Продолжаем публикацию обзора литературы по материалам зарубежных источников, посвященных связи между сахарным диабетом (СД), аритмиями и нарушениями проводимости сердца,— недостаточно изученному вопросу, особенно в отечественном научном сегменте. Начало статьи — в предыдущем номере газеты (№ 2 [18] за 2024 год, стр. 6 и 8).

УДЛИНЕННЫЙ ИНТЕРВАЛ 

Связь СД и нарушений ритма сердца (НРС) очевидна, хотя этому аспекту уделяется недостаточно внимания. Наиболее частая аритмия при СД — фибрилляция предсердий (ФП), хотя встречаются и другие нарушения ритма и проводимости. В частности, удлинение интервала QT играет этиологически важную роль в развитии жизнеопасных аритмий и становится фактором риска внезапной сердечной смерти (ВСС). При оценке связи между микрососудистыми осложнениями и длительностью интервала QT у госпитализированных японцев с СД 2‑го типа (n = 219) с удлинением QT положительно ассоциировались женский пол (р = 0,025), продолжительность СД (р = 0,041), индекс массы тела (ИМТ) (р = 0,0008), систолическое артериальное давление (р = 0,0011) и инсулинотерапия (р <0,0001). Пациенты с каждым из трех микрососудистых осложнений имели более длинный QT, чем больные без нейро- (р = 0,0005), ретино(р = 0,0019) и нефропатии (р = 0,0001). По мере прогрессирования ретино- и (или) нефропатии, а также у лиц с множественными микрососудистыми осложнениями скорректированный интервал QT (QTc) становился длиннее (р <0,001). 

Удлинение QT увеличивает также сердечно-­сосудистую смертность (ССС) при СД. Ретроспективное перекрестное исследование, проведенное в Саудовской Аравии, включало 782 пациента с удлиненным интервалом QT (распространенность 13 %). Участники характеризовались более старшим возрастом, более высоким ИМТ, большей длительностью СД, более низкими уровнями общего холестерина и холестерина липопротеинов низкой плотности (ЛНП). Кроме того, у них было больше случаев диабетической нефропатии и сердечно-­сосудистых заболеваний (ССЗ), в том числе артериальной гипертонии, чаще применялись инсулин, антигипертензивные препараты, петлевые и калийсберегающие диуретики. 

Крупномасштабных эпидемиологических исследований связи между тяжелой гипогликемией (ТГ) и удлинением интервала QT при СД 2‑го типа практически нет. Для оценки взаимосвязи этих двух параметров среди страдающих СД 2‑го типа взрослых проводился проспективный когортный анализ пациентов без исходного удлинения QT, включенных в исследование ACCORD. Развитие ТГ оценивали в течение 24 мес. Из 8277 участников (средний возраст — 62,6 года, 38,7 % женщин; 62,8 % представителей европеоидной расы) у 324 зарегистрировано более одного эпизода ТГ (3,9 %). В среднем за 5 лет у 517 человек развилось удлинение интервала QT (6,3 %). У исследуемых с ТГ риск удлинения интервала QT был на 66 % выше (ОР 1,66; 95 % ДИ: 1,16–2,38). Частота этого события составила 10,3 % (27/261) и 14,3 % (9/63) среди участников с одним и двумя и более эпизодами ТГ соответственно. По сравнению с отсутствием ТГ ОР для пациентов указанных подгрупп составило 1,57 (95 % ДИ: 1,04–2,39) и 2,01 (95 % ДИ: 1,07–3,78) соответственно. Связь оставалась значимой у более молодых (<61,9 года, ОР 2,63; 95 % ДИ: 1,49– 4,64), но была незначительной среди лиц старшего возраста (≥61,9 года, ОР 1,37; 95 % ДИ: 0,87–2,17). 

Для определения влияния спонтанной гипергликемии у взрослых с СД 1‑го типа без ССЗ в анамнезе на вариабельность сердечного ритма (ВСР), реполяризацию миокарда и частоту аритмий 37 пациентам (17–50 лет, 19 мужчин; средняя длительность СД — 19,3 года) одновременно проводили амбулаторное холтеровское мониторирование ЭКГ в течение 96 часов и непрерывный слепой мониторинг концентрации интерстициальной глюкозы. ВСР, длительность интервала QT и реполяризацию миокарда оценивали при гипергликемии (≥15 ммоль/л) и сравнивали с соответствующей эугликемией (5–10 ммоль/л) в другие сутки, отдельно днем и ночью. При дневной гипергликемии по сравнению с эугликемией средняя продолжительность QTc была равной 404 против 407 мс (р = 0,263). Во время же ночной гипергликемии в сравнении с эугликемией средняя длительность QTc составила 401 против 404 мс (р = 0,13). Таким образом, гипергликемия у больных СД 1‑го типа без подтвержденных ССЗ не ассоциировалась с клинически значимыми аритмиями. 

Высокая распространенность атеросклеротического поражения сердца у страдающих СД неизбежно ведет к росту частоты желудочковых аритмий (ЖА) и ВСС. Так, в исследовании 141 пациента с СД обоих типов и 195 — без него наблюдалась значительная связь между уровнями гликированного гемоглобина — HbA1c (8–10 %) и частотой возникновения спонтанной ЖА; при этом субоптимальный гликемический контроль и стойкая гипергликемия ассоциировались с более высоким риском ЖА. 

ВЛИЯНИЕ ПРЕПАРАТОВ 

В другом рандомизированном проспективном исследовании изучалась связь между эпизодами гипогликемии и ЖА у пациентов с СД 2‑го типа и подтвержденными ССЗ. Участвовали 30 больных, получавших инсулин и/или препараты сульфонилмочевины (СМ), а также имелась контрольная группа из 12 человек, принимавших сахароснижающие препараты (ССП), с низким риском гипогликемии. В группе инсулина и/или СМ наблюдалась высокая частота гипогликемии и ЖА по сравнению с контрольной. Можно предположить, что гипогликемия способна вызывать ЖА вследствие гиперстимуляции симпатической нервной системы либо удлинения интервала QT. Таким образом, СД может играть решающую роль в создании кардиальной уязвимости и (или) в качестве триггера ЖА помимо ее ожидаемого риска при ИБС. 

ЖА и ВСС чаще всего возникают на фоне ИБС, кардиомиопатии и сердечной недостаточности (СН), а также у имеющих СД. Адекватная профилактика и лечение аритмий и ВСС ограничены из-за неполных знаний о механизмах, лежащих в их основе. Считается, что ВСС и ЖА являются причинами >50 % смертей от ССЗ. При поиске в базах данных PubMed, Clarivate и Google Scholar опубликованных за последние 5 лет оригинальных работ, посвященных возможному влиянию различных ССП на ЖА, обнаружено 19 статей, в 9 из которых обсуждались антиаритмические эффекты ингибиторов натрий-­глюкозного котранспортера 2‑го типа (иНГЛТ2, SGLT2). Результаты влияния ССП на ЖА/ВСС были неоднородными в зависимости от изучаемого фармакологического класса. Несмотря на впечатление о том, что иНГЛТ2 снижают распространенность ФП и ВСС, действие препаратов этой группы в отношении ЖА окончательно не доказано. 

СН и СД повышают риск аритмий, но механизмы влияния иНГЛТ2 на снижение частоты НРС до настоящего времени полностью не изучены. Авторы клинических исследовательских протоколов сообщают об уменьшении частоты аритмий на фоне терапии иНГЛТ2 по сравнению с плацебо. 

Для изучения влияния иНГЛТ2 на исходы НРС у пациентов с СД, СН или хронической болезнью почек (ХБП) в базах MEDLINE, Embase и ClinicalTrials.gov (до 2020 г.) проводился поиск рандомизированных клинических исследований (РКИ), в которых пациенты распределялись в группы иНГЛТ2 или плацебо. Исходы включали инсульт, ФП, трепетание предсердий (ТП), ФП/ТП, желудочковую тахикардию (ЖТ) и остановку сердца. Из 4532 работ в метаанализ вошли 22 РКИ с общим количеством 52 115 пациентов со средним возрастом 63,2 года, из которых 33747 (64,8 %) человек — мужчины. Применение иНГЛТ2 ассоциировалось с меньшим риском инсульта (ОР 0,32; 95 % ДИ: 0,12–0,85), ФП (ОР 0,82; 95 % ДИ: 0,70–0,96), ФП/ТП (ОР 0,82; 95 % ДИ: 0,71–0,95) и ЖТ (ОР 0,73; 95 % ДИ: 0,53–0,99), в то время как снижение риска ТП (ОР 0,83; 95 % ДИ: 0,58–1,17) и остановки сердца (ОР 0,83; 95 % ДИ: 0,61–1,14) не достигло статистической значимости. 

Препараты из группы иНГЛТ2 обладают рядом плейотропных эффектов, однако их влияние на ФП остается неясным. В проспективном РКИ сравнивали действие иНГЛТ2 и ингибиторов дипептидилпептидазы 4 (иДПП4, iDPP‑4) на рецидив ФП после катетерной абляции (КА). 80 пациентов с ФП и СД 2‑го типа были рандомизированы в группы не зарегистрированных в РФ препаратов — тофоглифлозина (20 мг/сут) или анаглиптина 200 (мг/сут), стратифицированные в зависимости от диаметра левого предсердия и типа ФП. Первичным результатом был рецидив ФП через 12 мес после КА. Проанализированы истории болезни 70 пациентов (средний возраст — 70,3 ± 8,1 года; 48 мужчин; 30 человек с пароксизмальной ФП; 38 получавших тофоглифлозин). Рецидив ФП выявлен у 24 (34,3 %) больных, причем его частота была выше в группе анаглиптина, чем среди получавших тофоглифлозин: 15 из 32 (47 %) против 9 из 38 респондентов (24 %; р = 0,0417). Последний в сравнении с анаглиптином достиг большей степени подавления рецидивов ФП после КА у больных СД 2‑го типа. 

В исследовательском протоколе DECLARETIMI 58 изучались эффективность и безопасность дапаглифлозина по сравнению с плацебо у 17160 пациентов с СД 2‑го типа и известным атеросклеротическим ССЗ (n = 6974) либо множественными факторами риска их возникновения (n = 10186). Определяли влияние дапаглифлозина на первичное событие и общее количество событий ФП/ТП у участников с СД (n = 1116). Дапаглифлозин снижал риск ФП/ТП на 19 % (264 против 325 событий): 7,8 против 9,6 событий на 1000 пациенто-лет (ОР 0,81; 95 % ДИ: 0,68–0,95; р = 0,009). Уменьшение числа событий ФП/ТП не зависело от наличия этих НРС в анамнезе на исходном уровне (предыдущая ФП/ТП: ОР 0,79; 95 % ДИ: 0,58–1,09; отсутствие ФП/ТП: ОР 0,81; 95 % ДИ: 0,67– 0,98; р = 0,89). Наличие атеросклеротического ССЗ (ОР 0,83; 95 % ДИ: 0,66–1,04) в сравнении с множественными риск-факторами (ОР 0,78; 95 % ДИ 0,62–0,99; р = 0,72), как и анамнез СН (ОР 0,78; 95 % ДИ, 0,55–1,11) либо ее отсутствие (ОР 0,81; 95 % ДИ: 0,68–0,97; р = 0,88), не изменяли частоты ФП/ТП, имевших место при приеме дапаглифлозина. Более того, не наблюдалось изменения его эффекта в зависимости от пола, перенесенного ишемического инсульта, уровня НbA1c, ИМТ, АД или расчетной скорости клубочковой фильтрации (для всех р >0,20). Дапаглифлозин также снижал общее количество первичных и повторных событий ФП/ТП (337 против 432; ОР 0,77; 95 % ДИ: 0,64–0,92; р = 0,005). 

Два независимых автора провели поиск рандомизированных двойных слепых исследований, сравнивавших иНГЛТ2 с плацебо у взрослых с СД 2‑го типа или СН. Первичными исходами были случайные предсердные аритмии, ЖА и ВСС. Включены 34 РКИ с участием 63166 пациентов (35883 на иНГЛТ2 против 27273 контрольных: средний возраст 53–67 лет, 63 % — мужчины). Период наблюдения варьировал от 24 недель до 5,7 года. Кумулятивная частота событий была низкой — 3,6, 1,4 и 2,5 на 1000 пациенто-лет для предсердных аритмий, ЖА и ВСС соответственно. Лечение иНГЛТ2 ассоциировалось со значительным снижением риска предсердных аритмий (ОШ 0,81; 95 % ДИ 0,69– 0,95; р = 0,008) и исхода ВСС (ОШ 0,72; 95 % ДИ 0,54–0,97; р = 0,03) по сравнению с контролем. Не отмечалось существенной разницы в частоте возникновения ЖА и ВСС между группами. 

Влияние канаглифлозина на частоту ФП/ ТП оценивалось в объединенном анализе исследований CANVAS и CREDENCE. Участники с СД 2‑го типа и высоким риском ССЗ либо ХБП были рандомизированы на группы канаглифлозина или плацебо. Изучали воздействие препарата на частоту первичных событий ФП/ТП и осложнений, связанных с ними (ишемический инсульт, транзиторная ишемическая атака, госпитализация по поводу СН). Канаглифлозин не оказывал заметного влияния на ФП/ ТП (ОР 0,82; 95 % ДИ: 0,67–1,02) по сравнению с плацебо, однако анализ подгрупп показал возможное уменьшение частоты ФП/ТП у пациентов без ФП/ТП в анамнезе (ОР 0,78; 95 % ДИ: 0,62–0,99). Канаглифлозин ассоциировался со снижением частоты связанных с ФП/ТП осложнений (ОР 0,74; 95 % ДИ: 0,65–0,86). Метаанализ 5 исследований иНГЛТ2 показал снижение частоты событий ФП/ТП на 19 % (ОР 0,81; 95 % ДИ: 0,72–0,92). Существенного влияния на частоту событий ФП/ТП продемонстрировать не удалось. 

С целью выявления связи терапии иНГЛТ2 с исходами аритмий выполнен метаанализ РКИ из баз данных Embase, PubMed, Web of Science, MEDLINE, The Cochrane Library и JAMA. Конечные результаты включали ФП, ТП, ФП/ТП, ФЖ, ЖТ, ФЖ/ ЖТ и брадикардию. Из 1725 работ отобрано 9 с 10344 участниками с периодом наблюдения 4–52 недели (средний возраст 68,27 года, 69,62 % — мужчины). По сравнению с плацебо иНГЛТ2 снижали частоту ФП на 37 % (ОР 0,63; 95 % ДИ: 0,45–0,87; p <0,05) и ФП/ТП — на 34 % (ОР 0,66; 95 % ДИ: 0,49–0,90; p <0,05). Таким образом, подтвердилось, что иНГЛТ2 могут уменьшать риск аритмий, особенно ФП. 

В одном из крупных исследовательских протоколов определялось влияние иНГЛТ2 на риск неблагоприятных сердечно-сосудистых исходов. Пациенты с СД, зарегистрированные в период с января 2018 по декабрь 2019 г. в федеральной базе данных электронных медицинских карт, находились под наблюдением на протяжении двух лет. В целом 131189 участников получали иНГЛТ2, 2692 985 — не получали таковых. Кроме того, были выделены две группы по 131 188 пациентов. Назначение иНГЛТ2 ассоциировалось со значительно более низким риском смертности от всех причин (СОВП) (ОР 0,61; 95 % ДИ: 0,58–0,64), остановки сердца (ОР 0,70; 95 % ДИ: 0,63–0,78), ФП (ОР 0,81; 95 % ДИ: 0,76–0,84), а также совокупности случаев ЖТ/ФЖ и кардиоваскулярных заболеваний (ОР 0,76; 95 % ДИ: 0,71–0,81). Не было существенных различий в отношении ЖТ/ФЖ (ОР 0,94; 95 % ДИ: 0,88–1,00), при этом использование препаратов этой группы не ассоциировалось с уменьшением риска ЖА.

Метаанализ связи между применением иНГЛТ2 и риском ФП у пациентов с СД 2‑го типа, СН или ХБП в базах PubMed, Embase и ClinicalTrials.gov включал 20 РКИ с участием 63604 пациентов. В качестве иНГЛТ2 назначались дапаглифлозин (7 исследований, 28834 пациента), канаглифлозин (7 исследований, 17440 пациентов), эмпаглифлозин (5 исследований, 9082 пациента) и эртуглифлозин (одно исследование, 8246 пациентов). Наблюдение длилось от 24 до 202 недель. Терапия иНГЛТ2 была связана со значительным уменьшением риска ФП (ОШ = 0,82; 95 % ДИ: 0,72–0,93; р = 0,002) по сравнению с контролем. Не обнаружено существенных различий в частоте инсульта в группах иНГЛТ2 и контроля (ОШ = 0,99; 95 % ДИ: 0,85–1,15; р = 0,908). Метаанализ показал, что прием иНГЛТ2 ассоциирован с более низким риском возникновения ФП, но не оказывает существенного влияния на вероятность инсульта у пациентов с СД 2‑го типа и без него. 

Хотя иНГЛТ2 ассоциируются с наиболее выраженным и постоянным снижением частоты случаев ФП/ТП, этот клинический феномен не сопровождается подобным значимым эффектом в отношении инсультов. Агонисты глюкагоноподобного пептида‑1 (аГПП1, raGLP‑1) в отличие от иНГЛТ2 не смогли продемонстрировать снижения частоты впервые возникших ФП/ТП в большинстве отчетов. 

С целью сравнительной оценки эффективности иНГЛТ2 и аГПП1 в снижении риска ФП/ТП у больных СД 2‑го типа проводился поиск соответствующих исследований в базах данных PubMed, Embase и ClinicalTrials.gov. Включались все РКИ, в которых сопоставлялись эффекты иНГЛТ2 и аГПП1 между этими фармгруппами или с плацебо у больных СД 2‑го типа. Выявлено 36 РКИ, включавших 85 701 участника. По сравнению с плацебо как иНГЛТ2 (ОР 0,82; 95 % ДИ: 0,68–0,99), так и аГПП1 (ОР 0,86; 95 % ДИ: 0,76–0,97) достоверно снижали риск ФП/ТП; при сопоставлении между ними не наблюдалось никаких различий. Препараты аГПП1 длительного действия в большей степени ассоциировались со снижением частоты ФП/ТП по сравнению с плацебо. 

Остается неясным, могут ли другие ССП уменьшать вероятность ФП/ТП. Поиск в PubMed, Embase и The Cochrane Library выполненных до 2020 г. исследований, в которых ФП/ТП были конечными точками с периодом наблюдения не менее одного года, выявил 5 работ, соответствующих указанным критериям (9 ССП, включая тиазолидиндион — ТЗД, метформин, препарат СМ, инсулин, иДПП4, аГПП1, иНГЛТ2, ингибитор α-глюкозидазы; всего 263 583 больных СД 2‑го типа). Выяснилось, что аГГП1 существенно снижали число случаев ФП/ТП по сравнению с метформином (ОШ 0,17; 95 % ДИ: 0,04–0,61), производными СМ (ОШ 0,23; 95 % ДИ: 0,07–0,73) и инсулином (ОШ 0,20; 95 %: ДИ 0,07–0,86). 

ЗАЩИТНОЕ ДЕЙСТВИЕ 

ТЗД способны оказывать защитное действие по отношению к ФП. Метаанализ электронных баз данных до 2016 г. включал 346 записей, посвященных этой проблеме; в окончательный анализ вошли 3 РКИ и 4 обсервационных исследования с участием 130854 пациентов с СД. Анализ показал, что у получавших ТЗД риск ФП был на примерно на 30 % ниже по сравнению с контрольной группой (ОШ 0,73; 95 % ДИ: 0,62–0,87, p = 0,0003). Эта ассоциация последовательно регистрировалась как для впервые развившейся (ОШ = 0,77, р = 0,002), так и относительно рецидивирующей (ОШ = 0,41; р = 0,002) ФП при применении пиоглитазона (ОШ = 0,56; р = 0,04), но не росиглитазона (ОШ = 0,78, р = 0,12). Связь между назначением ТЗД и частотой ФП не была достоверной при объединенном анализе трех РКИ (ОШ 0,77; 95 % ДИ: 0,53–1,12, p = 0,17), но оказалась таковой в объединенном анализе четырех обсервационных исследований (ОШ 0,71, р = 0,0003). Следовательно, ТЗД могут обеспечивать защиту от возникновения ФП при наличии СД. 

Чтобы получить представление о сердечно-сосудистых эффектах метформина и СМ, сравнили частоту возникновения ФП, инсульта, ССС и СОВП у принимавших метформин и препарат СМ при СД 2‑го типа. Ретроспективное популяционное когортное исследование пациентов с СД 2‑го типа, находившихся на монотерапии препаратом СМ (36228 участников) или метформином (72456 человек) с 2000 по 2019 г., продемонстрировало более высокую вероятность ФП, инсульта, ССС и СОВП в первой группе; наибольшему риску подвергались мужчины и пациенты старше 65 лет независимо от половой принадлежности. 

В наблюдательном исследовательском протоколе с использованием базы данных IBM MarketScan Medicare сравнивали метформин с другими пероральными противодиабетическими средствами (СМ, ТЗД, иДПП4, аГПП1 и др.), исключив пациентов с предшествующими ФП, ЖТ или ФЖ. Выявили 190180 больных на монотерапии метформином, 241917 — препаратами СМ, 99050 — иДПП4, 88258 — ТЗД и 26380 — аГПП1. У получавших метформин риск всех типов аритмии значительно снизился относительно подгруппы препаратов СМ. Наиболее заметным эффектом метформина по сравнению с СМ было уменьшение частоты ЖТ/ФЖ на 34 % (р = 0,01). В сравнении с иДПП4 метформин ассоциировался со значительным снижением риска ФП, ТП или других наджелудочковых аритмий и брадикардии с сокращением частоты возникновения примерно на 10 % для каждой категории событий (р <0,01). По сравнению с ТЗД при использовании метформина существенно снижалась вероятность ФП и ТП или наджелудочковой аритмии. Монотерапия метформином приводила к выраженному снижению риска предсердных аритмий (включая ФП) относительно трех из четырех препаратов сравнения, а также к существенному уменьшению частоты ЖА по сравнению с производными СМ. 

В ретроспективном когортном исследовании баз данных пяти крупных штатов за 1999–2010 гг., охваченных Медикейд (Medicaid) — федеральной и поштатной программой американского здравоохранения, которая помогает оплачивать медицинские расходы малоимущим, инвалидам, детям из бедных семей и другим социально незащищенным категориям населения,— изучалась связь между приемом производных СМ и статистикой ВСС и ЖА (ВСС/ ЖА) в амбулаторных условиях. За 176889 человеко-лет лечения препаратами СМ выявлено 632 события ВСС/ЖА (у 50,5 % зарегистрирована ВСС) при общем показателе заболеваемости 3,6 на 1000 человеко-лет. По сравнению с глипизидом ОР для ВСС/ЖА составило 0,82 (95 % ДИ: 0,69–0,98) для глибурида и 1,10 (95 % ДИ: 0,89–1,36) — для глимепирида. Лечение глибуридом может быть ассоциировано с меньшим риском ВСС/ЖА, чем назначение глипизида. Это соответствует данным небольшого клинического исследовательского протокола, авторы которого исходили из предположения о том, что глибурид может сократить число ЖТ и изолированных желудочковых экстрасистол. 

Системный обзор обсервационных исследований связи производных СМ и других ССП с риском развития ЖА (ЖТ, ФЖ и экстрасистолий), остановки сердца и ВСС у больных СД 2‑го типа выявил в базах MEDLINE, Embase, CINAHL Plus, CENTRAL и ClinicalTrials.gov 17 соответствующих работ (1 607 612 пациентов). Использование препаратов СМ ассоциировалось с более высокой вероятностью аритмий по сравнению с иДПП4 (ОР 1,52; 95 % ДИ: 1,27–1,80) и более частым развитием ЖА в сравнении с метформином (ОР 1,52; 95 % ДИ: 1,10–2,13). 

Интервал QT у пациентов с СД 2‑го типа, получавших глибурид, оказался значительно длиннее, чем у находившихся только на диете; препарат увеличивал дисперсию интервала QT по сравнению с метформином. Производные СМ имеют наибольший риск гипогликемии, которая считается проаритмическим событием, ассоциированным с ЖТ, трепетанием желудочков типа «пируэт» и внебольничной остановкой сердца (ВОС). Тем не менее, поскольку гипогликемия встречается часто, а ВОС — значительно реже, одна лишь аномальная реполяризация не может объяснить гипогликемию как причину внезапной смерти. На фоне глибурида ФЖ возникает реже — с частотой, эквивалентной таковой у пациентов без СД. В модели логистической регрессии, скорректированной с учетом небольшого набора ковариантов, воздействие препаратов группы СМ ассоциировалось с уменьшением частоты ВОС по сравнению с не принимавшими их пациентами. Несколько небольших экспериментальных и наблюдательных исследований показывают, что глибурид способен уменьшать число ЖА, не зависящих от снижения уровня глюкозы. 

Таким образом, у больных с нарушениями ритма и СД иНГЛТ2 представляются обладающими достаточно высокой антиаритмической эффективностью и имеющими наибольшую доказательную базу в отношении аритмогенного действия. Необходимы дальнейшие исследования для изучения влияния ССП на механизмы нивелирования или возникновения аритмий.