Революционный подход к лечению больных с ХСН

За последние десятилетия число пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) достигло рекордных значений. Это связано с увеличением встречаемости факторов риска, в первую очередь сахарного диабета и ожирения, а также с ростом численности пожилого населения. Распространенность ХСН в различных регионах РФ варьирует в пределах 7–10 %. Особое значение проблема профилактики и лечения этой патологии приобретает и в связи с тем, что люди, которые сейчас находятся в среднем возрасте, имеют очень высокий риск развития сердечной недостаточности (СН) в будущем. По данным Chicago Heart Association Detection Project and the Cardiovascular Health Study, в возрасте 45 лет у белых мужчин он составляет 30–42 %, у белых женщин – 32–39 %.

ОТ ЭВОЛЮЦИИ — К РЕВОЛЮЦИИ 

Еще 50–60 лет назад терапия сердечной недостаточности состояла из строгого постельного режима, седации и кислорода. Рекомендовалась диета с пониженным содержанием калорий и поваренной соли. Наперстянка была практически универсальным средством, производные ртути и хлорид аммония назначались в качестве диуретиков; несколько позже появились нитропрепараты. В последние же 40 лет терапия ХСН драматически улучшилась. Рандомизированные контролируемые исследования (РКИ) изменили стандартные подходы к этому заболеванию. Теперь есть доказательства эффективности терапии, направленной на подавление неблагоприятной нейрогормональной активации, составляющей основу патогенеза ХСН. За прошедшие годы было разработано несколько клинических протоколов с ингибированием ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), добавлением бета- адреноблокаторов (БАБ) и антагонистов минералокортикоидных рецепторов (АМР). Новые направления продемонстрировали свои преимущества по снижению смертности, уменьшению случаев и длительности госпитализаций, улучшению переносимости физической нагрузки и качества жизни (КЖ) в случае низкой фракции выброса левого желудочка (нФВЛЖ) даже при отсутствии клинически выраженной недостаточности кровообращения. Ингибиторы АПФ (иАПФ) длительно считались терапией 1-й линии для всех пациентов независимо от возраста. 

Революция в лечении ХСН произошла после публикации результатов исследования PARADIGM‑HF, в котором была доказана эффективность надмолекулярного комплекса сакубитрила и валсартана. Новый препарат сакубитрил / валсартан (Юперио^®, Novartis) — пока единственный в классе ангиотензиновых рецепторов и неприлизина ингибиторов (АРНИ) — показал значительное снижение частоты первичной конечной точки по сравнению с эналаприлом. В это РКИ были включены 8442 пациента с симптоматической ХСН и ФВЛЖ ≤40 %. Итоги протокола PARADIGM‑HF убедительно продемонстрировали снижение риска сердечно-сосудистой смерти и первой госпитализации по причине ухудшения недостаточности кровообращения на 20 % (95 % ДИ: 0,71–0,89, p = 0,00008), что отражало среднее продление жизни пациентов на 1,5–2 года (рис. 1 и 2). Этот эффект в 2 раза превосходил действие обычных ингибиторов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС). Важно, что пациенты возрастных групп старше 65 и 75 лет получали такие же преимущества от применения АРНИ, как и более молодые участники исследования. Стоит отметить, что ввиду явного преимущества назначения Юперио^® исследование PARADIGM-HF было досрочно прекращено по этическим соображениям. Его положительные результаты в отношении прогноза уже легли в основу европейских и российских рекомендаций по лечению ХСН, предполагающих начало терапии с помощью иАПФ и БАБ, последующее присоединение АМКР, а также замену иАПФ на сакубитрил/валсартан при сохранении клинических симптомов. 

КОГДА ПЕРЕВОДИТЬ ПАЦИЕНТА НА ЮПЕРИО^®? 

Однако остался вопрос, необходимо ли переходить на сакубитрил / валсартан до исчерпания всех возможностей других вмешательств, в частности до максимально возможного повышения дозы иАПФ? Достижение целевых доз препаратов этого класса и блокаторов рецепторов ангиотензина (БРА) не связано с дополнительным снижением смертности (как показано в исследованиях ATLAS и HEAAL), в то время как перевод на сакубитрил / валсартан действительно приводит к улучшению выживаемости. Кривые Каплана–Мейера расходились в течение первых 10 дней, и эта разница становилась статистически значимой за 30-дневный период (р = 0,027), демонстрируя более низкую частоту событий для Юперио^®. Многие эксперты считают, что столь быстрый эффект не позволяет откладывать ротацию иАПФ на сакубитрил / валсартан у стабильных пациентов с ХСН II–III функционального класса (ФК) NYHA. Более того, в исследовании PARADIGM‑HF назначение АРНИ показало меньшую выраженность почечной недостаточности, чем лечение эналаприлом. И даже если Юперио^® не применялся в целевой дозе, превосходство терапии им сохранялось. Таким образом, перевод на сакубитрил / валсартан, вероятно, не должен происходить только после повышения дозы иАПФ или БРА до целевых уровней. Данные исследования PIONEER-HF (2019), где сакубитрил / валсартан был использован в качестве альтернативы эналаприлу у больных, госпитализированных с декомпенсацией ХСН сразу после достижения гемодинамической стабилизации, подтвердили преимущества раннего применения АРНИ.

Говоря о назначении Юперио® совместно с антагонистами МКР, надо заметить, что у принимающих их пациентов сакубитрил / валсартан предотвращает тяжелую гиперкалиемию по сравнению с эналаприлом. 

ПРИВЕРЖЕННОСТЬ К ЛЕЧЕНИЮ И КАЧЕСТВО ЖИЗНИ 

Важным аргументом в отношении преимущественного назначения Юперио® являются данные о его высокой эффективности у женщин, страдающих ХСН. Анализ целого ряда работ показал, что женщины имеют более выраженную симптоматику, более значительное снижение функциональных возможностей и КЖ по сравнению с мужчинами, а кроме того, хуже отвечают на стандартную терапию. В протоколе TITRATION изучались половые различия в эффективности, безопасности и переносимости сакубитрила / валсартана в реальной группе пациентов, страдающих ХСН с нФВЛЖ. Характер ассоциированных с Юперио® побочных эффектов в группах мужчин и женщин не различался, и, помимо этого, женский пол был независимым предиктором улучшения ФК недостаточности кровообращения (ОШ 2,33; 95 % ДИ: 1,24–4,38, р = 0,04). 

Высокую приверженность лечению сакубитрилом / валсартаном обеспечивает влияние этого препарата на КЖ при недостаточности кровообращения. В проспективном многоцентровом регистре CHAMP‑HF использовался Канзасский опросник (табл.), включающий 4 одинаково взвешенных домена: физические ограничения, частота встречаемости симптомов, КЖ и социальные ограничения. У имеющих ХСН с нФВЛЖ пациентов, которые получали Юперио®, наблюдался прирост в среднем на 5,3±18,6 баллов относительно исследуемых без АРНИ — 2,5±17,4 баллов (скорректированная разница в 2,9 раза (95 % ДИ: 1,14–4,6; p <0,001)). Наибольшие преимущества были связаны с расширением физических возможностей и повышением КЖ. Это касалось как пациентов, которым АРНИ назначались de novo, так и тех, кого ротировали на Юперио® с иАПФ или БРА. Количество участников исследования, которых потребовалось пролечить АРНИ для получения значимого улучшения состояния здоровья, составило всего 12 (95 % ДИ: 9–24). 

Результаты этого регистра подтверждаются итогами PARADIGM‑HF. Принимавшие сакубитрил / валсартан вместо эналаприла стабильно демонстрировали более высокий балл по целому ряду показателей КЖ. Достигнутые за 36 месяцев улучшения были наиболее впечатляющими в областях, отражающих возможность работать, выполнять домашние дела или заниматься активным отдыхом, подниматься по лестнице и иметь интимные отношения. Исследование не прояснило, как изменялись последние: например, было ли это связано непосредственно с улучшением сексуальной функции или повышением либидо. Вероятной причиной такого результата могло явиться и усиление интереса к интимной сфере вследствие положительной динамики общего состояния. 

Очевидно, что с годами функциональные возможности снижаются. Данные PARADIGM-HF также обнаружили очень четкую связь между возрастом и ухудшением переносимости социальных / физических нагрузок, однако кривая, отражающая эти домены, была сдвинута по времени на 9 лет влево для получавших сакубитрил / валсартан. Это позволило исследователям сделать вывод о том, что люди на терапии Юперио^® чувствовали себя на 9 лет моложе. 

Профессор Джон Г. Ф. Клиланд (J.G.F. Cleland) (Имперский колледж Лондона, Великобритания), комментируя появление нового препарата, сказал, что сакубитрил / валсартан — одно из величайших нововведений в лечении СН за последние четверть века. И с этим трудно не согласиться.