Распространенность первичной дисменореи (ПД) варьирует от 16 до 91 %. Сильная боль, ограничивающая повседневную активность, встречается у 7–15 % женщин, тогда как среди подростков и молодых женщин до 26 лет — у 41 %. Клиническая картина ПД кроме менструальной боли представлена широким диапазоном других симптомов, частота которых индивидуальна и связана с ухудшением качества жизни у 16–29 % женщин. Но пациентки обращаются за медицинской помощью редко (11–24 %), ограничиваясь самопомощью (55–89 %), что ведет к потере почти 600 млн рабочих часов стоимостью 2 млрд долларов США. В настоящее время существенно обновились представления о патогенезе ПД и подходах к лечению, однако клинические рекомендации до сих пор отсутствуют.

Приведенные выше основные сведения о ПД делают проблему диагностики и лечения этого заболевания чрезвычайно актуальной.

Единого определения ПД на сегодняшний день не существует. Согласно МКБ‑10 — это болезненные менструации без сопутствующей органической патологии. По мнению ряда авторов, под термином «дисменорея» следует понимать весь спектр нейровегетативных, обменно-эндокринных и психоэмоциональных отклонений в процессе менструации.

ПД обычно наступает через 6–12 месяцев после менархе с установлением овуляторных циклов. Боль возникает перед менструацией или с ее началом, продолжается от 8–12 до 48–72 часов, реже — до 4 дней, наиболее сильна в первые 24–36 часов, достигает пика при максимальном объеме кровопотери, связана с эмоциональными, психологическими и функциональными нарушениями. Симптомокомплекс ПД имеет индивидуальные особенности, и у каждой пациентки набор жалоб может отличаться, варьируя от 1 до 5 и более и имея различную степень выраженности и продолжительности.

Анамнеза и физического осмотра обычно достаточно для постановки диагноза ПД. Физикальное обследование не выявляет каких-либо отклонений. Нет необходимости рутинного использования УЗИ для оценки ПД, хотя оно необходимо для исключения вторичных причин дисменореи. 

Дисменорея, возникающая в любое время после менархе, связанная с другими гинекологическими симптомами, такими как диспареуния, обильные менструальные или аномальные маточные кровотечения, бесплодие, и не отвечающая на лечение нестероидными противовоспалительными средствами (НПВС) или комбинированными оральными контрацептивами (КОК), может являться вторичной, что требует проведения дополнительных исследований для дифференциальной диагностики.

В патогенезе утвердилась теория о ведущей роли простагландинов, нарушении сократительной активности миометрия, его ишемии и воспалительной реакции эндометрия во время менструации.

В последние годы литература пополнилась новыми сведениями о патогенезе и методах лечения ПД, что позволило Smith R.P. в 2022 г. разработать алгоритм лечения данного состояния, который заслуживает внедрения в рутинную практику акушеров-гинекологов (рис. 1).

Целью лечения является обеспечение адекватного облегчения боли — обезболивание должно быть как минимум достаточным для того, чтобы пациентки могли продолжать заниматься своими повседневными делами и работать.

Первоначальный подход включает обсуждение с пациенткой немедикаментозных вмешательств (базовая терапия). Такое лечение применяется самостоятельно или одновременно с медикаментозными средствами и включает ведение активного образа жизни (физические упражнения улучшают тазовое кровообращение и стимулируют выброс бета-эндорфинов), сбалансированную диету (увеличение потребления фруктов и овощей как источников витаминов и минералов, а также рыбы, молока и молочных продуктов) — это положительно связано с уменьшением менструальной боли, что было продемонстрировано в метаанализах (Bajalan Z., 2019; Matthewman G., 2018). Еще один метаанализ (3 РКИ, n = 2302) показал хороший эффект в уменьшении менструальной боли от физических упражнений, которые оказались в 2 раза эффективнее, чем анальгетики (Armour M., 2019).

Воздействие тепла на нижнюю часть живота для облегчения дисменореи по эффективности не уступает ибупрофену, более эффективно, чем ацетаминофен, и может повысить эффективность других методов лечения.

Показано, что употребление чая с чабрецом снижало риск ПД на 63 %. Комплекс, содержащий витекс священный (Vitex agnus-castus), прострел луговой (Pulsatilla praetinsis), розмарин (Rosmarinus officinalis), биологически активные вещества, полученные из пчелы медоносной (Apis mellifica), эффективен у 87 % пациенток.

Из других немедикаментозных средств, которые способны уменьшить боль при менструации, можно посоветовать имбирь (Zīngiber officināle) (от 750 до 2000 мг в первые 1–3 дня менструального цикла), а также добавки с витаминами Е (500 единиц раз в день или 200 единиц 2 раза в день, начиная за два дня до менструации и продолжая в течение первых трех дней), B₁ (100 мг в день), B₆ (200 мг в день) и добавку с омега‑3 (1080 мг эйкозапентаеновой кислоты, 720 мг докозагексаеновой кислоты и 1,5 мг витамина Е). Также положительное действие оказывают укроп, фенхель, гуава, ревень, ромашка, дамасская роза, витамин D и микроэлементы (кальций, магний, сульфат цинка и бор).

Медикаментозные методы и средства, используемые для лечения ПД, и их эффективность представлены в таблице 1.

Терапию НПВС (первая линия) начинают в первый день менструации (при легкой или средней тяжести ПД) или за 2–3 дня до ее начала (при тяжелой форме) в суточной дозе, разделенной на 3–4 приема, и продолжают 2–4 дня. Рекомендуют использовать первую дозу НВПС в два раза большую, а затем переходить на стандартную до исчезновения симптомов. Предпочтение следует отдавать производным фенилпропионовой кислоты (ибупрофен, напроксен) и фенаматам (мефенамовая кислота) с точки зрения безопасности и эффективности.

Суточная доза напроксена натрия составляет 1,25 г (500 мг, затем — 250 мг каждые 6 часов), ибупрофена — 2,4 г (400–600 мг каждые 6 часов или 800 мг каждые 8 часов), мефенамовой кислоты — 1 г (500 мг, затем — 250 мг каждые 6 часов). Курс лечения, как правило, длится 3–6 менструальных циклов. Эффект от НПВС сохраняется в течение 2–3 месяцев после их отмены, затем боль может возобновляться, но бывает менее интенсивной. При наличии противопоказаний к НПВС используют ацетаминофен.

КОК относят к средствам второй линии, однако женщинам с ПД, которые желают использовать гормональную контрацепцию (ГК), либо при противопоказаниях к НПВС и приемлемости ГК предлагается лечение КОК в качестве терапии первой линии (уровень доказательности — 2C). Нет данных о том, что те или иные дозы или состав КОК более эффективны, чем другие. Влагалищное контрацептивное кольцо, пластырь или гестагенные контрацептивы — ВМС с левоноргестрелом или имплантат — также могут быть использованы. Выбор, среди прочих переменных, зависит от предпочтений пациентки в отношении дозировки, контроля цикла, стоимости, доступности и побочных эффектов.

Препараты других групп менее эффективны и могут применяться при наличии противопоказаний к лекарственным средствам первой/второй линии или при их неэффективности в течение 3–6 месяцев.

При отсутствии эффекта от лечения средствами первой/второй линии или их комбинацией необходимо провести дополнительное обследование для выявления причин вторичной дисменореи (табл. 2).

Для пациенток с ПД, которые не реагируют на 3–6 циклов НПВС или/и КОК, терапия третьего уровня включает агонисты/антагонисты гонадотропин-рилизинг гормона. Время, необходимое для лечения, побочные эффекты и стоимость ограничивают использование этого варианта. Если боль значительно уменьшается или исчезает, то вероятен эндометриоз, хотя и не подтвержденный. Улучшение через 12 недель лечения пероральными антагонистами ГнРГ наблюдается у 75,8 % пациенток и является дозозависимым (изучено у пациенток с дисменореей и эндометриозом).

Альтернативные методы лечения ПД были оценены в метаанализах, которые показали эффективность иглоукалывания (49 РКИ, n = 3171; более эффективно по сравнению с отсутствием лечения), терапевтического тейпирования эластической лентой с локализацией в области низа живота и поясницы (рис. 2) (10 РКИ, n = 685; анальгетический эффект аналогичен другим вмешательствам и превосходит модификацию образа жизни в улучшении ее качества), чрескожной электростимуляции нервов (TENS) (7 РКИ, n = 164; эффект превосходит плацебо в 7 раз).

Степень облегчения боли, полученного с помощью альтернативных методов, меньше, чем от лекарств, однако у некоторых пациенток можно снизить дозу анальгетика при их комбинации. Эти методы можно также сочетать с местной терапией теплом.

При рекомендованных вариантах лечения прогноз при ПД в целом благоприятный. Легкая и умеренная формы обычно хорошо отвечают на НПВС, тяжелая ПД может потребовать более высоких доз НПВС или использования комбинированной/ альтернативной терапии.

В одном исследовании была оценена эффективность применения СМТ-грязь-электрофореза в комплексе с хвойно-морскими ваннами, которое дало положительный эффект у 84 % пациенток с продолжительностью действия 6 месяцев. Физиотерапевтические процедуры рекомендуется использовать как дополнение к более эффективным методам лечения либо при отсутствии от них эффекта.

В случае стойкой дисменореи прогноз будет зависеть от типа, локализации и тяжести вторичной дисменореи.

Для пациенток с рефрактерной ПД, которые исчерпали все варианты лечения и больше не планируют рождение детей, аблация эндометрия или гистерэктомия являются окончательными методами лечения.

Таким образом, можно констатировать, что на современном этапе изучения ПД достигнуты определенные успехи и подходы к лечению хорошо разработаны, имеются доказательные данные об эффективности предлагаемых средств и методов терапии. Однако отметим необходимость информирования пациенток об этой проблеме, своевременного обращения к врачу, динамического наблюдения в процессе для достижения ожидаемого эффекта лечения и улучшения качества жизни.