Сахарный диабет и нарушения ритма сердца

Связь между сахарным диабетом (СД), аритмиями и нарушениями проводимости сердца пока изучена недостаточно. Между тем СД является одним из важнейших факторов риска развития фибрилляции и трепетания предсердий (ФП и ТП) и предиктором их осложнений — инсульта и тромбоэмболии. Не менее распространены желудочковая тахикардия (ЖТ), фибрилляция желудочков (ФЖ), синоаурикулярная, внутрижелудочковая и атриовентрикулярная блокады (САБ, ВЖБ и АВБ), удлинение интервала QT, а также случаи имплантации кардиостимулятора.

ВЕДУЩАЯ ПРИЧИНА 

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ)— ведущая причина заболеваемости и смертности больных СД 2-го типа. Диабет оказывает влияние и на систему электропроводимости сердца, что может привести к летальным аритмиям и внезапной сердечной смерти (ВСС). Взаимосвязь СД и нарушений ритма сердца (НРС) сложна. Аритмии не могут быть ассоциированы с одними лишь ишемией и вегетативной нейропатией. Гипо- и  гипергликемия, а также колебания уровня глюкозы способны вызывать НРС, активируя различные пути. Структурное ремоделирование может ускорить и усугубить развитие заболевания, а митохондриальная дисфункция, изменяющая структуру и метаболизм кардиомиоцитов, способствует его прогрессированию посредством окислительного стресса и воспаления. 

Хроническая гипергликемия при СД2-го типа приводит к долговременному повреждению сердца, а метаболические нарушения соотносятся с его аномальной электрофизиологией и повышенным риском НРС. Риск ВСС вследствие желудочковых тахиаритмий у пациентов с обоими типами диабета повышен в 2–10 раз по сравнению с больными без СД. В качестве основных патофизиологических факторов тут выступают диабетическая автономная кардиальная нейропатия (КАН), метаболические изменения, «немая» ишемия и полипрагмазия. 

Анализ данных 617  тысяч пациентов с  СД 2-го типа и  2 303 391 больного контрольной группы показал увеличение частоты нарушений ритма при СД и в общей популяции практически во всех возрастных группах, особенно ФП и ТП. У пациентов с СД 2-го типа по сравнению с его отсутствием риски аритмий были выше, в том числе в категории ФП/ТП (ОР = 1,17; 95 % ДИ: 1,16–1,18), комбинации САБ, АВБ или имплантации кардиостимулятора (ОР = 1,40; 95 % ДИ: 1,37–1,43), ЖТ/ФЖ (ОР = 1,08; 95 % ДИ: 1,04–1,13). У  больных с  кардиометаболическими факторами риска (ФР) в пределах целевого диапазона вероятность развития аритмии и нарушений проводимости при СД 2-го типа и без него составляла при ФП/ТП — ОР = 1,09, 95 % ДИ: 1,05–1,14; совокупности САБ, АВБ или имплантации кардиостимулятора — ОР = 1,06, 95 % ДИ: 0,94–1,18; ЖТ/ФЖ — ОР = 0,97, 95 % ДИ: 0,80–1,17 по сравнению с контрольной группой. 

При изучении распространенности НРС при СД 2-го типа проводилось перекрестное исследование при участии 100 пациентов с аритмиями, в котором синусовая тахикардия оказалась самой распространенной разновидностью аритмии, диагностированной у 32 % человек. У 20 % больных выявлялась полная блокада сердца, у 15 % — синусовая брадикардия и у еще 15 %—ФП. Желудочковая экстрасистолия обнаруживалась у 10 %, предсердная — у 3 %. Также у 3 % пациентов выявлялась АВБ I степени, у 1 % — пароксизмальная наджелудочковая тахикардия, еще у 1 %— ЖТ. Плохо компенсированный СД и сопутствующие заболевания ассоциировались с более высокой частотой аритмий. У 62 % пациентов наблюдался удлиненный интервал QT, у большинства из них регистрировалась КАН. 

НЕИЗВЕСТНЫЕ СВЯЗИ 

Несколько нерандомизированных исследований свидетельствуют о повышенной распространенности нарушений проводимости у пациентов с СД—это блокада правой ножки пучка Гиса, бифасцикулярная блокада и АВБ высокой степени, но не блокада левой ножки пучка Гиса. Большинству клиницистов неизвестно об этих взаимосвязях, они редко упоминаются в опубликованных обзорах. 

Анализ данных пациентов с  острой декомпенсацией СД (ОДСД), проведенный в США с 2010 по 2014 год, показал, что из  874 107 госпитализированных с ОДСД у 87 970 (10,1 %) возникли аритмии. В этой когорте наблюдались более высокая смертность от  всех причин (1,4 против 0,3 %; ОШ = 2,58; 95 % ДИ: 2,39–2,79; р < 0,001), длительное пребывание в стационаре (4,2 ± 4,8 против 3,3 ± 3,4 дня) и более высокие расходы на  госпитальное лечение (32 609 против 23 741 долларов США) по сравнению с  больными без аритмий (р  < 0,001). Распространенность наджелудочковых (ФП, наджелудочковая тахикардия — НТ и ТП) и желудочковых аритмий (ЖТ  и ФЖ) составила 2965 и  446 случаев на  100 тысяч госпитализаций. Распространенность любых аритмий и  ФП у больных с ОДСД увеличилась на 20,4 и 38,1 % соответственно; наибольший рост распространенности этих состояний (22,5 %) наблюдался в  возрасте от 18 до 44 лет. 

Опубликованные данные указывают на увеличение распространенности ФП у больных СД. Связь между ФП и СД—двунаправленная: не только страдающие СД более уязвимы к развитию ФП, но и пациенты с  впервые возникшей ФП имеют повышенный риск развития СД. 

ФП заметно влияет на  качество жизни, повышая риск инсульта, тромбоэмболии, деменции или сердечной недостаточности (СН), что приводит к существенному увеличению риска нежелательных явлений (НЯ) и смерти от всех причин. Пациенты с сопутствующим СДимеют высокий риск развития ФП. Эта многофакторная, сложная взаимосвязь включает такие механизмы, как окислительный стресс, инсулинорезистентность (ИР), нарушения гемостаза и фибринолиза, дисфункция эндотелия, которые приводят к механическому и электрическому ремоделированию левого предсердия. 

СД, один из важнейших ФР развития ФП и предиктор инсульта и тромбоэмболии, может увеличивать частоту ФП, а в сочетании с другими ФР соответственно возрастает частота инсульта и тромбоэмболии; кроме того, увеличивается число госпитализаций по  причине СН. Поддержание требуемого уровня гликемии и HbA1c в соответствии с рекомендациями может снизить частоту возникновения ФП. Механизмами ФП, ассоциированной с СД, являются вегетативное, электрическое и структурное ремоделирование, а также ИР. Предполагается, что ингибирование ренин-ангиотензиновой системы является вариантом лечения ФП, катетерная абляция также эффективна при ФП на фоне СД и улучшает прогноз. 

Хотя патогенетические механизмы коморбидности ФП и СД все еще неясны, установлено, что СД ускоряет возникновение и влияет на клиническое течение ФП, увеличивая частоту инсультов, рецидивов ФП и смертности от ССЗ. Вегетативное, электромеханическое и структурное ремоделирование, включая окислительный стресс, ремоделирование коннексина и колебания гликемии, играет немаловажную роль в патофизиологии ФП при СД как наиболее частого типа аритмии при диабете. Уровень заболеваемости и смертности от нее высок, а распространенность будет увеличиваться по мере старения населения. 

Все больше данных свидетельствует о том, что СД ассоциирован с  повышенным риском впервые возникшей ФП и способствует плохому прогнозу. Высокая распространенность ФП у пациентов с СД объясняется в первую очередь общими факторами риска и  патофизиологическими механизмами, а также связанными с ними морфологическими изменениями предсердий и вегетативной дисфункцией. 

Для выявления влияния ранее существовавшего СД на сердечно-сосудистую (ССС) и  смертность от  всех причин (СОВП) у пациентов с ФП проводился метаанализ материалов баз данных PubMed и Embase, опубликованных до мая 2022 года. Проанализировано 21 исследование с участием 526136 пациентов с ФП. Общая распространенность СД у пациентов с ФП составила 26 %, суммарное ОР СОВП =1,37 (95 % ДИ: 1,23–1,53) для больных СД по сравнению с пациентами без него. Таким образом, наличие СД у пациентов с ФП ассоциировалось с повышенным риском ССС и СОВП. 

ПОИСКОВАЯ РАБОТА 

Поиск работ о связи СД, уровня гликемии и ФП в базах данных PubMed и Embase за  период до  2017  года позволил обнаружить 32 когортных исследования (464229 случаев, 10244 043 участника). Суммарное ОР для больных СД по сравнению с пациентами без него составило 1,28 (95  % ДИ: 1,22–1,35; n = 31 249 772; всего 10244 043 участника). Суммарное ОР составило 1,20 (95 % ДИ: 1,03–1,39; n = 42392; 58547 участников) для связи между предиабетом и ФП, ОР = –1,11 (95 % ДИ: 1,04–1,18) при увеличении уровня гликемии на 20 мг/дл в связи с ФП (3385 случаев; 247447 участников). Результаты метаанализа свидетельствуют о том, что предиабет и СД увеличивают риск ФП на 20 и 28 % соответственно и что существует зависимость «доза — реакция» между повышением уровня гликемии и фибрилляцией предсердий. 

Метаанализ работ из баз данных PubMed, Embase, Cochrane Library и Web of Science, выполненный до августа 2022 года, выявил четыре когортных исследования, продемонстрировавших, что пациенты с СД 1-го типа имели более высокий риск ФП (ОР = 1,30; 95 % ДИ: 1,15–1,47), чем в контрольной группе. Также была обнаружена более высокая частота ФП при СД 1-го типа у женщин (ОР = 1,50; 95 % ДИ: 1,26–1,79) и пациентов старше 65 лет (ОР = 1,45; 95 % ДИ: 1,21–1,74).

Поиск в  пяти базах данных наблюдательных исследований связи СД с вероятностью одного типа ФП по  сравнению с другим из 1997 статей выявил 20, включенных в системный обзор. Размер выборки варьировал от 64 до 9816 участников (средний возраст — 40–75  лет; женщин — от 24,8 до 100,0 %). В восьми исследованиях изучалась перекрестная связь СД с  непароксизмальной ФП по сравнению с пароксизмальной, из которых шесть работ показали положительную связь, а  две не  показали никакой. У пациентов с ФП и СД вероятность развития непароксизмальной ФП оказалась в 1,31 раза выше, чем у пациентов без диабета (восемь исследований; ОШ = 1,31; 95 % ДИ: 1,13–1,51). Метаанализ продольных исследований показал, что у пациентов с пароксизмальной ФП вероятность ее прогрессирования в непароксизмальную форму увеличивается в 1,32 раза (пять исследований; объединенное ОШ = 1,32; 95 % ДИ: 1,07–1,62). Результаты продемонстрировали, что СД ассоциирован с повышенной вероятностью непароксизмальной ФП, а не пароксизмальной формой. 

Данных о связи СД и уровня гликированного гемоглобина (HbA1c) с  исходами у пациентов с ФП не так много. В ретроспективное когортное исследование были включены больные, госпитализированные с диагнозом ФП с 2015 по 2018 год — всего 1109 пациентов с ФП, из них у 373 (33,6 %) был СД. За период наблюдения 2,6 года умерли 414 (37,3 %) человек. СД ассоциировался с более высоким риском смертности: от всех причин (ОР = 1,40; 95 % ДИ: 1,11–1,75), от ССЗ (ОР = 1,39; 95 % ДИ: 1,07–1,81), ВСС (ОР = 1,73; 95 % ДИ: 1,19–2,52), инсульта (ОР = 1,87; 95 % ДИ: 1,01–3,45) и с комбинированным исходом в виде госпитализации или смерти от ССЗ (ОР = 1,27; 95 % ДИ: 1,06–1,53). У пациентов с ФП и СД отмечена положительная линейная связь между уровнями HbA1c и исходами, причем значения 7,6– 8,2 % явились независимыми предикторами увеличения СОВП, а значения менее 6,2 % говорили о ее снижении. 

Знания о молодых пациентах с СД с риском развития ФП скудны. В продолжавшемся с  1996 по  2012  год общенациональном когортном исследовании взрослых старше 18 лет без предшествующей ФП и (или) СД разделили на  популяцию без диабета и группу СД. Общая когорта включала 5 081 087 человек, из них 4 827 713 (95 %) — в фоновой популяции и 253374 (5 %)—в группе диабета. Заболеваемость ФП на 1 тысячу человеко-лет была стратифицирована в четырех возрастных группах: от 18 до 39, от 40 до 64, от 65 до 74 и от 75 до 100 лет. Получены показатели заболеваемости 95 % ДИ: 0,02 (0,02–0,02), 0,99 (0,98–1,01), 8,89 (8,81–8,98) и 20,0 (19,9–20,2) в фоновой популяции и 0,13 (0,09–0,20), 2,10 (2,00–2,20), 8,41 (8,10– 8,74) и 20,1 (19,4–20,8) — в группе диабета. Скорректированные коэффициенты заболеваемости в группе СД составили 2,34 (1,52–3,60), 1,52 (1,47–1,56), 1,20 (1,18–1,23) и 0,99 (0,97–1,01) в четырех возрастных группах соответственно. Таким образом, СД представляется независимым ФР развития ФП/ТП, наиболее выраженным у молодых пациентов. 

Для оценки прогноза у шведских пациентов без диабета, с СД 1-го и СД 2-го типа с ФП в период 2013–2014 годов в исследование были включены 309 611 участников с ФП. Из них у 2221 был СД 1-го, а у 58 073 — 2-го типа. При исследовании участников без диабета (ОР = 1)  скорректированные ОР при СД 1-го и СД 2-го типа составили 1,87 (ДИ: 1,73–2,02) против 1,51 (ДИ: 1,47–1,55), СН — 1,59 (ДИ: 1,73– 2,02) против 1,41 (ДИ 1,34–1,48), инфаркте миокарда — 2,49 (ДИ: 2,17–2,85) против 1,70 (ДИ: 1,59–1,81), ишемическом инсульте — 1,59 (ДИ: 1,35–1,87) против 1,31 (ДИ: 1,22–1,40) и деменции — 1,46 (ДИ: 1,15–1,85) против 1,28 (ДИ: 1,18–1,40). Наличие СД независимо от типа ФП ассоциировалось с повышенным риском преждевременной смерти, сердечно-сосудистых событий и деменции, он был выше при СД 1-го типа. 

Cохраняется неопределенность относительно СД и частоты ФП в зависимости от типа СД, а также пола и возраста, для чего проводилось исследование всех пациентов с СД в возрасте 18 лет и старше, наблюдавшихся не менее 5 лет без истории ФП во французских больницах в 2013 году. Из 2921 407 пациентов без анамнеза ФП (55 % женщин) у 45 389 имелся СД 1-го, а у 345 499 — 2-го типа. Частота заболеваемости ФП была выше у пациентов с СД, чем у участников без диабета, и увеличивалась с возрастом. Среди больных СД абсолютная частота ФП оказалась выше у мужчин. При сравнении групп с диабетом и без него женщины имели более высокое скорректированное ОР ФП, чем мужчины: 1,32 (95 % ДИ: 1,27–1,37) против 1,12 (1,08–1,16) для СД 1-го типа и 1,17 (1,16–1,19) против 1,10 (1,09–1,12) для СД 2-го типа. Хотя у мужчин абсолютные показатели заболеваемости ФП более высокие, относительная частота возникновения ФП, связанной с диабетом, выше у женщин при СД обоих типов. 

ОТ ФИБРИЛЛЯЦИИ ДО БЛОКАДЫ 

В  Японии сравнивали прогноз пожилых больных СД 2-го типа с  ФП и  без нее. В  течение медианного периода наблюдения 10,9  года у  132 пациентов развилась ФП (частота заболеваемости — 5,14 на  1  тысячу человеко-лет). Скорректированные ОР для сердечнососудистых событий, инсульта, ишемической болезни сердца (ИБС), СН и смерти от всех причин у пожилых больных СД 2-го типа с  ФП по  сравнению с ее отсутствием составили 1,65 (95 % ДИ: 1,03–2,66), 1,54 (95 % ДИ: 0,81–2,93), 1,96 (95 % ДИ: 1,03–3,73), 5,17 (95 % ДИ: 2,46–10,89) и 1,82 (95 % ДИ: 1,24– 2,67) соответственно. Ежегодно у одного из  200 пожилых японских пациентов с СД 2-го типа развивается ФП. Поскольку такие больные имеют повышенный риск ССЗ, необходимо тщательное наблюдение за этой подгруппой. 

В США оценивали тенденции госпитализаций по поводу ФП у пациентов с СД и сравнили исходы ФП у больных с диабетом и без него, используя национальную выборку стационарных пациентов за 2004–2014 годы. Было зарегистрировано 4325 522 госпитализации по поводу ФП, из них у 1075 770 (24,9 %) пациентов диагностирован диабет. Наблюдалось временное́ увеличение частоты госпитализаций по поводу ФП у больных СД (от 10,4 до 14,4 на 1 тысячу госпитализаций; ежегодное изменение — +4,4 %; p-тренд < 0,0001). Пациенты с ФП и диабетом имели более низкую внутрибольничную смертность (ОР = 0,68; 95 % ДИ: 0,65–0,72) и LOS (ОР = 0,95; 95 % ДИ: 0,94–0,96) и более высокую 30-дневную частоту повторных госпитализаций по сравнению с больными без диабета (ОР = 1,05; 95 % ДИ: 1,01–1,08). 

Все еще остается неясным, связана ли неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБ) с повышенным риском развития наджелудочковых и желудочковых тахиаритмий у больных СД 2-го типа. В ретроспективно изученных данных 367 амбулаторных пациентов с таким диагнозом, которым проводили 24-часовой холтеровский мониторинг и которые не страдали ранее постоянной формой ФП или заболеваниями печени, регистрировались пароксизмальная наджелудочковая тахикардия (ПНЖТ), пароксизмальная ФП и эпизоды желудочковых тахиаритмий. У больных СД 2-го типа и НАЖБ (n = 238) достоверно чаще встречались ПНЖТ (51,7 % против 38,8 %), пароксизмальная ФП (6,3 % против 1,3 %) и комбинированные желудочковые тахиаритмии (31,9 % против 20,2 %) по сравнению с лицами без НАЖБ (n = 129). НАЖБ достоверно ассоциировалась с более чем двукратным риском развития ПНЖТ (ОШ = 2,04; 95 % ДИ: 1,04–4,00) или желудочковых тахиаритмий (ОШ = 2,44; 95 % ДИ: 1,16–5,11). 

Для определения связи между СД 2-го типа и полной АВБ в общенациональное датское исследование «случай — контроль» были включены пациенты старше 18 лет, у которых с 1995 по 2018 год была диагностирована АВБ, всего 25 995 ее случаев, которые были сопоставлены со 130 004 контрольными пациентами. Средний возраст составил 76 лет, из них 62 % — мужчины. Выявлялось больше случаев при СД 2-го типа (21,0 % против 11,0 %), гипертонии (69,0 % против 50,0 %), ФП (25,0 % против 10,0 %), СН (20,0 % против 6,3 %) и  инфаркте миокарда (19,0  % против 9,2 %) по сравнению с контрольной группой. По данным регрессионного анализа Кокса, СД 2-го типа значимо соотносился с АВБ (ОР = 1,63; 95 % ДИ: 1,57–1,69). 

Целью другого исследования была оценка независимой связи между СД и АВБ. Выбирались базы данных за 1992 и 2002 годы, разделенные периодом 10 лет как две независимые выборки: база данных за 1992 год содержала 6 195 744 пациента. СД развился у 0,5 % пациентов с АВБ по сравнению с 0,2 % в группе контроля (ОШ = 2,15; ДИ: 2,06–2,25; р < 0,0001). База данных за 2002 год включала 7853 982 пациента. СД возник у 0,4 % больных с АВБ по сравнению с 0,2 % в группе контроля (ОШ = 1,86; ДИ: 1,80–1,93; р < 0,0001). Многофакторный анализ с поправкой на возраст, застойную СН и ИБС обнаружил, что СД оставался независимо ассоциированным с АВБ (для 1999 года — ОШ = 2,54; ДИ: 2,51–2,57; р < 0,0001; для 2002 года — ОШ = 1,56; ДИ: 1,55–1,57; р < 0,0001). 

Продолжение в следующем номере