушением работы мышц тазового дна: их слабостью (наиболее частый вариант), избыточным напряжением либо дискоординацией. Клинически ДТД проявляется рядом расстройств, в том числе пролапсом тазовых органов (ПТО), нарушением функций мочевого пузыря, кишечника, сексуальной дисфункцией, а также тазовой болью. Одно из наиболее частых проявлений — недержание мочи. Оно бывает трех типов: стрессовое (СНМ), ургентное (УНМ) и смешанное; их распространенность составляет 40–50 %, 10–20 % и 30–35 % случаев соответственно. Риск НМ увеличивается с возрастом и количеством родов. У беременных и рожавших женщин вероятность его развития в 2–3 раза выше, чем у нерожавших. НМ нередко сочетается с ПТО, в частности с цистоцеле, доля которого в популяции по данным метаанализа составляет около 30 % (Hadizadeh-Talasaz Z., 2024). Связь НМ с менопаузой (без заместительной терапии эстрогенами), физической активностью, курением, а также c употреблением алкоголя и кофе остается неясной.

Масса тела имеет значение

В мировой литературе широко обсуждается вопрос о влиянии ожирения на недержание мочи. Метаанализ, включавший 16 наблюдательных исследований с участием 29 618 человек, показал, что избыточный вес (ИМТ 25–<30 кг/м²) повышает вероятность развития НМ на 27 %, ожирение I степени (ИМТ 30–<35 кг/м²) — на 60 %, а ожирение выше II степени (ИМТ ≥35 кг/м²) — на 85 % (Shang X., 2023).

В китайском популяционном перекрестном исследовании (Zhu L., 2008; n = 5300) при сравнении женщин с ИМТ ≥35 кг/м² и нормальной массой тела отношение шансов возникновения НМ не реже одного раза в месяц составило 2,11 (95 % ДИ 1,84–2,42). По данным 4-летнего продольного исследования (n = 24 985), избыточный вес повышал риск НМ на 52 %, ожирение — на 67 % (Pang H., 2022).

Установлена также прямая связь между индексом висцерального ожирения (ИВО) и риском НМ: каждое увеличение ИВО на 1 единицу ассоциировано с ростом риска на 3 %. Распространенность НМ у участников из самого высокого квартиля ИВО была на 57 % выше, чем в самом низком квартиле. Наиболее выраженная корреляция отмечена в возрастной группе 20–40 лет (Sun D., 2025).

Тазовое дно под нагрузкой

Наиболее вероятным механизмом развития СНМ у женщин с избыточной массой тела является повышение внутрибрюшного давления, способное приводить к ослаблению мышц и фасций тазового дна. Степень ожирения коррелирует с более высокой распространенностью как СНМ, так и УНМ.

Роль ожирения как фактора риска ПТО остается недостаточно определенной и требует дальнейшей оценки. Статистически значимая ассоциация между этими состояниями подтверждена не во всех исследованиях. В метаанализе Giri A. и соавт. (2017) избыточный вес и ожирение были связаны с повышением риска ПТО на 36 и 47 % соответственно. Вместе с тем более поздний метаанализ не показал статистически значимой связи между ИМТ и ПТО (Zenebe C.B., 2021). Наличие цистоцеле увеличивает риск нарушений мочеиспускания: у 52 % пациенток с цистоцеле II–IV стадии наблюдались императивные позывы, причем частота НМ повышалась по мере прогрессирования цистоцеле (Szymanowski P., 2022; Davenport M.T., 2018). В другом исследовании связь НМ непосредственно с ПТО II степени и выше не была установлена, однако более выраженный пролапс ассоциировался с усилением симптомов НМ и анальной инконтиненцией. При этом более 90 % женщин с ожирением страдали от ДТД, а 50 % из них сообщали о негативном влиянии симптомов на качество жизни (Chen W., 2025).

В поперечном анализе данных 27 342 женщин, которые участвовали в исследовании менопаузальной гормональной терапии, было установлено, что многоплодная беременность и ожирение тесно связаны с повышенным риском пролапса матки, цистоцеле и ректоцеле (Hendrix S.L., 2002).

Метаболические нарушения также могут играть роль. В одном из исследований СНМ выявлялось у 56 % женщин с метаболическим синдромом. В целом по группе определялся повышенный уровень глюкозы натощак, который способствовал повышению риска СНМ на 86 %, а большая окружность талии — на 72 % (Gleicher S., 2020).

Как лечить недержание мочи

Тактика лечения определяется типом НМ и включает консервативные, медикаментозные, малоинвазивные и хирургические методы. К основным консервативным методам относятся снижение веса, тренировка мышц тазового дна (ТМТД), тренировка мочевого пузыря, поведенческая модификация (например, контроль потребления жидкости) и, при СНМ, использование вагинальных пессариев. При ГАМП применяют медикаментозную терапию, а при недостаточной эффективности консервативных и лекарственных методов — малоинвазивные вмешательства. Хирургическое лечение используют преимущественно при СНМ.

Снижение веса. По данным исследования Chen F. и соавт. (2024), снижение массы тела с 5 до 10 % привело к уменьшению риска НМ на 17 %, с 10 до 15 % — на 27 %, более чем на 15 % — на 48 %. В метаанализе 42 работ показано, что частота НМ у женщин с ожирением существенно сократилась после бариатрической операции: в 3,5 раза через 6 месяцев и в 4 раза — через год. А у некоторых пациенток симптомы полностью исчезли (Sheikh N., 2025). Согласно другому исследованию, бариатрическая хирургия также

значительно улучшила функцию мышц тазового дна (средняя разница 0,55, 95 % ДИ 0,38–0,72, p < 0,00001) (Zhang J., 2020).

Тренировки мышц тазового дна (упражнения Кегеля) отличаются более высокой эффективностью в лечении императивного НМ по сравнению с другими методами. Так, в ряде исследований снижение симптомов при выполнении упражнений Кегеля достигало 81 %, тогда как при медикаментозной терапии — 69 %. Результаты применения электромиостимуляции и использования конусов оказались еще менее выраженными — 55 и 54 % соответственно (Castro R.A., 2008).

При СНМ биологическая обратная связь и электромиостимуляция рассматриваются как дополнение к ТМТД. Альтернативные тренировки (аэробика, пилатес, йога и др.) не имеют подтвержденной доказательной базы эффективности в терапии НМ и не рекомендованы к применению.

Тренировка мочевого пузыря. Согласно Кокрейновскому обзору, этот метод позволяет сократить количество эпизодов НМ на 57 %, а объем подтекаемой мочи — на 54 %. Наилучшие результаты наблюдались у более молодых пациенток, а также у женщин с более высоким уровнем образования (вероятно, из-за лучшей приверженности тренировкам) (Funada S., 2023).

Вагинальные пессарии. Принцип их действия заключается в стабилизации уретры и шейки мочевого пузыря, за счет чего повышается сопротивление уретры выходу мочи в состоянии покоя и при возрастании внутрибрюшного давления. В оценке технологий здравоохранения пессарии продемонстрировали равную эффективность с ТМТД в купировании симптомов СНМ как в краткосрочном периоде (14 дней), так и в долгосрочной перспективе — через 12 и 24 месяца. У большинства пациенток использование пессария приводило к ослаблению либо к полному устранению симптомов (Ontario Health, 2021).

Медикаментозное лечение. При ГАМП традиционно применяют антихолинергические (антимускариновые) препараты, однако в ряде случаев предпочтение отдают агонистам β‑3‑рецепторов из-за лучшей переносимости. Результаты метаанализа демонстрируют умеренную эффективность всех рассматриваемых лекарственных средств, при этом статистически значимого превосходства какого-либо препарата над другими не выявлено. Комбинированное лечение с использованием фармакологических и нефармакологических методов может обеспечить наилучшую клиническую эффективность благодаря различным механизмам действия (Bapir R., 2022).

Малоинвазивные методы применяют при неэффективности консервативного лечения. Среди них — инъекции ботулотоксина А: по данным метаанализа (Chen Y.H., 2024), количество ежедневных эпизодов НМ через 4–6 недель уменьшилось на 3,82 (95 % ДИ от — 6,29 до –1,35), а через 12 недель — на 2,17 (95 % ДИ от –3,22 до –1,12) (Chen Y.H., 2024). Альтернативным методом является введение филлеров: согласно Кокрейновскому обзору, тяжесть НМ снизилась на 30 % (Kirchin V., 2017). Эффективность стимуляции крестцового нерва достигает 84 % (van Ophoven A., 2021). При этом влияние ожирения на результаты указанных методов не изучалось.

Хирургическое лечение СНМ включает субуретральные слинговые операции, при которых устанавливают синтетическую петлю (слинг) под средней частью уретры, обеспечивающую ее поддержку и предотвращающую НМ при физической нагрузке. Результативность такой операции — от 83 до 100 % (Saraswat L., 2020).

Еще один вариант — аутологичный фасциальный слинг, для формирования которого под уретрой размещают собственную ткань пациентки, чаще всего фасцию прямой мышцы живота. Эффективность метода варьирует от 31 до 100 %, при этом полное удержание мочи достигается у 88 % пациенток (Sharma J.B., 2021).

К хирургическим методам также относится кольпосуспензия по Берчу, при которой шейку мочевого пузыря и прилегающие ткани фиксируют к связкам Купера с помощью швов. Долгосрочная эффективность этого метода достигает 70 %, а при сочетании с гормональной терапией — 82 % (Huk J., 2002).