Актовую лекцию о связи сахарного диабета (СД) и подагры на XXII московском городском съезде эндокринологов «Эндокринология столицы – 2026» представила профессор Татьяна Николаевна Маркова, остановившаяся, в частности, на проблеме выбора оптимальной сахароснижающей терапии для таких пациентов.

Сочетание СД 2‑го типа и подагры, включая бессимптомную гиперурикемию (ГУ), представляет собой одну из самых частых коморбидных комбинаций в современной медицине. Распространенность ГУ среди пациентов с СД 2‑го типа колеблется от 21 до 32 % в зависимости от региона и популяции. При этом наличие у больного метаболического синдрома (МС) четырехкратно повышает риск развития подагры. Долгое время эти два состояния рассматривались как независимые метаболические нарушения. Однако накопленные в последние десятилетия данные свидетельствуют о глубокой патогенетической связи между ними, формирующей порочный круг.

Различные классы противодиабетических препаратов неодинаково влияют на уровень мочевой кислоты (МК). Правильный выбор перорального сахароснижающего препарата (ПССП) у пациента с СД 2‑го типа и подагрой дает возможность повлиять на течение коморбидного заболевания, снизить риск подагрических атак и сердечно-сосудистых осложнений. И от того, насколько грамотным, точным и индивидуализированным окажется этот выбор, в значительной степени зависит прогноз развития и самого СД, и его осложнений, и подагры.

Согласно клиническим рекомендациям (КР) Минздрава России «Идиопатическая подагра» (2025), это хроническое аутовоспалительное заболевание развивается в связи с воспалением в местах отложения кристаллов моноурата натрия (кМУН) у пациентов с ГУ, обусловленной внешнесредовыми или генетическими факторами. Распространенность подагры в стране составляет 511 случаев на 100 тыс. населения в год, а заболеваемость — 91 случай на те же 100 тыс. Ее пик у мужчин приходится на 40–50 лет, а женщин эта патология чаще поражает после 60.

Первые описания подагрического артрита большого пальца ноги восходят к 2600 году до н.э., при этом возраст египетских мумий с отложениями МК в суставах насчитывает 6 тыс. лет. На протяжении почти 16 веков медицина связывала подагру с пищевой невоздержанностью, богатством и изобилием, именуя царской болезнью. Ею страдали Александр Македонский, Леонардо да Винчи, Людвиг ван Бетховен, Исаак Ньютон, Чарльз Дарвин, Иван Грозный, Борис Годунов, Петр Великий и Александр Суворов. В поэме Н.А. Некрасова «Кому на Руси жить хорошо» есть такие строки: «Оставь мне, Господи, болезнь мою почетную, по ней я — дворянин! … Болезнью благородною, какая только водится у первых лиц в империи, я болен, мужичье! По-да-грой именуется».

СИНТЕЗ ПУРИНОВ

Сегодня очевидна взаимосвязь подагры с неправильным питанием, способствующим развитию ожирения и СД 2‑го типа. МК как конечный продукт метаболизма нуклеиновых кислот и пуриновых оснований образуется в организме двумя путями:

• эндогенным (80 % продукции МК) — распад ДНК и РНК и синтез de novo из рибозо‑5‑фосфата при истощении запасов АТФ;

• экзогенным (20 %) — при употреблении продуктов, богатых пуринами (деликатесы и дорогая еда).

Уровень пуринов наиболее высок (более 150 мг/100 г) в парном мясе молодых животных и птиц (телятина, цыплята), субпродуктах (язык, почки, печень), мясных и рыбных бульонах, рыбных консервах, устрицах и других моллюсках, креветках, крабах, мясе криля и копченостях. 

70 % МК выводится почками, а 30 % — кишечником. Интересно, что после фильтрации в проксимальных канальцах 90 % МК реабсорбируется, а секретируется только 10 %. В просвет кишечника МК выводится при помощи транспортера ABCG2, где кишечная микробиота (например, лактобактерии, вырабатывающие уриказу) метаболизирует ее в аллантоин.

При уровне сывороточной МК выше 404 мкмоль/л вследствие увеличения ее продукции или замедления экскреции начинается образование кМУН, индуцирующее воспаление в местах формирования (при подагре — в синовиальной жидкости и близлежащих тканях). Подагра чаще всего поражает суставы стоп, особенно первый плюснефаланговый сустав большого пальца ноги, что обычно и становится первым ее симптомом.

ХАРАКТЕР И СТАДИИ

В развитии подагры выделяют 4 стадии, из них две начальные относятся к бессимптомному течению заболевания:

• Первая — повышен сывороточный уровень МК, но еще нет образования кМУН.

• Вторая — при УЗИ или КТ суставов выявляются кМУН, но симптомов подагры еще нет, поскольку отсутствуют тофусы и пациент не жалуется на приступы артрита.

• Третья — к повышению уровня сывороточной МК и образованию кМУН присоединяется острый подагрический артрит.

• Четвертая — хроническая тофусная подагра: у пациента уже есть тофусы, хронический артрит, функциональные нарушения, эрозии суставных поверхностей по данным лучевой диагностики.

Достаточно широко распространена бессимптомная ГУ (уровень МК выше 360 мкмоль/л при отсутствии клинических признаков), на фоне которой подагра развивается лишь у 10–15 % пациентов, причем ряд факторов риска (ФР) повышают эту вероятность, а именно:

• возраст старше 40–50 лет у мужчин и постменопауза у женщин, а также мужской пол и генетические факторы;

• избыточный вес и ожирение: существует прямая, не зависящая от других факторов связь между индексом массы тела (ИМТ) и вероятностью развития подагры;

• употребление большого количества богатых пуринами продуктов, фруктозосодержащих напитков, злоупотребление алкоголем;

• артериальная гипертензия (АГ) и хроническая болезнь почек (ХБП);

• прием мочегонных препаратов (особенно тиазидных и петлевых диуретиков).

ПОРОЧНЫЙ КРУГ

Крупное исследование 2016 года показало, что подагра сама по себе является независимым ФР развития СД 2‑го типа: у больных с данным диагнозом он был на 70 % выше. По данным крупнейшего метаанализа 2023 г. (458 тысяч участников), распространенность СД 2‑го типа у пациентов с подагрой составляет 17 %, что значительно выше популяционных показателей. Также было установлено, что у 24 % больных подагрой в течение 5–6 лет развивается СД 2‑го типа, причем риск его манифестации значительно повышают частые приступы артрита, наличие тофусов, уровень МК выше 480 мкмоль/л.

Тем не менее данные о влиянии СД на развитие подагры противоречивы. Некоторые работы демонстрируют даже уменьшение риска ее формирования на фоне СД 2‑го типа из-за наступающего у части пациентов урикозурического эффекта глюкозурии при гипергликемии, приводящего к усиленному выведению МК и снижению вероятности кристаллизации уратов. В то же время накоплены данные о существовании порочного круга ГУ и инсулинорезистентности (ИР). Так, высокий уровень МК и образование кристаллов стимулируют каскад реакций в метаболически активных тканях, вызывая ИР и дисфункцию β-клеток. В свою очередь, ИР (особенно жировой ткани) приводит к росту активности фермента ксантиноксидазы (КСО), уменьшению почечной экскреции МК и усилению синтеза пуринов.

Почечная экскреция МК на фоне развития ИР жировой ткани уменьшается, потому что в подобной ситуации прогрессирует компенсаторная гиперинсулинемия. Она приводит к повышению активности транспортеров реабсорбции URAT‑1 и GLUT‑9 и как следствие — к уменьшению экскреции МК.

Причина увеличения синтеза пуринов такова. На фоне прогрессирования подагры в висцеральной жировой ткани происходит усиленный липолиз с избыточным образованием свободных жирных кислот (СЖК). В ответ на это в печени активируются липогенез и пентозофосфатный путь синтеза пуринов, что в итоге и приводит к повышенному образованию МК.

Доказано негативное влияние на β-клетки ГУ, на фоне которой глюкозозависимая секреция инсулина уменьшается на 30–80 %. К механизмам повреждения островковых клеток относятся окислительный стресс, небактериальное воспаление, избыточная продукция оксида азота (NO). Вероятность развития СД возрастает на 6 % при росте уровня МК на 1 мг/дл. На фоне прогрессирования ГУ повышается риск не только диабета, но и его осложнений. Вероятность сердечно-сосудистой смерти или госпитализации по поводу сердечной недостаточности (СН) у пациента с ГУ выше на 51 %. У больных с ГУ и СД риск развития или ухудшения течения ХБП выше на 77 %. Если уровень МК увеличивается более чем на 354 мкмоль/л, вероятность диабетической ретинопатии возрастает в 1,5 раза. То же самое относится и к метаболическому синдрому (МС). С ростом уровня МК на один мг/дл распространенность МС повышается на 5 % у мужчин и 9 % у женщин.

В концепции междисциплинарного согласительного документа по кардиореногепатометаболическому синдрому (2025) уровень МК свыше 360 мкмоль/л рекомендуется считать одним из дополнительных критериев МС вдобавок к основным (абдоминальное ожирение, гипертония и предиабет). Также там сказано, что для установления диагноза МС необходимо присутствие одного основного признака и двух дополнительных или двух основных и одного дополнительного. В том же 2025 году были опубликованы результаты исследования (n = 36 363), авторы которого предложили еще более современное определение МС с включением ГУ уже как основного критерия, что позволяет дополнительно выявить 4,2 % людей с метаболическим риском.

АЛГОРИТМЫ ЛЕЧЕНИЯ

Немедикаментозное лечение подагры предполагает контроль массы тела, физическую активность (ФА) и коррекцию питания. По данным ряда исследований, снижение веса способствует более значимому уменьшению уровня МК, чем медикаментозная терапия. При регулярной ФА (150–300 минут в неделю) у пациентов с ГУ достоверно снижается риск смерти по сравнению с сохранившими низкую ФА.

При подагре необходимо отказаться от алкоголя, красного мяса, рыбы, морепродуктов, ряда овощей (баклажаны) и фруктозосодержащих напитков. В то же время современные КР отходят от традиционной низкопуриновой диеты, которая часто приводит к компенсаторному увеличению потребления углеводов и насыщенных жиров, в сторону средиземноморской диеты.

Согласно КР Минздрава России, уратснижающая терапия конкурентным ингибитором КСО аллопуринолом — это первая линия лечения подагры.

Аллопуринол снижает:

• уровень МК в сыворотке крови на 50 %;

• показатели активности КСО, ИР, оксидативного стресса, воспаления в жировой ткани, апоптоза кардиомиоцитов;

• альбуминурию и степень прогрессирования ХБП.

Рекомендуемая начальная доза аллопуринола составляет 100 мг в сутки, титрация проводится до 300–900 мг/сутки по 50–100 мг каждые 2–4 недели до достижения целевого уровня МК.

В то же время аллопуринол может вызывать побочные эффекты:

• аллопуринол-индуцированную мочекаменную болезнь при приеме свыше 600–800 мг/сутки;

• кожные реакции;

• гепатотоксичность;

• острые приступы подагры при отсутствии профилактической терапии.

Препаратом второй линии уратснижающей терапии является фебуксостат, селективный ингибитор только окисленной формы КСО, то есть ее непуриновый ингибитор.

Фебуксостат отличают:

• высокая уратснижающая эффективность — препарат превосходит аллопуринол в способности достигать целевого уровня МК в 2,5–4 раза в зависимости от дозы;

• нефропротекция: замедляет прогрессирование ХБП;

• способность лишь частично метаболизироваться почками, что не требует коррекции дозы при снижении их функции;

• свойство уменьшать ИР печени у пациентов с НАЖБП.

В то же время у пациентов с подагрой и кардиологическими заболеваниями фебуксостат показал более высокий уровень сердечно-сосудистой летальности по сравнению с аллопуринолом, терапия также может сопровождаться гепатотоксичностью.

Кому же из больных подагрой назначать аллопуринол, а кому — фебуксостат? Аллопуринол подойдет пациентам с СД 2‑го типа и ССЗ в анамнезе, а также при ХБП начальных стадий С1–С2 (рСКФ >60 мл/мин/1,73 м²). Фебуксостат может применяться у больных СД 2‑го типа без установленных ССЗ или с ХБП продвинутых стадий С3–С5 (рСКФ <30 мл/мин/1,73 м²).

Лечение артрита при подагре вышло на новый уровень. За рубежом уже начал применяться инновационный препарат топироксостат, пока еще не зарегистрированный в России. В отличие от фебуксостата, воздействующего только на окисленную форму КСO, топироксостат ингибирует также восстановленную форму фермента, что обеспечивает более полное подавление выработки МК, чем при терапии фебуксостатом и аллопуринолом. Прогресс в лечении подагры заметен и в том, что в группе урикозурических препаратов (урикозуриков), снижающих реабсорбцию МК в почках, насчитывается уже пять современных средств, эффективных при самых разных вариантах течения данного заболевания (табл.).

Первой линией симптоматического лечения острых приступов подагры считаются колхицин, глюкокортикостероиды (ГКС) и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Среди них выбирают средства для купирования приступа подагры, исходя из наличия коморбидных заболеваний и лекарственного взаимодействия. Так, колхицин не рекомендуется пациентам с подагрой и сниженной функцией печени, а также с одновременным приемом ингибиторов P-гликопротеина/CYP3A4 (циклоспорин, кетоконазол, верапамил, кларитромицин). ГКС нельзя использовать у больных с неконтролируемым СД 2‑го типа и высокими значениями артериального давления (АД).

При назначении НПВП для купирования подагрического приступа нужна особая осторожность. Эти препараты не подходят пациентам с высоким риском кардиоваскулярных осложнений и сниженной функцией почек. Назначению НПВП должны предшествовать тщательный скрининг факторов риска ССЗ и оценка почечной функции. Хотя длительность курса НПВП при остром приступе ограничена несколькими днями, риск серьезных кардиоваскулярных событий, включая инсульт, увеличивается уже в течение первой недели такого лечения и является дозозависимым.

Ингибиторы интерлейкина‑1 — генно-инженерные препараты канакинумаб и анакинра — это средства второй линии для купирования приступа. Они рекомендуются пациентам с противопоказаниями к НПВП и при неэффективности НПВП, а также колхицина и ГКС. Хотя оба препарата показали высокую эффективность в борьбе с приступами подагры, они нередко вызывают побочные эффекты. Так, на фоне лечения канакинумабом может развиться назофарингит, появиться головокружение и слабость, а при введении анакинры — тяжелые инфекции, нейтро- и тромбоцитопения, аллергические реакции, головная боль, неинфекционный гепатит.

Что касается использования ПССП у пациентов с СД 2‑го типа и подагрой, следует обратить внимание на ингибиторы натрий-зависимого транспортера глюкозы 2‑го типа (иНГЛТ‑2): они обладают умеренным уратснижающим влиянием (урикозурическим и урикостатическим эффектами). Благодаря данным воздействиям, как подтвердили исследования 2024 года, иНГЛТ‑2 снижают уровень МК в сыворотке крови на 0,6–1,5 мг/дл и сокращают риск развития подагры на 30–50 %.

Ингибирование НГЛТ‑2 приводит к избыточному содержанию глюкозы в первичной моче, что способствует повышению активности транспортера GLUT‑9 для снижения глюкозурии и одновременного усиления выведения МК. В то же время каждое сокращение уровня МК на 1 мг/дл на 36 % снижает риск комбинированной конечной точки (сердечно-сосудистая смерть и госпитализация по поводу СН).

Сетевой метаанализ 56 плацебо-контролируемых исследований (n = 36 215, 2022) показал, что, хотя все рассмотренные иНГЛТ‑2 значительно снижали уровень МК, наибольший эффект продемонстрировал эмпаглифлозин. Однако в большинстве других работ не было выявлено статистически значимых различий между препаратами внутри класса: все иНГЛТ‑2 активно снижали уровень МК. А потому урикозурический эффект препаратов из группы иНГЛТ‑2 является класс-специфическим.

Изучены механизмы снижения МК под действием метформина: повышение чувствительности к инсулину, усиление клиренса МК почками, уменьшение ИР в жировой ткани, а также сокращение липолиза и образования СЖК. Добавление метформина к аллопуринолу позволило достичь целевого уровня МК у 64 % пациентов с подагрой и СД 2‑го типа против 47 % в группе без метформина.

Снижение МК на фоне лечения тиазолидиндионами (пиоглитазоном) происходит благодаря уменьшению ИР и повышению рН мочи, что ведет к большей растворимости МК и усилению экскреции уратов. У пациентов с впервые выявленным СД 2‑го типа и исходно высоким уровнем МК терапия пиоглитазоном в течение 12 недель достоверно уменьшала уровень МК.

В 2026 году были получены данные о выраженном позитивном эффекте тирзепатида у больных с СД 2‑го типа и подагрой. Назначение этого лекарства в дозе 5–15 мг в течение 72 недель привело к снижению уровня МК на 0,7–1,0 мг/дл, при этом эффект на 73 % был опосредован потерей веса.

В работе G. Wang и соавт. (2026) обозначены оптимальные алгоритмы выбора сахароснижающей терапии при подагре.

• Препараты первой линии: иНГЛТ‑2, метформин, пиоглитазон, тирзепатид, линаглиптин, вилдаглиптин.

• Требуют осторожности: инсулин, препараты сульфонилмочевины, агонисты ГПП‑1.

• Не рекомендуются: ситаглиптин и алоглиптин.

Таким образом, СД 2‑го типа и подагра тесно связаны общими патофизиологическими механизмами (ИР, воспаление, окислительный стресс). Пациенты с сочетанием СД и ГУ представляют собой особый фенотип с более быстрым прогрессированием дисфункции β-клеток. Комплексный подход в борьбе за их здоровье предусматривает нефармакологические меры, оптимизацию гипогликемической терапии и специфическое лечение гиперурикемии. Ингибиторы НГЛТ‑2 являются препаратамивыбора благодаря двойному механизму снижения уровня МК. При назначении препаратов против подагры необходимо учитывать сопутствующую патологию, риск сердечно-сосудистых осложнений, функцию почек и степень компенсации углеводного обмена.