Связь между сахарным диабетом (СД), аритмиями и нарушениями проводимости сердца (НПС) изучена пока недостаточно. Между тем СД является одним из важнейших факторов риска (ФР) развития фибрилляции/ трепетания предсердий (ФП/ТП) и предиктором осложнений — инсульта и тромбоэмболии. Не менее распространены желудочковая тахикардия (ЖТ), фибрилляция желудочков (ФЖ), синоаурикулярная (САБ), внутрижелудочковая и атриовентрикулярная (АВБ) блокады, удлинение интервала QT, а также случаи имплантации электрокардиостимулятора.

ГЛАВНАЯ ПРИЧИНА 

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) — ведущая причина заболеваемости и смертности у больных СД 2-го типа. Он оказывает влияние в том числе на систему электропроводимости сердца, что может привести к летальным аритмиям и внезапной сердечной смерти (ВСС). Взаимосвязь СД и нарушений ритма сердца (НРС) сложна; аритмии не могут быть ассоциированы с одними лишь ишемией и вегетативной нейропатией. Гипо- и гипергликемия, а также колебания уровня глюкозы способны вызывать НРС, активируя различные пути. Структурное ремоделирование миокарда может ускорить и усугубить развитие заболевания, а митохондриальная дисфункция, изменяющая структуру и метаболизм кардиомиоцитов, способствует прогрессированию посредством окислительного стресса и воспаления. 

Хроническая гипергликемия при СД 2-го типа приводит к долговременному повреждению сердца, а метаболические нарушения соотносятся с его аномальной электрофизиологией и повышенной вероятностью нарушений ритма. Риск ВСС вследствие желудочковых тахиаритмий (ЖТА) у пациентов с разными типами диабета повышен в 2–10 раз по сравнению с больными без СД. В качестве основных патофизиологических факторов здесь выступают диабетическая кардиальная автономная нейропатия (КАН), метаболические изменения, «немая» ишемия и полипрагмазия. 

Анализ данных 617 000 пациентов с СД 2-го типа и 2 303 391 участника контрольной группы показал увеличение частоты НРС (в особенности ФП/ТП) при СД и в общей популяции практически для всех возрастных групп. У пациентов с СД 2-го типа по сравнению с не имеющими его риски аритмий были выше, в том числе в категориях ФП/ТП (ОР = 1,17; 95 % ДИ: 1,16–1,18), комбинации САБ/АВБ или имплантации электрокардиостимулятора (ОР = 1,40; 95 % ДИ: 1,37–1,43) и ЖТ/ФЖ (ОР = 1,08; 95 % ДИ: 1,04–1,13). Для больных с кардиометаболическими ФР в пределах целевого диапазона вероятность развития аритмии и нарушений проводимости на фоне СД 2-го типа и без него составляла: при ФП/ТП — ОР = 1,09, 95 % ДИ: 1,05–1,14; при совокупности САБ/АВБ либо имплантации электрокардиостимулятора — ОР = 1,06, 95 % ДИ: 0,94–1,18 и при ЖТ/ФЖ—ОР = 0,97, 95 % ДИ: 0,80–1,17 по сравнению с группой контроля. 

В ходе изучения распространенности НРС на фоне СД 2-го типа проводилось перекрестное исследование с участием 100 пациентов с аритмиями, в котором синусовая тахикардия оказалась самой частой разновидностью, диагностированной у 32 % пациентов. У 20 % больных выявлялась полная блокада сердца, у 15 % — синусовая брадикардия и еще у 15 %—ФП. Желудочковая экстрасистолия обнаруживалась у 10 %, предсердная—у 3 %. Также у 3 % пациентов выявлялась АВБ I степени, у 1 %—пароксизмальная наджелудочковая тахикардия (ПНЖТ), еще у 1 % — ЖТ. Плохо компенсированный СД и сопутствующие заболевания ассоциировались с более высокой частотой аритмий. У 62 % исследуемых регистрировался удлиненный интервал QT; в большинстве этих случаев обнаруживалась КАН. 

НЕУСТАНОВЛЕННЫЕ СВЯЗИ 

Несколько нерандомизированных исследовательских протоколов свидетельствуют о повышенной распространенности нарушений проводимости при СД: это бифасцикулярная блокада, АВБ высокой степени и блокада правой (но не левой) ножки пучка Гиса. Большинству клиницистов, к сожалению, неизвестно об этих взаимосвязях, поскольку они редко находят отражение в опубликованных обзорах. 

Анализ данных пациентов с острой декомпенсацией СД (ОДСД), проведенный в США с 2010 по 2014 г., показал, что из 874107 госпитализированных с указанным состоянием у 87 970 (10,1 %) возникли аритмии. В этой когорте имели место более высокая смертность от всех причин (СОВП) (1,4 против 0,3 %; ОШ = 2,58; 95 % ДИ: 2,39–2,79; р <0,001), длительное пребывание в стационаре (4,2 ± 4,8 против 3,3 ± 3,4 дня) и более высокие расходы на госпитальное лечение (32609 против 23741 долл. США) относительно больных с нормальным сердечным ритмом (р <0,001). Распространенность наджелудочковых (наджелудочковая тахикардия (НТ), ФП и ТП) и желудочковых (ЖТ и ФЖ) аритмий составила 2965 и 446 на 100 тыс. госпитализаций соответственно. Распространенность же любых аритмий и ФП у больных с ОДСД увеличилась на 20,4 и 38,1 % соответственно; наибольший (22,5 %) рост этого показателя наблюдался в возрастном диапазоне 18–44 года. Опубликованные данные указывают на бóльшую частоту ФП при СД. При этом связь между обеими патологиями двунаправленная: не только страдающие СД более уязвимы к развитию ФП, но и лица с впервые возникшей ФП имеют повышенный риск СД. 

ФП заметно влияет на качество жизни, увеличивая вероятность инсульта, тромбоэмболии, деменции или сердечной недостаточности (СН), что ведет к существенному возрастанию риска нежелательных явлений и СОВП. У пациентов с сопутствующим СД вероятность ФП повышена. Эта сложная многофакторная взаимосвязь включает такие механизмы, как окислительный стресс, инсулинорезистентность (ИР), нарушения гемостаза и фибринолиза, эндотелиальная дисфункция, приводящие к механическому и электрическому ремоделированию левого предсердия. 

СД, будучи одним из важнейших ФР развития ФП и предиктором инсульта и тромбоэмболии, может увеличивать частоту возникновения ФП. При сочетании СД с другими ФР чаще развиваются тромбоэмболия и инсульт, а кроме того, возрастает число госпитализаций по причине СН. Поддержание требуемых значений гликемии и гликированного гемоглобина (HbA1c) в соответствии с рекомендациями может уменьшить частоту ФП. Механизмами СД-ассоциированной ФП служат вегетативное, электрическое и структурное ремоделирование миокарда, а также ИР. Предполагается, что ингибирование ренин-ангиотензинальдостероновой системы представляет собой вариант лечения этой аритмии; катетерная аблация также эффективна при ФП на фоне СД и улучшает прогноз. 

Хотя патогенетические основы коморбидности ФП и СД все еще неясны, установлено, что СД ускоряет возникновение и влияет на клиническое течение ФП, увеличивая частоту ее рецидивов, инсультов и смертности от ССЗ. Электромеханическое, вегетативное и структурное ремоделирование (включая оксидативный стресс, ремоделирование коннексина) и колебания содержания глюкозы играют немаловажную роль в патофизиологии СД-ассоциированной ФП как наиболее частого типа аритмии при диабете. Показатели заболеваемости и смертности от нее высоки, а распространенность будет увеличиваться по мере старения населения.

Все больше данных свидетельствуют о том, что СД соотносится с повышенным риском впервые возникшей ФП и способствует ухудшению прогноза. Значительная распространенность ФП у страдающих СД объясняется в первую очередь общими для двух нозологий ФР и патофизиологическими механизмами, а также связанными с ними морфологическими изменениями предсердий и вегетативной дисфункцией. 

Для установления влияния предсуществующего СД на сердечно-сосудистую смертность (ССС) и СОВП у пациентов с ФП проводился метаанализ материалов баз данных PubMed и Embase, опубликованных до мая 2022 г. Проанализировано 21 исследование с участием 526 136 больных. Общая распространенность СД у пациентов с ФП составила 26 %, суммарное ОР СОВП— 1,37 (95 % ДИ: 1,23–1,53) для имеющих СД в сравнении с респондентами без него. Таким образом, наличие диабета у лиц с ФП ассоциировалось с повышенным риском ССС и СОВП. 

ИТОГИ ПОИСКА 

Поиск работ о связи СД, уровня гликемии и ФП в базах данных PubMed и Embase за период до 2017 г. позволил обнаружить 32 когортных исследования (число случаев n = 464 229, >10 244 043 человек). Суммарное ОР для больных СД по сравнению с не имеющими его пациентами было равным 1,28 (95 % ДИ: 1,22–1,35; n = 249 772, 10 244 043 участника). Значение суммарного ОР составило 1,20 (95 % ДИ 1,03–1,39; n = 2392, 58547 участников) для связи между предиабетом и ФП, 1,11 — при увеличении гликемии на 1,1 ммоль/л (20 мг/дл) на фоне наличия ФП (95 % ДИ: 1,04–1,18; n = 3385, 247 447 участников). Результаты метаанализа свидетельствуют о том, что предиабет и СД повышают риск ФП на 20 и 28 % соответственно и что существует зависимость «доза–реакция» между ростом уровня гликемии и ФП. 

Метаанализ работ, выполненных до августа 2022 г., из баз данных PubMed, Embase, Cochrane Library и Web of Science, выявил четыре когортных исследования, продемонстрировавших, что пациенты с СД 1-го типа имели более высокий риск ФП (ОР = 1,30; 95 % ДИ: 1,15–1,47) в сравнении с группой контроля. Также обнаружена повышенная частота ФП при СД 1-го типа у женщин (ОР = 1,50; 95 % ДИ: 1,26–1,79) и респондентов >65 лет (ОР = 1,45; 95 % ДИ: 1,21–1,74). 

Поиск в пяти базах данных наблюдательных исследований, посвященных связи СД с вероятностью пароксизмальной формы ФП по сравнению с непароксизмальной, выявил среди 1997 статей 20 публикаций, вошедших в системный обзор. Размер выборки варьировал от 64 до 9816 участников (средний возраст 40–75 лет; доля женщин — от 24,8 до 100,0 %). В восьми протоколах изучалась перекрестная связь СД с непароксизмальной ФП в сравнении с пароксизмальной: из них шесть работ показали положительную связь, а две не продемонстрировали никакой. У пациентов с ФП и СД вероятность развития непароксизмальной ФП оказалась в 1,31 раза выше, чем у не имеющих диабета (восемь исследований; ОШ = 1,31; 95 % ДИ: 1,13–1,51). Метаанализ продольных исследований показал, что у больных с пароксизмальной ФП вероятность прогрессирования в непароксизмальную форму увеличивается в 1,32 раза (пять исследований; объединенное ОШ = 1,32; 95 % ДИ: 1,07–1,62). Результаты продемонстрировали, что СД ассоциирован с повышенной вероятностью непароксизмальной (но не пароксизмальной) формы ФП. 

Данных о связи СД и уровня HbA1c с исходами у пациентов с ФП на сегодняшний день не так много. В ретроспективное когортное исследование были включены респонденты, госпитализированные с диагнозом ФП с 2015 по 2018 г., — всего 1109 пациентов, из них у 373 (33,6 %) был СД. За период наблюдения 2,6 года умерли 414 (37,3 %) человека. СД ассоциировался с повышенным риском смертности от всех причин (ОР = 1,40; 95 % ДИ: 1,11–1,75), от ССЗ (ОР = 1,39; 95 % ДИ: 1,07–1,81), инсульта (ОР = 1,87; 95 % ДИ: 1,01–3,45), ВСС (ОР = 1,73; 95 % ДИ: 1,19–2,52) и с комбинированным исходом в виде госпитализации либо смерти от ССЗ (ОР = 1,27; 95 % ДИ: 1,06–1,53). У пациентов с ФП и СД отмечена положительная линейная связь между уровнями HbA1c и исходами, причем значения 7,6–8,2 % были независимыми предикторами увеличения СОВП, а показатели <6,2 % свидетельствовали о ее снижении. 

Сведения о молодых пациентах с СД с риском развития ФП также довольно скудны. В продолжавшемся с 1996 по 2012 г. общенациональном когортном исследовании (Дания) взрослых >18 лет без предшествующих ФП и/или СД разделили на подгруппы с диабетом и без него. Общая когорта включала 5081 087 человек, из них 253374 (5 %) — в подгруппе диабета и 4827 713 (95 %)—в контрольной. Заболеваемость ФП на 1000 человеко-лет была стратифицирована в четырех возрастных группах: 18–39, 40–64, 65–74 и 75–100 лет. Получены следующие показатели заболеваемости (95 % ДИ): 0,13 (0,09–0,20), 2,10 (2,00–2,20), 8,41 (8,10–8,74) и 20,1 (19,4–20,8) среди страдающих диабетом и 0,02 (0,02–0,02), 0,99 (0,98–1,01), 8,89 (8,81–8,98) и 20,0 (19,9–20,2) соответственно — у участников контрольной подгруппы. Скорректированные коэффициенты заболеваемости (95 % ДИ) для респондентов с СД составили 2,34 (1,52–3,60), 1,52 (1,47–1,56), 1,20 (1,18–1,23) и 0,99 (0,97– 1,01) в четырех возрастных группах соответственно. Таким образом, СД представляется независимым ФР развития ФП/ТП, наиболее значимым у молодых пациентов. 

С целью оценки прогноза в популяции шведских пациентов без диабета, с СД 1-го и 2-го типа с ФП в период 2013– 2014 гг. исследовали 309611 человек, имеющих ФП (из них 2221 с СД 1-го и 58073 — 2-го типа). Скорректированные ОР при СД 1-го и 2-го типа составили (95 % ДИ) 1,87 (1,73–2,02) против 1,51 (1,47–1,55), при СН — 1,59 (1,73–2,02) против 1,41 (1,34– 1,48), инфаркте миокарда—2,49 (2,17–2,85) против 1,70 (1,59–1,81), ишемическом инсульте—1,59 (1,35–1,87) против 1,31 (1,22–1,40) и при деменции — 1,46 (1,15–1,85) против 1,28 (1,18–1,40) (в отсутствие диабета ОР = 1,0). Наличие СД независимо от формы ФП ассоциировалось с повышенным риском преждевременной смерти, кардиоваскулярных событий и деменции, который был выше при СД 1-го типа. 

Cохраняется неопределенность относительно СД и частоты ФП в зависимости от типа диабета, а также пола и возраста. В этой связи проводилось исследование всех пациентов с СД в возрасте ≥18 лет, наблюдавшихся (без истории ФП) в больницах Франции с 2013 г. в течение ≥5-летнего периода. Из 2 921 407 пациентов без анамнеза ФП (55 % женщин) у 45389 имелся СД 1-го, а у 345499 — 2-го типа. Частота заболеваемости ФП была выше среди пациентов с СД, чем у участников без диабета, и увеличивалась с возрастом. В подгруппе больных СД абсолютная частота ФП оказалась выше для мужчин. При сравнении подгрупп с диабетом и без него женщины имели более высокое скорректированное ОР ФП, чем мужчины (95 % ДИ): 1,32 (1,27– 1,37) против 1,12 (1,08–1,16) для СД 1-го типа и 1,17 (1,16–1,19) против 1,10 (1,09–1,12) — для 2-го типа. Хотя у мужчин абсолютные показатели заболеваемости ФП были выше, относительная частота возникновения диабет-ассоциированной ФП при СД обоих типов оказалась большей среди женщин. 

ОТ ФИБРИЛЛЯЦИИ ДО БЛОКАДЫ 

Среди жителей Японии сравнивали прогноз больных СД 2-го типа с ФП и без нее в пожилом возрасте. На протяжении медианного периода наблюдения 10,9 года у 132 пациентов развилась ФП (частота заболеваемости — 5,14 на 1000 человеколет). Скорректированные ОР для ССС, инсульта, ишемической болезни сердца (ИБС), СН и СОВС у пожилых больных СД 2-го типа с ФП в сравнении с ее отсутствием составили 1,65 (95 % ДИ: 1,03–2,66), 1,54 (95 % ДИ: 0,81–2,93), 1,96 (95 % ДИ: 1,03–3,73), 5,17 (95 % ДИ: 2,46–10,89) и 1,82 (95 % ДИ: 1,24–2,67) соответственно. Ежегодно у одного из 200 японских пациентов пожилого возраста с СД 2-го типа возникает ФП. Поскольку в этих случаях присутствует повышенный риск ССЗ, необходимо тщательное наблюдение за этой подгруппой. 

В США оценивали тенденции госпитализаций с ФП у пациентов с СД и сравнивали исходы ФП у больных с диабетом и без него, используя национальную выборку стационарных пациентов за 2004–2014 гг. Всего зарегистрировано 4 325 522 госпитализации по поводу ФП, при этом у 1075 770 (24,9 %) человек диагностирован СД. Наблюдалось временное увеличение частоты госпитализаций с ФП среди страдающих СД (от 10,4 до 14,4 на 1000 госпитализаций; ежегодное изменение +4,4 %; p-тренд <0,0001). Больные с ФП и диабетом имели более низкие внутрибольничную смертность (ОР = 0,68; 95 % ДИ: 0,65–0,72) и продолжительность госпитализации (ОР = 0,95; 95 % ДИ: 0,94–0,96), а также более высокую 30-дневную частоту повторных госпитализаций по сравнению с не имеющими диабета (ОР = 1,05; 95 % ДИ: 1,01–1,08). 

До настоящего времени остается неясным, связана ли неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) с повышенным риском наджелудочковых и желудочковых тахиаритмий у больных СД 2-го типа. В изученных ретроспективно данных 367 амбулаторных пациентов с этим диагнозом (ранее не страдавших постоянной формой ФП или заболеваниями печени) при 24-часовом холтеровском мониторировании регистрировались ПНЖТ, пароксизмальная ФП и эпизоды ЖТА. У больных СД 2-го типа и НАЖБП (n = 238) достоверно чаще встречались ПНЖТ (51,7 против 38,8 %), пароксизмальная форма ФП (6,3 против 1,3 %) и комбинированные ЖТА (31,9 против 20,2 %) по сравнению с лицами без НАЖБП (n = 129). Последняя достоверно ассоциировалась с более чем 2-кратным риском развития ПНЖТ (ОШ = 2,04; 95 % ДИ: 1,04–4,00) или ЖТА (ОШ = 2,44; 95 % ДИ: 1,16–5,11). 

Для определения связи между СД 2-го типа и полной АВБ в общенациональное датское исследование «случай–контроль» включили лиц >18 лет с диагностированной с 1995 по 2018 г. АВБ (n = 25995), которые были сопоставлены со 130004 контрольными пациентами. Средний возраст в группе составил 76 лет, 62 % были мужчины. Выявлено большее число случаев АВБ при СД 2-го типа (21,0 против 11,0 %), артериальной гипертонии (69,0 против 50,0 %), ФП (25,0 против 10,0 %), СН (20,0 против 6,3 %) и инфаркте миокарда (19,0 против 9,2 %) по сравнению с группой контроля. Согласно данным регрессионного анализа Кокса, СД 2-го типа значимо соотносился с АВБ (ОР = 1,63; 95 % ДИ: 1,57–1,69). 

Целью другой работы была оценка независимой связи между СД и АВБ. Выбирались базы данных за 1992 и 2002 г., разделенные 10-летним периодом как две независимые выборки. Первая из них состояла из 6195 744 пациентов; СД развился у 0,5 % больных с АВБ по сравнению с 0,2 % в группе контроля (ОШ = 2,15; ДИ: 2,06–2,25; р <0,0001). В свою очередь, база данных за 2002 г. включала 7853 982 человека. СД возник у 0,4 % имевших АВБ пациентов по сравнению с 0,2 % в группе контроля (ОШ = 1,86; ДИ: 1,80–1,93; р <0,0001). Многофакторный анализ с поправкой на возраст, застойную СН и ИБС обнаружил, что СД оставался независимо ассоциированным с АВБ (для 1992 г. ОШ = 2,54; ДИ: 2,51–2,57; р <0,0001; для 2002 г. — ОШ = 1,56; ДИ: 1,55–1,57; р <0,0001). 

Продолжение в следующем номере