Сердечно-сосудистые риски у пациентов некардиологического профиля

ВИЧ АТАКУЕТ СЕРДЦЕ

Профессор Игорь Иосифович Шапошник, заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней Южно-Уральского государственного медицинского университета (Челябинск) выступил с докладом «Особенности нарушений липидного обмена при ВИЧ-инфекции».

«К сожалению, — отметил докладчик, — за  последние годы в  России непрерывно увеличивается число ВИЧ-инфицированных. Только в нашем Северо-Западном федеральном округе таких больных уже свыше 35 тыс., и у 65 % из них болезнь достигла тяжелой стадии».

Среди сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), которые либо стартуют, либо значительно прогрессируют по  причине ВИЧ, следует отметить воспалительные заболевания сердца (свыше 15 % больных с ВИЧ погибают по этой причине), клапанные пороки, артериальную гипертензию (АГ), ишемическую болезнь сердца (ИБС), кардиомиопатии и аритмии.

И.И. Шапошник рассказал, что в процессе развития ВИЧ-инфекции проявляются нарушения липидного обмена: в плазме снижается концентрация общего холестерина, липопротеинов высокой плотности (Л

ПВП) и  липопротеинов низкой плотности (ЛПНП), повышается концентрация триглицеридов. Мелкие молекулы ЛПВП становятся все 

больше по размеру и в результате теряют свои антиатерогенные свойства. Нарушения жирового обмена могут проявляться не только дислипидемией, но и инсулинорезистентностью и либо атрофией, либо, наоборот, гипертрофией висцеральной жировой ткани и появлением гигантских липом.

На липидный обмен также негативно влияет подавляющее большинство препаратов, используемых в антиретровирусной терапии (АВРТ). Это подтверждено результатами проведенного в 2015 г. метаанализа 51 исследования, которые выявили наиболее частые отклонения, вызываемые АВРТ: концентрация общего холестерина повышается в среднем на 0,8 ммоль\л, ХС ЛПНП — на 0,4 ммоль\л, триглицеридов — на 0,5 ммлоль\л. В целом же АВРТ увеличивает риск гиперхолестеринемии почти в 4 раза.

Дислипидемия считается настолько характерной особенностью СПИД, что, например, степень гипертриглицеридемии рассматривается как маркер прогрессирования этой инфекции и увеличения вирусной нагрузки.

Следствием дислипидемии становится повышение риска развития ССЗ на  78 %. ИБС является причиной каждой пятой смерти ВИЧ-позитивных больных и встречается на фоне этой инфекции в 1,2 раза чаще, чем у людей без нее, ишемический инсульт — в 1,3 раза чаще, инфаркт и геморрагический инсульт — в 1,6 и 1,8 раза соответственно.

Организм ВИЧ-инфицированного больного даже молодого, не  говоря уже о  пациентах среднего возраста, зачастую оказывается пораженным столькими «старческими» болезнями, что  появился даже термин «старый взрослый с ВИЧ».

Больные СПИД относятся к пациентам высокого и очень высокого кардиологического риска, поэтому нуждаются в пожизненной гиполипидемической терапии. Целевые значения ХС ЛПНП для них почти в 2 раза ниже, чем для пациентов с более низким кардиологическим риском, и  составляют 1,4–1,8 ммоль/л.

Согласно российским клиническим рекомендациям 2020 г., «рейтинг» липидснижающей терапии сегодня выглядит следующим образом: верхнюю строчку занимают статины (IA), затем следуют эзетимиб (IВ), моноклональные антитела в роли ингибиторов PCSK9 и фибраты (IIA), список замыкают омега-3-полиненасыщенные жирные кислоты (IIB).

Клиническое исследование с участием 40 пациентов с  ВИЧ-инфекцией, а  также субклиническим коронарным атеросклерозом и признаками воспаления аорты доказало, что терапия статинами почти на 20 % уменьшала объем некальцинированных бляшек, в особенности тех, которые отличались высоким риском разрыва.

Но, к сожалению, есть два препятствия на пути к эффективной статинотерапии у ВИЧ-инфицированных — это статин-индуцированная миопатия и рабдомиолиз. Данные расстройства становятся частыми осложнениями в  результате совместного назначения статинов и распространенных противовирусных препаратов ингибиторов протеиназ. В борьбе с дислипидемией у  больных ВИЧ безопаснее применять альтернативные гиполипидемические средства, такие как моноклональные антитела и фибраты.

ПНЕВМОНИЯ — ПО-ПРЕЖНЕМУ ДРУГ СТАРИКА?

Дмитрий Юрьевич Рузанов, профессор кафедры кардиологии и  внутренних болезней Белорусского государственного медицинского университета (Гомель) назвал свой доклад «Острая респираторная инфекция: можно  ли снизить кардиоваскулярные риски?»

«Вспомним конец 1960 годов, — начал выступление эксперт.  — В  изданном в то время в США учебнике по кардиологии для  студентов медвузов говорилось, что пневмония без бактериемии и септических явлений не  является значимым фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний. И  только в  2003  г. появилась американская статья «Пневмония  — попрежнему друг старика?», в которой было отражено прямо противоположное мнение. Оно основывалось на результатах исследования, показавшего, что из 158 960 пациентов старше 65  лет с  внегоспитальной пневмонией (ВГП) в течение первого года наблюдения по  причине кардиологических заболеваний умерло 34 %».

Затем исследование 2015 г. обнаружило, что во время внутрибольничного пребывания 301 пациента с ВГП у 18 % (55 больных) возникли сердечно-сосудистые осложнения. В течение последующих 17,4 месяцев умерли по причине ССЗ 89 больных, а 73 перенесли сердечно-сосудистое событие без фатального исхода.

Таким образом, стало ясно, что пневмококк крайне опасен не  только для  легких, но  и  для  сердечно-сосудистой системы. И уж совершенно точно это не друг, а грозный недруг пожилого пациента с кардиологическим риском. Но что же такое пневмония  — суррогатный маркер кардиоваскулярного неблагополучия или триггер кардиоваскулярной катастрофы?

Дальнейшие исследования подтвердили, что  респираторная инфекция  — это именно триггер. Оказалось, что во время тяжелой пневмонии из-за сильной воспалительной реакции у 30 % пациентов развилась дилатация левого желудочка со сниженной фракцией выброса. А  примерно у  20 % госпитализированных с  ВГП без анамнеза кардиологических заболеваний после выписки выявлялась сердечная недостаточность, аритмия или острый коронарный синдром.

Патоморфологические исследования срезов тканей желудочков и межжелудочковой перегородки миокарда на  фоне пневмококковой инфекции с бактериемией обнаружили причину столь серьезных осложнений. Срезы тканей включали некротические поражения, определяемые ядерным кариолизисом в зоне скопления бактерий, тяжелыми жировыми изменениями и вакуолизацией, рассеянным миоцитолизом и интерстициальным отеком.

Иммуногистохимические исследования позволили предположить, что пневмококки после проникновения в  миокард активируют механизмы программируемой смерти миокардиоцитов и что после лечения антибиотиками некроптоз сердечной ткани становится еще сильнее. Для замены мертвых кардиомиоцитов миофибробласты резко усиливают выработку коллагена.

«Сегодня мы понимаем,  — пояснил Д.Ю.  Рузанов,  — что  поражение сердца на фоне острой респираторной инфекции не обусловлено каким-то одним механизмом. Это результат сложного взаимодействия между организмом пациента и патогеном, системным воспалением, эндотелиальной дисфункцией, относительным протромботическим состоянием, повышенной потребностью сердца в кислороде и его низким уровнем в крови».

Ценный вклад в  понимание взаимосвязи респираторной инфекции и кардиологических заболеваний внесли наблюдения за больными c COVID-19. В когортном исследовании, включавшем 100 пациентов, казалось  бы, полностью выздоровевших после инфекции, с  использованием МРТ сердца было установлено, что у многих из  них развивалось воспалениемиокарда. Все эти больные получали антибиотики. В  отличие от  бактериальной пневмонии при COVID-19 кардиоваскулярные осложнения возникают не  столько по причине прямого поражения вирусами миокарда, сколько в итоге гипервоспалительной реакции (цитокиновый шторм) и  тромботических изменений, приводящих к миозиту и смерти миокардиоцитов.

Д.Ю.  Рузанов напомнил, что  провоспалительные цитокины являются ключевыми медиаторами атеросклероза и могут напрямую влиять на разрыв бляшки через местное воспаление. Примечательно, что коронавирус и пневмония вызывают одни и те же кардиологические заболевания. Это прежде всего аритмии, миокардит, сердечная недостаточность и инфаркт.

Далее спикер более подробно остановился на вопросе влияния антибиотиков на сердечно-сосудистую систему. Антибактериальные препараты не только не защищают миокард от  некроптоза или  иного повреждения сердца, но  и  могут этому способствовать. Крупное исследование с  участием 36 429 женщин показало, что чем чаще они принимали антибиотики при  респираторных заболеваниях, тем  выше был риск сердечно-сосудистых событий. Ключевым патофизиологическим фактором кардиологических нарушений на фоне антибиотикотерапии оказался дисбактериоз. Известен и другой путь, через который антибиотики, в частности фторхинолоны, повреждают сердце и  сосуды. Изменяя активность матричных металлопероксидаз, они повышают нестабильность атеросклеротической бляшки и в результате могут приводить к инфарктам и инсультам. Другими ССЗ, связанными с  приемом антибиотиков, считаются аритмии и расслоение аорты.

Федеральное управление США по надзору за качеством продуктов питания и лекарственных средств (FDA) и Европейское агентство по экспертизе медицинских препаратов (ЕМА) настоятельно рекомендуют не применять фторхинолоны при лечении неосложненных респираторных и мочеполовых инфекций и  с  осторожностью использовать их у пожилых пациентов с патологией почек и ССЗ.

Еще  один класс антибиотиков, часто назначаемых при  респираторных заболеваниях,  — макролиды. Они также могут негативно влиять на сердце и сосуды.

Итак, первый способ избежать кардиоваскулярных осложнений при  лечении острой респираторной инфекции — осторожно использовать антибиотики, прежде всего фторхинолоны и макролиды, особенно у пожилых.

Еще  более жесткие ограничения на применение антибиотиков во избежание сердечно-сосудистых осложнений приняты при  лечении COVID-19. В  первую 7-дневную вирологическую фазу заболевания запрещено использовать данные препараты вместе с глюкокортикостероидами и провоспалительными средствами, в том числе индукторами интерферона.

Как еще снизить кардиологические риски у больных, перенесших тяжелую респираторную инфекцию? Нужно вести за  ними активное наблюдение и  своевременную коррекцию модифицируемых факторов риска ССЗ. Опубликованные в 2017 г. результаты 10-летнего наблюдения за  большой группой больных доказали, что такая мера достоверно снижает смертность по  причине болезней сердца и сосудов.

«Обязательно назначайте таким пациентам клинический анализ крови, коагулограмму, липидограмму, ЭКГ, ЭхоКГ, а при необходимости — допплерографию коронарных сосудов и ангиографию, — обратился к собравшимся коллегам Д.Ю. Рузанов.  — И  не  торопитесь завершать наблюдение. Ведь сердечно-сосудистые осложнения после перенесенных респираторных инфекций появляются минимум через полгода, а чаще всего и позднее».

Пневмококковая вакцинация  — еще  один способ снизить риск кардиоваскулярных событий после пневмонии. Доказано, что у вакцинированных пациентов осложнения встречаются почти в  2 раза реже, чем в контрольной группе.

Уже известны два препарата, эффективные в профилактике сердечно-сосудистых событий после пневмонии и COVID-19. Это, во-первых, аспирин. Исследование с  участием 48 743 пациентов показало, что у тех, кто принимал аспирин после тяжелой респираторной инфекции, риск инфаркта снижался на 54 %, инсульта  — на  30 %. Во-вторых, ацетилцистеин, который также продемонстрировал кардиопротективный эффект у больных с тяжелыми респираторными инфекциями. Пациентам с  пневмонией ацетилцистеин рекомендуется в дозах 1200мг в день, а реанимационным пульмонологическим больным — 100–150мг\кг в день в\в.

ВАКЦИНАЦИЯ ПРОТИВ ГРИППА ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ ИБС

«Вакцинопрофилактика гриппа как  элемент управления сердечно-сосудистой смертностью»  — так назвал свой доклад профессор Игорь Геннадиевич Никитин, директор ФГАУ «НМИЦ Лечебно-реабилитационный центр» МЗ РФ (Москва).

«До недавнего времени в нашей стране наблюдалось снижение общей смертности от  ССЗ,  — рассказал эксперт.  — С  2015 по  2019  гг. она сократилась с  635 до  573 случаев на 100 тыс. населения, смертность от  ИБС  — с  338 до  301 случая, от  инфаркта — с 44 до 37 случаев и инсульта — с 92 до  88. Налицо был явный прогресс, хотя мы были еще далеки от показателя в 350 случаев. Именно такую цель на  2024  год наметил в своем указе от 7 мая 2018 г. президент Владимир Путин. Однако пандемия коронавируса вместе с очередной сезонной вспышкой гриппа внесли свои коррективы.

В связи с очевидным вкладом в сердечно-сосудистую смертность COVID-19 и  гриппа число опасных кардиологических событий за последнее время заметно выросло».

При  этом спикер выразил надежду, что по заболеваемости гриппом повторится ситуация прошлого сезона. Тогда она оказалась ниже прогнозируемой, поскольку меры профилактики COVID-19 сократили распространение гриппозной инфекции.

Еще одним фактором снижения заболеваемости гриппом стало то, что охват прививками против этой болезни в последние годы растет. Если в 2019 г. было вакцинировано 49 % россиян, то в 2020 г. — уже 57 %.

но 49 % россиян, то в 2020 г. — уже 57 %. Патогенетические механизмы сердечнососудистого повреждения при гриппе сегодня хорошо изучены. Они близки к тем, которые мы наблюдаем при COVID-19. Есть и ряд общих черт между механизмами таких расстройств при гриппе и пневмонии.

Причинами кардиологических осложнений гриппа становятся: повышенный уровень провоспалительных и протромботических цитокинов, усиление эндотелиальной дисфункции, стимуляция агрегации тромбоцитов, ингибирование прокоагулянтов, повышение скорости миграции макрофагов к сосудистой стенке, тахикардия, дегидратация и гипоксемия.

Протективные же механизмы вакцинации против гриппа в отношении сердечнососудистой системы включают модуляцию иммуновоспалительных механизмов атерогенеза и антигенную мимикрию. Так называется механизм конкурентного взаимодействия в атеросклеротической бляшке между вирусом и антигенами вакцины.

«Немалый вклад,  — продолжил И.Г. Никитин, — вносят и антивакцинальные антитела. Они действуют как прямой агонист, активирующий последовательные реакции, ассоциированные с рецептором к брадикинину. Наконец, вакцина против гриппа блокирует продукцию TNF-альфа и  интерлейкина-1b, ассоциированных с  прямой депрессией контрактивной сократимости кардиомиоцитов».

Кардиопротективный эффект вакцинопрофилактики гриппа был изучен более чем в 20 исследованиях и 3 крупных метаанализах. Они показали значимое снижение заболеваемости, смертности и частоты госпитализаций по  причине наиболее опасных и распространенных ССЗ. Сегодня появляются совершенно новые взгляды на задачи такой вакцинации — например, она рассматривается как способ профилактики ИБС у пожилых людей.

Подытоживая свое выступление, спикер рекомендовал коллегам столь  же настойчиво призывать своих пациентов прививаться от  гриппа и  коронавирусной инфекции, помня о той большой опасности, которой обе эти инфекции подвергают сердечно-сосудистую систему.