Пролапс тазовых органов: симптомы могут быть обманчивыми

О стадии пролапса не всегда можно судить по жалобам пациентки: порой даже при выраженном смещении органов женщина не испытывает существенного дискомфорта, тогда как небольшое опущение может значительно влиять на качество жизни. Как оценивать клиническую ситуацию, когда достаточно консервативного лечения, а когда необходима операция, и почему после коррекции пролапса может возникнуть недержание мочи, рассказывает Геворг Рудикович КАСЯН, заведующий Урологическим центром ММНКЦ им. С.П. Боткина.

— Геворг Рудикович, пролапс тазовых органов относится к числу патологий, крайне отрицательно сказывающихся на качестве жизни пациенток. Изменилась ли распространенность этого заболевания в последние годы?

— Если говорить о заболеваемости как о статистическом показателе, то она не увеличилась, а, наоборот, даже снизилась. Это произошло в первую очередь из-за улучшения качества акушерского пособия. Снижение травм и повреждений структур тазового дна в родах коррелирует с уменьшением числа осложнений в виде последующего пролапса. Кроме того, сегодня женщины реже заняты на работах, связанных с поднятием тяжестей. Тем не менее число пациенток, обращающихся за помощью по поводу дисфункции тазового дна, в последние годы увеличилось. Во-первых, потому что эта проблема стала шире освещаться в средствах массовой информации, а во‑вторых, врачи первичного звена часто направляют к нам женщин не только с жалобами на недержание мочи, но и на основании визуальных признаков пролапса, выявленных при гинекологическом осмотре.

— Существует мнение, что не только роды, но и беременность может стать триггером пролапса тазовых органов. Так ли это?

— Фактором риска является не столько сама беременность, сколько возникающие осложнения — например, из-за многоплодия или крупного плода, ожирения, генетической предрасположенности. Кроме того, каждые последующие роды увеличивают риск пролапса на 10–20 %.

— Помимо беременности и родов, что еще следует учитывать в качестве факторов риска?

— Как я уже упомянул, к тазовой несостоятельности приводят интенсивные силовые нагрузки и поднятие тяжестей, особенно с задержкой дыхания. Поэтому в настоящее время эта патология чаще встречается у спортсменок, занимающихся тяжелой атлетикой и прыжками. Такие виды спорта сопровождаются высокой нагрузкой на мышцы тазового дна и повышением внутрибрюшного давления. Этот же механизм действует при хроническом кашле, например у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких, поэтому они тоже относятся к группе риска.

— Если говорить о группах пациенток с пролапсом, какие фенотипы стоит выделить?

— Условно женщин можно разделить на тех, кто предъявляет жалобы, например на проблемы с мочеиспусканием, недержанием кала, и тех, кто не отмечает подобных симптомов даже при выраженном пролапсе. Последних, скорее, беспокоит ощущение инородного тела во влагалище. Это два разных фенотипа, и подход к таким пациенткам также должен различаться.

— И в том и в другом случае пролапс может быть очень большим. Означает ли это, что женщина долго не обращалась к врачу либо он пропустил ранние симптомы заболевания?

— Надо начать с того, что пролапс — это достаточно обобщенное понятие. Анатомически патология выражается в смещении тазовых органов (мочевого пузыря, матки или различных отделов кишечника) за пределы тазового кольца с выходом во влагалище или же их смещение до уровня гименального кольца. Это своего рода грыжа, только влагалищная. Механизм формирования всех грыж одинаков: фасция, удерживающая органы в нужном положении, истончается или разрывается, вследствие чего происходит их смещение.

При тазовом пролапсе в промежность могут выпадать мочевой пузырь, матка либо прямая кишка. Это зависит от того, в каком отделе таза образовались дефекты. Если дефект локализован в переднем отделе, происходит смещение мочевого пузыря (цистоцеле), в верхнем (апикальном) — опущение матки либо свода влагалища, в заднем — выпячивание прямой кишки (ректоцеле). Нередко встречаются сочетанные формы — например, передний и апикальный пролапс. Это один из наиболее распространенных видов патологии, при котором одновременно смещаются мочевой пузырь, матка и стенки влагалища. Следовательно, когда мы говорим о типе пролапса, то подразумеваем конкретные анатомические ориентиры, а именно периферическое смещение той или иной стенки влагалища.

Однако анатомические параметры — лишь один из критериев оценки пролапса, второй — жалобы пациентки. Это принципиально важная разница. Мы прекрасно понимаем, что устранить смещение гораздо проще, чем избавить женщину от неприятных симптомов. Например, пациентку беспокоят частые пробуждения ночью — она связывает их с позывами к мочеиспусканию. При этом у нее действительно может быть опущение мочевого пузыря, но само по себе оно не обязательно является причиной нарушения сна. Даже если мы успешно проведем коррекцию смещения, проблему бессонницы это не решит. С другой стороны, если женщина утром не успевает добежать до туалета, операция, напротив, ей поможет. Поэтому наша задача при сборе анамнеза — понять, что именно беспокоит пациентку и связано ли это с пролапсом. В противном случае ее ожидания не оправдает даже безупречно выполненное вмешательство.

— Если симптомы, с которыми к вам обратилась пациентка, действительно связаны с пролапсом, то в каких случаях, на какой стадии заболевания вы считаете нужным проводить хирургическое вмешательство, а когда стоит порекомендовать консервативное лечение?

— При определении стадии мы ориентируемся не на симптомы, а на классификацию POP-Q, в соответствии с которой степень опущения определяется путем измерения стандартных точек, обозначающих положение и размеры структур тазового дна. При I и II стадиях наиболее пролабирующая точка располагается выше или на уровне гименального кольца, что, как правило, не приводит к неприятным симптомам. В таких случаях пациентки чаще обращаются к врачам из-за наличия схожих проблем у их родственниц, и это еще не хирургическая проблема. На ранних стадиях пролапса можно применять консервативные методы — упражнения для мышц тазового дна, местную гормональную терапию, в некоторых случаях — лазерные технологии.

А вот если появились симптомы, то чаще всего речь уже идет о III или даже IV стадии. Когда мы видим несоответствие жалоб стадии пролапса, необходимо провести повторный осмотр на гинекологическом кресле — например, утром и вечером. Утром состояние может быть близким к норме, а вечером, когда связки растягиваются, тазовые органы могут выходить за пределы гименального кольца. Иногда для более точной оценки осмотр проводят под легкой седацией. Если подтверждается выраженный пролапс, пациентке можно рекомендовать хирургическую коррекцию.

— Есть ли противопоказания к такой операции?

— Как и в случае любого хирургического вмешательства, основным противопоказанием является тяжелая соматическая патология. Если не удается добиться компенсации сопутствующего заболевания, то мы рекомендуем использование пессариев. В настоящее время разработано достаточно модификаций этих медицинских изделий, и их применение позволяет решить часть проблем у женщин, которым в силу различных причин операция не рекомендована.

— Вы упомянули сопутствующие заболевания. А является ли противопоказанием прием антикоагулянтов?

— Нет, не является. Гепариновый мостик перед операцией позволяет не опасаться кровотечения. Кроме того, все риски оцениваются совместно с анестезиологом и, конечно, обсуждаются непосредственно с пациенткой.

— В последнее время появилось много новых методик хирургического устранения пролапса — с использованием как собственных тканей, так и искусственных имплантатов. Какие у них преимущества и недостатки?

— Существуют четкие принципы применения биологических и синтетических материалов. Если обобщить, выбор зависит в первую очередь от состояния тканей, дефект которых привел к развитию пролапса. Если мы видим разрыв фасции, его можно ушить, восстановив целостность ткани с использованием биологических материалов — ксено-, ауто- или аллотрансплантатов. Со временем трансплантат замещается собственными тканями, при этом риск отторжения значительно ниже, чем синтетических материалов. Однако ушивание дефекта не гарантирует, что пролапс не возникнет вновь. К сожалению, риск рецидива заболевания при использовании биологических материалов достигает 30 %, поскольку сохраняются факторы, способствующие развитию заболевания, — слабость связочного аппарата и нагрузка на тазовые органы.

Если же фасция разрушена или ткань достаточно «изношена», то поставить качественную «заплатку» с помощью трансплантата на них не удастся, приходится прибегать к синтетическим материалам, то есть к сетке. Она будет предотвращать натяжение собственных тканей и препятствовать выпадению органов в промежность. Риск рецидива пролапса в этих случаях не превышает 5 %. Однако использование синтетических имплантатов сопряжено с риском других осложнений, в частности отторжения материала.

— Зависит ли выбор доступа от используемого материала или он диктуется типом пролапса?

— Традиционно для коррекции пролапса используется влагалищный, трансабдоминальный или лапароскопический доступ. Выбор зависит, скорее, не от того, что мы будет использовать — биологические ткани или синтетическую сетку, а от конкретной клинической ситуации.

Влагалищный доступ позволяет хорошо визуализировать область вмешательства и оценить степень и локализацию пролапса. Кроме того, такая операция менее травматична и в то же время дает возможность провести одновременно коррекцию сразу нескольких дефектов. В настоящее время и в России, и за рубежом разработаны эффективные технологии с использованием влагалищного доступа, которые позволяют надежно укреплять стенки влагалища.

Лапароскопический доступ имеет свои преимущества. Работая со стороны брюшной полости, хирург может видеть все органы малого таза и одновременно решать другие проблемы, связанные с сопутствующей патологией. Использование роботических технологий дополнительно снижает травматизацию тканей и риск послеоперационных осложнений, в частности при постановке сетчатого имплантата. Правда, такие вмешательства обычно занимают больше времени и могут быть противопоказаны пациенткам с тяжелой соматической патологией.

Выбор доступа зависит и от локализации пролапса. Например, при апикальном пролапсе, когда происходит опущение матки, чаще рекомендуется лапароскопический доступ. При дистальном — цистоцеле или ректоцеле — обычно прибегают к вагинальному доступу, так же как и при косметических дефектах. 

Нередко мы сочетаем оба доступа, но при этом важно понимать, какие именно проблемы беспокоят пациентку. Для женщин старшей возрастной группы чаще всего приоритетом является быстрая и надежная коррекция с минимальной травматизацией. Пациенткам репродуктивного возраста, помимо устранения пролапса, нередко требуется решить и другие проблемы — например, связанные с патологией матки или последствиями разрывов промежности после родов. В таких случаях возникает необходимость комбинировать лапароскопический и вагинальный доступы.

— Насколько часто встречается ситуация, когда после операции по поводу пролапса может возникнуть осложнение в виде недержания мочи?

— Да, такое случается. Чтобы прогнозировать результат вмешательства, надо учитывать фенотип пациентки. У женщин с незначительным опущением, у которых нет жалоб на недержание мочи, риск его возникновения после операции минимален. Не менее четкий прогноз и у пациенток, предъявляющих жалобы и на опущение, и на недержание мочи: им нередко показано хирургическое вмешательство, которые позволит решить обе проблемы.

Несколько сложнее определить прогноз у пациенток, которые отмечают лишь дискомфорт, связанный с опущением. Нередко при осмотре на гинекологическом кресле выявляется скрытое недержание мочи. Связано это с обструкцией мочеиспускательного канала из-за его перегиба вследствие опущения основания мочевого пузыря. Придание ему анатомически правильного положения в 30–40 % случаев приводит к расстройству мочеиспускания. И об этом женщину необходимо обязательно предупредить.

— Зависит ли риск гиперкоррекции недержания мочи от доступа?

— Есть исследования, которые показывают, что лапароскопические, роботические операции сопряжены с более высоким риском гиперкоррекции, тогда как вагинальные вмешательства отличаются большей безопасностью. Однако при выборе доступа следует учитывать множество факторов и при необходимости оба вида доступа можно сочетать.

— Появились ли инновационные методы лечения пролапса? Могут ли женщине помочь лазерная коррекция, лифтинг, использование нитей?

— Такие технологии применяют преимущественно при незначительном опущении либо при косметических дефектах. При недержании мочи они могут дать лишь временный эффект либо выступать в качестве профилактической меры. При выраженном пролапсе такие методы не могут заменить полноценную хирургическую коррекцию.

— Стоит ли прибегать к операции с целью профилактики недержания — например, если при осмотре гинеколог или уролог выявил опущение органов малого таза?

— К нам нередко обращаются женщины, у которых диагностировано опущение и при этом нет жалоб на недержание мочи, но, видя подобные проблемы у родственников или знакомых, они хотели бы предотвратить их появление у себя. Обычно при пролапсе I–II стадии прибегают к помощи амбулаторных урологов, которые могут выполнить лазерную коррекцию или рекомендовать упражнения Кегеля. Однако если женщина беспокоится по поводу прогрессирования заболевания, то мы советуем ей проводить динамическое наблюдение — один или два раза в год приходить на осмотр к врачу.

— Коррекцией пролапса занимаются и урологи, и гинекологи. Различаются ли у них подходы к ведению пациенток?

— Принципиально не имеет значения, какой специалист проводит операцию. Однако есть важный нюанс: послеоперационные осложнения, которые, к сожалению, случаются, как правило, связаны с урологическими проблемами, в частности с нарушением мочеиспускания. У нас в Урологическом центре Боткинской больницы вмешательства при опущении органов малого таза выполняют урологи. И у наших пациенток всегда есть возможность при необходимости к нам вернуться. Мы не оставляем женщин один на один с осложнениями и готовы заниматься их лечением на любом этапе — независимо от того, когда проблема возникла.

                                                                                                                                     Беседовала Татьяна Викторовна ШЕМШУР