Современные подходы к лечению инсомнии
19.02.2020
Человечество не высыпается! До 80 % людей в популяции сталкиваются с теми или иными нарушениями сна. Подсчитано, что работоспособность у страдающих инсомнией снижается вдвое, из-за чего предприятия несут гораздо большие финансовые потери, чем из-за пропуска своими сотрудниками рабочих дней по болезни (грипп, ОРВИ и т.д.). Учитывая, что улучшение качества сна положительно влияет на производительность труда и качество жизни в целом, адекватная терапия инсомнии снотворными препаратами современной генерации (так называемое «поколение Z») приобретает не только медицинское, но и социально-экономическое значение.
ИНСОМНИЧЕСКАЯ ТРИАДА
Сознательное сокращение сна пациентом из-за авралов на работе, ради просмотра сериалов или компьютерных игр инсомнией не является. О ней говорят при наличии у человека достаточного времени на сон, который тем не менее оказывается нарушенным. При этом наблюдается так называемая инсомническая триада — трудности начала, продолжения и окончания сна, возникающие не реже 3 раз в неделю в течение месяца или более длительного срока.
NB! Если нарушения сна сохраняются до 3 месяцев, речь идет об острой инсомнии, в случае которой показано назначение снотворных препаратов. Самый распространенный ее вариант — стрессовая (адаптационная) бессонница. Без лечения она с высокой вероятностью может перей ти в хроническую форму.
СОН ТОЖЕ СТАРЕЕТ
У пожилых пациентов сон особый, полифазный, как у младенцев, которые спят несколько раз в день. Страдающим бессонницей людям пенсионного возраста еще недавно не рекомендовалось спать днем из опасения, что это помешает ночному сну. Однако оказалось, что дремать в светлое время суток и ворочаться с боку на бок по ночам для человека старше 65 лет — возрастная норма. Пациенты редко принимают это как данность и предъявляют прежние требования: хочу спать, как в молодости, крепко и сладко! Но это почти то же, что заявить: хочу бегать, как в 20 лет!
NB! Наладить сон при хронической бессоннице помогают методы когнитивно-поведенческой терапии, в том числе соблюдение правил гигиены сна на фоне поддерживающей фармакотерапии. При этом у пожилых доза снотворных препаратов уменьшается вдвое. При острой инсомнии на первый план выступает лечение снотворными средствами и, соответственно, возникает проблема их выбора.
СМЕНА ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПОКОЛЕНИЙ
1. На заре ХХ века — лечение «по Шекспиру»
Снотворное действие диэтильного производного барбитуровой кислоты было открыто в 1903 году. Препарат назвали вероналом в честь Вероны — города Ромео и Джульетты, в судьбе которых снотворное средство сыграло не последнюю роль. Несмотря на мощный эффект, барбитураты отошли в прошлое ввиду присущих им серьезных недостатков. Прежде всего вызываемый ими сон отличается от естественного. Облегчая засыпание, вещества этой химической группы меняют соотношение фаз быстрого и медленного сна, что ведет к его прерывистости и обилию сновидений, нередко кошмарных. К отрицательным характеристикам относятся и продолжительная сонливость, разбитость, нарушение координации движений после приема этих препаратов, а также их парадоксальное воздействие на некоторых пациентов — с возбуждающим эффектом вместо снотворного.
Большие дозы барбитуратов в ряде случаев приводят к угнетению дыхания, сосудистому коллапсу, снижению темпера¬туры тела, уменьшению диуреза. Неудивительно, что до наших дней в рецептурных справочниках сохранились лишь два средства из этой категории — комплексный препарат реладорм (диазепам + циклобарбитал) и фенобарбитал. Последний используется в малых дозах как успокаивающее и снотворное, а главным образом — для противосудорожной терапии. Кроме того, вследствие способности связывать непрямой билирубин он иногда применяется при лечении наследственных нарушений, связанных с деятельностью ферментов печени (синдром Жильбера).
2. Середина ХХ века — нитразепам и его «команда»
Рождение первого бензодиазепинового транквилизатора — мепробамата — произошло в 1951 году, а в 1960-х разработали нитразепам, первое бензодиазепиновое производное, которое стало использоваться специально как снотворное средство. Затем появились другие препараты этого ряда, различающиеся по фармакокинетическим параметрам, что позволило дифференцированно лечить различные виды инсомний. В нейрохимическом механизме действия бензодиазепинов ведущую роль играет способность увеличивать сродство гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК) к соответствующим рецепторам (преимущественно ионотропным — ГАМК-A), что ведет к стимуляции тормозного постсинаптического потенциала и снижению возбудимости нейронов.
Казалось бы, все довольно неплохо. Однако проблема состоит в том, что бензодиазепины, как и барбитураты, не свободны от побочных эффектов. В связи с достаточно длительным периодом полувыведения они способны вызывать дневную сонливость, ухудшение памяти и внимания, замедление скорости реакции, атаксию с возможными падениями. При длительном приеме снотворных этого фармакохимического ряда могут сформироваться привыкание и лекарственная зависимость (вследствие этого срок лечения ограничивается 3–4 неделями), а при резком прекращении терапии не исключено развитие синдрома отмены с ухудшением сна и общего самочувствия, повышенной тревожностью. Из-за миорелаксирующего действия и способности угнетать хеморецепторные реакции не следует назначать бензодиазепины пациентам с синдромом обструктивного апноэ сна (СОАС) и храпом.
Все эти неблагоприятные эффекты, усложняющие применение бензодиазепиновых производных у страдающих инсомнией, подтолкнули ученых к разработке препаратов нового поколения с улучшенными свойствами.
3. Конец ХХ века — третья смена на букву «Z»
Действовать быстро, восстанавливая физиологический сон нормальной длительности без последующей дневной сонливости, нарушений памяти, угнетения дыхания, привыкания и лекарственной зависимости — таковы главные требования к оптимальному снотворному препарату. В наибольшей степени отвечают им так называемые Z-средства последнего поколения — препараты выбора при лечении инсомнии. Речь идет о производных пирролопиразина — зопиклоне, имидазопиридина — золпидеме и пиразолопиримидина — залеплоне. Несмотря на то что в их структуре отсутствует бензодиазепиновая комбинация бензольного и диазепинового колец, все три препарата обладают способностью избирательно взаимодействовать с ГАМК-рецепторами, то есть ведут себя как небензодиазепиновые агонисты.
Благодаря короткому периоду полувыведения (от 3,5 до 6 часов у зопиклона) небензодиазепиновые производные обеспечивают оптимальную скорость наступления и длительность снотворного эффекта. При этом, оказывая положительное воздействие на количественные показатели сна, они не ухудшают качественные характеристики и не меняют его структуру (прежде всего не подавляют глубокий сон).
Успевая вывестись из организма до утра, Z-препараты не вызывают снижения концентрации внимания и памяти, сонливости, заторможенности, вялости и других нежелательных эффектов, не говоря уже об угнетении дыхания. Скорее напротив: зопиклон, например, положительно влияет на функцию дыхания во сне. После приема этого лекарства пациент обычно засыпает в ближайшие 30 минут на 6–8 часов. К преимуществам зопиклона относится также низкая вероятность возникновения рикошетной бессонницы после его отмены.
Рекомендуемая длительность назначения гипнотиков «поколения Z» составляет 3–4 недели. Однако группа американских ученых во главе с T. Roth, J. Walsh и A. Krystal в слепых исследованиях с плацебо-контролем продемонстрировала воз¬можность длительного (до 1 года) применения этих средств в стандартной дозе 5–10 мг без возникновения привыкания и лекарственной зависимости. В других исследованиях было показано, что зопиклон не вызывает «ускользания» снотворного эффекта при приеме на протяжении 17 недель.
Высокий профиль безопасности зопиклона и близких к нему по структуре веществ позволяет использовать их в комбинированной терапии депрессии, сочетающейся с инсомнией. В этих случаях достигается быстрая компенсация нарушенного сна в первые 2 недели от начала лечения, пока не проявится действие антидепрессантов.
ИНСОМНИЧЕСКАЯ ТРИАДА
Сознательное сокращение сна пациентом из-за авралов на работе, ради просмотра сериалов или компьютерных игр инсомнией не является. О ней говорят при наличии у человека достаточного времени на сон, который тем не менее оказывается нарушенным. При этом наблюдается так называемая инсомническая триада — трудности начала, продолжения и окончания сна, возникающие не реже 3 раз в неделю в течение месяца или более длительного срока.
NB! Если нарушения сна сохраняются до 3 месяцев, речь идет об острой инсомнии, в случае которой показано назначение снотворных препаратов. Самый распространенный ее вариант — стрессовая (адаптационная) бессонница. Без лечения она с высокой вероятностью может перей ти в хроническую форму.
СОН ТОЖЕ СТАРЕЕТ
У пожилых пациентов сон особый, полифазный, как у младенцев, которые спят несколько раз в день. Страдающим бессонницей людям пенсионного возраста еще недавно не рекомендовалось спать днем из опасения, что это помешает ночному сну. Однако оказалось, что дремать в светлое время суток и ворочаться с боку на бок по ночам для человека старше 65 лет — возрастная норма. Пациенты редко принимают это как данность и предъявляют прежние требования: хочу спать, как в молодости, крепко и сладко! Но это почти то же, что заявить: хочу бегать, как в 20 лет!
NB! Наладить сон при хронической бессоннице помогают методы когнитивно-поведенческой терапии, в том числе соблюдение правил гигиены сна на фоне поддерживающей фармакотерапии. При этом у пожилых доза снотворных препаратов уменьшается вдвое. При острой инсомнии на первый план выступает лечение снотворными средствами и, соответственно, возникает проблема их выбора.
СМЕНА ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПОКОЛЕНИЙ
1. На заре ХХ века — лечение «по Шекспиру»
Снотворное действие диэтильного производного барбитуровой кислоты было открыто в 1903 году. Препарат назвали вероналом в честь Вероны — города Ромео и Джульетты, в судьбе которых снотворное средство сыграло не последнюю роль. Несмотря на мощный эффект, барбитураты отошли в прошлое ввиду присущих им серьезных недостатков. Прежде всего вызываемый ими сон отличается от естественного. Облегчая засыпание, вещества этой химической группы меняют соотношение фаз быстрого и медленного сна, что ведет к его прерывистости и обилию сновидений, нередко кошмарных. К отрицательным характеристикам относятся и продолжительная сонливость, разбитость, нарушение координации движений после приема этих препаратов, а также их парадоксальное воздействие на некоторых пациентов — с возбуждающим эффектом вместо снотворного.
Большие дозы барбитуратов в ряде случаев приводят к угнетению дыхания, сосудистому коллапсу, снижению темпера¬туры тела, уменьшению диуреза. Неудивительно, что до наших дней в рецептурных справочниках сохранились лишь два средства из этой категории — комплексный препарат реладорм (диазепам + циклобарбитал) и фенобарбитал. Последний используется в малых дозах как успокаивающее и снотворное, а главным образом — для противосудорожной терапии. Кроме того, вследствие способности связывать непрямой билирубин он иногда применяется при лечении наследственных нарушений, связанных с деятельностью ферментов печени (синдром Жильбера).
2. Середина ХХ века — нитразепам и его «команда»
Рождение первого бензодиазепинового транквилизатора — мепробамата — произошло в 1951 году, а в 1960-х разработали нитразепам, первое бензодиазепиновое производное, которое стало использоваться специально как снотворное средство. Затем появились другие препараты этого ряда, различающиеся по фармакокинетическим параметрам, что позволило дифференцированно лечить различные виды инсомний. В нейрохимическом механизме действия бензодиазепинов ведущую роль играет способность увеличивать сродство гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК) к соответствующим рецепторам (преимущественно ионотропным — ГАМК-A), что ведет к стимуляции тормозного постсинаптического потенциала и снижению возбудимости нейронов.
Казалось бы, все довольно неплохо. Однако проблема состоит в том, что бензодиазепины, как и барбитураты, не свободны от побочных эффектов. В связи с достаточно длительным периодом полувыведения они способны вызывать дневную сонливость, ухудшение памяти и внимания, замедление скорости реакции, атаксию с возможными падениями. При длительном приеме снотворных этого фармакохимического ряда могут сформироваться привыкание и лекарственная зависимость (вследствие этого срок лечения ограничивается 3–4 неделями), а при резком прекращении терапии не исключено развитие синдрома отмены с ухудшением сна и общего самочувствия, повышенной тревожностью. Из-за миорелаксирующего действия и способности угнетать хеморецепторные реакции не следует назначать бензодиазепины пациентам с синдромом обструктивного апноэ сна (СОАС) и храпом.
Все эти неблагоприятные эффекты, усложняющие применение бензодиазепиновых производных у страдающих инсомнией, подтолкнули ученых к разработке препаратов нового поколения с улучшенными свойствами.
3. Конец ХХ века — третья смена на букву «Z»
Действовать быстро, восстанавливая физиологический сон нормальной длительности без последующей дневной сонливости, нарушений памяти, угнетения дыхания, привыкания и лекарственной зависимости — таковы главные требования к оптимальному снотворному препарату. В наибольшей степени отвечают им так называемые Z-средства последнего поколения — препараты выбора при лечении инсомнии. Речь идет о производных пирролопиразина — зопиклоне, имидазопиридина — золпидеме и пиразолопиримидина — залеплоне. Несмотря на то что в их структуре отсутствует бензодиазепиновая комбинация бензольного и диазепинового колец, все три препарата обладают способностью избирательно взаимодействовать с ГАМК-рецепторами, то есть ведут себя как небензодиазепиновые агонисты.
Благодаря короткому периоду полувыведения (от 3,5 до 6 часов у зопиклона) небензодиазепиновые производные обеспечивают оптимальную скорость наступления и длительность снотворного эффекта. При этом, оказывая положительное воздействие на количественные показатели сна, они не ухудшают качественные характеристики и не меняют его структуру (прежде всего не подавляют глубокий сон).
Успевая вывестись из организма до утра, Z-препараты не вызывают снижения концентрации внимания и памяти, сонливости, заторможенности, вялости и других нежелательных эффектов, не говоря уже об угнетении дыхания. Скорее напротив: зопиклон, например, положительно влияет на функцию дыхания во сне. После приема этого лекарства пациент обычно засыпает в ближайшие 30 минут на 6–8 часов. К преимуществам зопиклона относится также низкая вероятность возникновения рикошетной бессонницы после его отмены.
Рекомендуемая длительность назначения гипнотиков «поколения Z» составляет 3–4 недели. Однако группа американских ученых во главе с T. Roth, J. Walsh и A. Krystal в слепых исследованиях с плацебо-контролем продемонстрировала воз¬можность длительного (до 1 года) применения этих средств в стандартной дозе 5–10 мг без возникновения привыкания и лекарственной зависимости. В других исследованиях было показано, что зопиклон не вызывает «ускользания» снотворного эффекта при приеме на протяжении 17 недель.
Высокий профиль безопасности зопиклона и близких к нему по структуре веществ позволяет использовать их в комбинированной терапии депрессии, сочетающейся с инсомнией. В этих случаях достигается быстрая компенсация нарушенного сна в первые 2 недели от начала лечения, пока не проявится действие антидепрессантов.
НАШИ ПАРТНЕРЫ
