Пожилой кардиологический пациент с коморбидностью

Пациентов, чей возраст превышает 75–80 лет, становится все больше. Как правило, это лица с высоким кардиоваскулярным риском, при этом сердечно-сосудистые заболевания (артериальная гипертония, ишемическая болезнь сердца) часто сочетаются у них с поражением других органов и систем.

Ведение таких больных сопряжено с определенными проблемами: 1) ввиду низкой представленности в рандомизированных клинических исследованиях данные о пользе для указанной возрастной группы тех или иных вмешательств, используемых у более молодых пациентов, ограничены; 2) прогноз в отношении жизни и ее качество определяются не только непосредственно коморбидностью, но в большей степени способностью жить самостоятельно, сохранностью физического, эмоционального и когнитивного статуса. Последнее обстоятельство нередко становится основанием для коррекции общепринятых подходов. В первую очередь необходимо ориентироваться не на хронологический, а на биологический возраст, предполагающий оценку выраженности старческой астении, бремени заболевания, способности к самообслуживанию, переносимости терапии и приверженности к ней.

ГЕРИАТРИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ — ВАЖНЫЙ ФАКТОР, ОПРЕДЕЛЯЮЩИЙ ВЫБОР ТАКТИКИ ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТА СТАРШЕГО ВОЗРАСТА

Ведение больных старше 75 лет имеет свои особенности ввиду широкой распространенности гериатрических синдромов (ГС). Их совокупность — многофакторное возраст-ассоциированное клиническое состояние, ухудшающее качество жизни, повышающее риск неблагоприятных исходов (смерти, инвалидизации, повторных госпитализаций, зависимости от посторонней помощи, потребности в долгосрочном уходе) и функциональных нарушений. В отличие от традиционного клинического синдрома, ГС не выступает проявлением патологии одного органа или системы организма, а отражает комплекс полисистемных изменений. Возникновение одного гериатрического синдрома повышает риск развития остальных.

Наиболее распространенными ГС являются: старческая астения, падения, переломы, хроническая боль.

Старческая астения (СА). В соответствии с клиническими рекомендациями Российской ассоциации геронтологов и гериатров "Старческая астения" (КР 613/1 в рубрикаторе клинических рекомендаций Минздрава России) всем пациентам 60 лет и старше, обратившимся за медицинской помощью, необходимо проводить скрининг СА в соответствии с опросником "Возраст не помеха", разработанным и валидированным в России. Он включает 7 пунктов — вопросов, на которые пациент отвечает "да" или "нет": 

1. Похудели ли Вы на 5кг и более за последние 6 месяцев?
2. Испытываете ли Вы какие-либо ограничения в повседневной жизни из-за снижения зрения или слуха? 
3. Были ли у Вас в течение последнего года травмы, связанные с падением, или падения без травм? 
4. Чувствуете ли Вы себя подавленным, грустным или встревоженным на протяжении последних недель? 
5. Есть ли у Вас проблемы с памятью, пониманием, ориентацией или способностью планировать? 
6. Страдаете ли Вы недержанием мочи? 
7. Испытываете ли Вы трудности в перемещении по дому или на улице? (Ходьба до 100 м или подъем на 1 лестничный пролет).

За каждый положительный ответ начисляется 1 балл. Если пациент набирает 0–2 балла, старческой астении нет; при 3–4 — результат требует уточнения с помощью кратких тестов физической деятельности и активности, а также теста "Мини-Ког" (Mini-Cog), являющегося скрининговым методом оценки когнитивных функций. Показатель 5–7 баллов свидетельствует о высоковероятной СА и необходимости консультации гериатра с проведением комплексной гериатрической оценки.

Падения. Падения в пожилом возрасте — полифакторный синдром, который складывается из сложного взаимодействия биологических, поведенческих, средовых и социально-экономических факторов. Повреждения вследствие падений занимают 5 место среди причин смерти у пожилых после сердечно-сосудистых заболеваний, опухолей, инсульта и болезней легких. Несмертельные травмы и переломы существенным образом определяют качество жизни, ее прогноз и автономность возрастного пациента. Большинство факторов риска падений модифицируемы; задача врача — выявить их и принять меры по коррекции. Оценка риска этого ГС должна проводиться у каждого человека 60 лет и старше (рис. 1).

Для более детального определения риска падений Российская ассоциация геронтологов и гериатров рекомендует использование опросника для самооценки (табл. 1).

Комплекс мер по профилактике падений и переломов представлен на рис. 2.

Переломы. Эта проблема тесно связана с риском падений. Риск переломов должен оцениваться по алгоритму FRAX для российской популяции с использованием интернет-ресурса, доступного на сайте Российской ассоциации остеопороза. Онлайн-калькулятор также доступен по ссылке https:// www.sheffield.ac.uk/FRAX/tool.aspx?lang=rs.

Для оценки риска требуются следующие данные о пациенте, которые, как правило, есть в карте амбулаторного наблюдения или могут быть уточнены при расспросе:

– возраст, пол, масса тела и рост;
– анамнез предшествующего низкоэнергетического перелома (ов);
– перелом бедра у родителей;
– статус курения в настоящее время;
– прием глюкокортикостероидов;
– наличие ревматоидного артрита;
– наличие вторичного остеопороза, в случае если пациент имеет заболевание с доказанной ассоциацией с остеопорозом:
   • сахарный диабет I типа,
   • несовершенный остеогенез у взрослого,
   • длительно не леченный гипертиреоз,
   • гипогонадизм или ранняя менопауза (ранее 45 лет),
   • хроническое недоедание или мальабсорбция,
   • хроническое заболевание печени;
– потребление алкоголя от 3 и более единиц в день.

Полученный результат необходимо оценить на отдельном графике, где учитываются риск и возраст пациента. Пересечение кривых, соответствующих этим двум показателям, в красной зоне говорит о высоком риске перелома с необходимостью назначения препаратов для лечения остеопороза. Если же результат оказался в зеленой зоне, рекомендуется повторить оценку риска через 5 лет. Следует отметить, что пациентам с анамнезом низкоэнергетического перелома антиостеопоротические препараты должны назначаться без оценки по алгоритму FRAX. 

Остеоартроз и боль в суставах. Остеоартроз (остеоартрит) с артралгиями — самое распространенное коморбидное состояние у кардиологических пациентов пожилого возраста. Кардиоваскулярная патология всегда ограничивает применение препаратов группы нестероидных противовоспалительных средств (НПВС). Следует избегать их назначения страдающим СА ввиду высокого риска нежелательных явлений, неблагоприятных профилей сердечно-сосудистой, почечной и желудочно-кишечной безопасности. В качестве базисного лечения хронического болевого синдрома при остеоартрозе и дорсопатиях пациентам рассматриваемой возрастной группы рекомендуется выполнение ежедневного комплекса специальных упражнений, включающих прежде всего ходьбу — от 4500 (максимум 15000) шагов в сутки в ортопедической обуви. Полезны аквааэробика, гимнастика тай-чи, йога, пилатес.

У лиц с СА при хронической боли, связанной с заболеваниями опорно-двигательного аппарата, показано использование колекальциферола. Болевой синдром в области спины на фоне компрессионных переломов тел позвонков требует назначения антиостеопоротических средств. В рамках базисной терапии остеоартроза эксперты Европейского общества остеопороза и остеоартроза рекомендуют назначение на первой ступени лечения медленно действующих симптоматических средств — фармацевтических стандартизированных субстанций хондроитина сульфата и микрокристаллического глюкозамина сульфата, которые в России доступны и в парентеральной форме: Хондрогард (МНН хондроитина сульфат) и Сустагард Артро (МНН глюкозамин) — единственные препараты, имеющие собственные рандомизированные плацебоконтролируемые исследования.

ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПРИ ГЕРИАТРИЧЕСКИХ СИНДРОМАХ

Артериальная гипертония (АГ). В процессе лечения АГ у пациентов с СА решения о назначении антигипертензивной терапии следует принимать с учетом тяжести старческой астении, степени утраты автономности, функционального статуса, состояния когнитивных функций. Если такое решение принято, рекомендуется тщательный мониторинг ортостатической гипотонии (измерение АД через 1, 2 или 3 мин после перехода в вертикальное положение обязательно для всех пациентов старшего возраста!), падений, когнитивного статуса, динамики выраженности синдрома СА.

Антигипертензивную терапию рекомендуется начинать с одного препарата в низкой дозе, переходя к комбинированному лечению лишь при неэффективности монотерапии. Нецелесообразно применение более 3 гипотензивных лекарственных средств.

Современные данные поддерживают назначение антигипертензивного лечения "крепким" пациентам пожилого и старческого возраста ("в противоположность "хрупким") и сближение тактики их ведения с таковой у более молодых лиц, страдающих АГ, но с достижением более либерального целевого уровня АД (130–140/70–80мм рт. ст.). Не существует единых рекомендаций относительно показателя целевого АД у нуждающихся в посторонней помощи и уходе больных с синдромом СА, а также у страдающих когнитивными расстройствами. В подобных клинических ситуациях достижение определенного уровня АД не должно приводить к ухудшению функционального статуса, усугублению когнитивных нарушений или повышению риска падений. Не следует снижать систолическое АД ниже 130мм рт. ст. В ряде случаев может быть рассмотрено уменьшение интенсивности гипотензивной терапии под контролем функциональных и когнитивных характеристик.

Антикоагулянтная и антиагрегантная терапия. Возраст не служит противопоказанием для назначения антикоагулянтной терапии. Пожилым пациентам с неклапанной фибрилляцией предсердий и клиренсом креатинина (КК) >30 мл/мин предпочтительнее назначать прямые оральные антикоагулянты (ПОАК), нежели варфарин. Дозы их зависят от возраста и функции почек; дабигатран не рекомендован при КК <30 мл/мин, апиксабан и ривароксабан - при снижении этой величины <15 мл/мин. В случае нарушения почечной функции (КК<30 мл/мин) препаратом выбора является варфарин. У пожилых на фоне его приема могут потребоваться снижение доз для достижения целевых значений МНО и более частый контроль этого показателя. Следует помнить, что независимо от возраста данные целевые значения при лечении варфарином составляют 2,0–3,0 (все показания, за исключением профилактики тромбоэмболий при наличии искусственных/биологических клапанов сердца).

Назначение ацетилсалициловой кислоты без установленных сердечно-сосудистых заболеваний (перенесенный инфаркт миокарда, инсульт, документированное атеросклеротическое поражение периферических артерий) с целью первичной кардиоваскулярной профилактики не рекомендуется.

После стентирования коронарных артерий период двойной антитромбоцитарной терапии у пациентов 75 лет и старше не должен длиться более 1 года.

Назначение статинов. К настоящему времени данных в пользу начала терапии статинами в целях первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний среди лиц 75 лет и старше (независимо от наличия СА) недостаточно. Для вторичной же кардиоваскулярной профилактики пациентам со старческой астенией рекомендовано назначение статинов при условии отсутствия противопоказаний и хорошей индивидуальной переносимости. В ходе длительного наблюдения следует учитывать общий гериатрический статус, полиморбидность и полипрагмазию, ожидаемую продолжительность жизни и предпочтения больного. Если пожилой коморбидный пациент принимает статины, необходимо обращать внимание на риск лекарственных взаимодействий, мониторировать возможность развития нежелательных мышечных явлений.

Сердечная недостаточность (СН). Медикаментозное лечение СН с низкой фракцией выброса в рассматриваемой возрастной категории не имеет существенных особенностей. Однако титрование доз ингибиторов АПФ, сартанов, антагонистов минералокортикоидных рецепторов, бета-блокаторов и препаратов класса АРНИ (ангиотензиновых рецепторов и неприлизина ингибиторы) должно быть более медленным на фоне тщательного контроля почечной функции. В процессе ведения страдающих сердечной недостаточностью пациентов с СА целесообразно привлечение мультидисциплинарной команды и использование доменного подхода, учитывающего клинический, функциональный, когнитивный и социальный статус пациента.