Главная Новости Статьи Эксперты Календарь событий Издания О проекте
Главная Новости Статьи Эксперты Календарь событий Издания О проекте

Статьи

Синдром Свайера: каприз природы

01.12.2020
Остроменский Владимир Владимирович
К.м.н., заведующий кафедрой акушерства и гинекологии с курсом репродуктивной медицины ЧОУ ДПО «Академия медицинского
образования им. Ф.И. Иноземцева», главный врач родильного дома, зам. главного врача по акушерству и гинекологии сети клиник «Скандинавия», С.-Петербург

«Интерсекс-люди существуют. Они сталкиваются с дискриминацией и нарушениями прав человека, в первую очередь потому что их тела не соответствуют «типичным» представлениям о мужском и женском поле». Это цитата из письма-обращения Дж. Боба Алотты (J. Bob Alotta), размещенного на сайте Ассоциации русскоязычных интерсекс-людей (astraeafoundation.org/wearereal/ru). В современном обществе присутствуют абсолютно полярные мнения относительно имеющих подобные особенности. Однако совершенно очевидно, что в большинстве случаев аномалии полового развития требуют пристального внимания со стороны врачей. О входящем в категорию таких нарушений синдроме Свайера мы беседуем с одним из ведущих отечественных экспертов, акушером-гинекологом Владимиром Владимировичем Остроменским.

— Владимир Владимирович, не политизируя историю интерсексуальности, а рассматривая ее с чисто медицинских позиций, расскажите, пожалуйста, насколько часто в клинической практике встречается синдром Свайера? Что должен знать о нем акушер-гинеколог?

— В 2006 г. в рамках Международного консенсуса по ведению интерсексуальных расстройств синдром Свайера был классифицирован в группу «чистой формы» (полной) дисгенезии гонад. Он подразумевает отсутствие соответствия между мужским генотипом и женским фенотипом. Впервые заболевание было описано английским эндокринологом Джеральдом Свайером (G.I.M. Swyer) в 1955 г. Это относительно редкая аномалия; ее частота по разным данным составляет 1 : 100 000 человек. На протяжении 2018 г. во всем мире было зарегистрировано менее 100 таких пациентов. Среди нарушений полового развития у девочек 0–18 лет доля данной нозологической формы составляет 4,7 %. В классификации МКБ-10 она закодирована следующим образом: «Е34.5. Синдром андрогенной резистентности» либо «Q54.4. Неопределенный пол неуточненный».

— Половая дифференциация у плода начинается в 6–7 нед беременности. Получается, что именно в этот период и происходит «поломка». Каковы особенности патогенеза этого синдрома?

— Совершенно верно, в I триместре, а точнее, на сроке гестации 6–7 нед плод имеет как женские (мюллеровы), так и мужские (вольфовы) половые пути. Из мюллеровых протоков впоследствии формируются маточные трубы, матка, верхняя часть влагалища; из вольфовых — семявыносящие протоки, придатки и семенные пузырьки. Однако необходимо помнить, что «по умолчанию» бипотенциальные гонады и внутренние структуры развиваются по женскому типу.

В основе синдрома Свайера лежит активность локуса TDF (Testis-determining factor, или Sex-determining region Y, SRY), локализованного на коротком плече Y-хромосомы. Ген SRY отвечает за кодировку фактора, активизирующего цепь преобразований, финальным этапом которых и становится дифференциация гонад в яичко с формированием мужского пола плода. В то же время мутации (включая делецию) гена провоцируют нарушение дифференцировки клеток Сертоли, ограничивая влияние ключевых «игроков» — тестостерона и антимюллерова гормона (АМГ). При глубоком дефиците первого из них вольфовы протоки попросту не могут нормально развиваться, а вместе с этим не будет происходить и формирование мужских половых органов. Отсутствие же АМГ создает благоприятный фон для образования матки, фаллопиевых труб и верхней части влагалища.

Помимо этого развитие вторичных половых признаков связано с действием андрогенов, вырабатываемых надпочечниками, которые не подвержены этому синдрому. Молочные железы формируются (но не полностью) под влиянием эстрогенов, образующихся путем периферической ароматизации андрогенных гормонов. Такое состояние может возникнуть в результате генной мутации либо наследуется аутосомно-доминантным, аутосомно-рецессивным, Х- или Y-сцепленным способами.

— Несмотря на то что заболевание отнесено в группу орфанных, то есть редко встречающихся, врачу следует проявлять настороженность: ведь наряду с нарушениями половой дифференцировки пациенты с синдромом Свайера подвержены и онкологическим рискам?

— В качестве основных клинических признаков синдрома следует отметить мужской кариотип (46; XY), наличие гонад в виде стромы с включениями элементов тестикулярной ткани, при этом — феминное строение наружных и внутренних половых органов (возможна слабая вирилизация наружных гениталий в виде гипертрофированного клитора), половой инфантилизм, первичную аменорею, бесплодие, евнухоидное телосложение, слабое развитие вторичных половых признаков. И вы совершенно правильно акцентировали внимание на том, что носители данной аномалии относятся к группе высокого онкогенного риска. В современной литературе есть ряд публикаций, подтверждающих, что в среднем у 30 % больных после наступления пубертата развивается гонадобластома — опухоль сама по себе доброкачественная, но выступающая предшественником злокачественного новообразования — дисгерминомы.

— В своей практической работе вы встречали пациентов с этим синдромом?

— На сегодняшний день в научной литературе описаний клинических наблюдений по ведению пациенток с синдромом Свайера насчитывается немного. В нашей практике тоже была такая больная: она поступила в родильный дом в декабре 2018 г. для родоразрешения. Пациентке на тот момент было 37 лет, срок гестации составлял 38 нед. Из анамнеза удалось выяснить, что женщина была рождена в срок, нарушений развития в соответствии с возрастом обнаружено не было; мать ее умерла от онкозаболевания. На первый взгляд это мог бы быть рядовой клинический случай, если бы не подробности гинекологического анамнеза, свидетельствовавшего, что у пациентки имелись первичная аменорея, отсутствие спонтанных беременностей. В 34-летнем возрасте женщина обратилась к врачу для выяснения причин отсутствия менструаций и бесплодия. Было выполнено кариотипирование, позволившее выявить мужской кариотип (46; XY), а дополнительное обследование показало отсутствие яичников и гипоплазию матки (размеры по УЗ-данным 4 × 3,5 × 3 см). Настоящая беременность наступила в цикле экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) с донорской яйцеклеткой, протекала без осложнений и завершилась родоразрешением путем кесарева сечения в сроке 38 нед 5 дней. Родилась доношенная девочка массой 3080 г, длиной 50 см с оценкой по шкале Апгар 8/9 баллов, без видимых пороков развития.

— Выходит, что реализации репродуктивной функции, пусть и с применением методик вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), синдром Свайера не препятствует. Тем не менее такая пациентка может оказаться на приеме у акушера-гинеколога. Какие жалобы или особенности должны направить врача на поиск именно этой генетической аномалии?

— Действительно, наличие XY-генотипа не влияет на нормальный эндометриальный ответ и способность полового аппарата к реализации репродуктивной функции, что подтверждается возможностью вынашивания беременности и родоразрешения. Обобщая наш опыт, а также информацию от зарубежных коллег, можно отметить, что чаще всего пациентки с синдромом Свайера впервые приходят к акушеру-гинекологу в возрасте 18–23 лет, при этом основная жалоба — первичная аменорея. Возвращаясь к ранее описанному клиническому случаю, можно сказать, что обращение женщины к врачам даже несколько запоздало: в 34 года после 6 лет брака, сопровождавшегося отсутствием беременности.

Однако следует отметить, что наша пациентка не жаловалась на качество жизни, не ощущала никаких особенностей строения своего тела и ничто не мешало ее полноценному функционированию как женщины. Об этом же свидетельствуют и литературные данные — визуально невозможно отличить больную девушку от здоровой. Для имеющих синдром Свайера характерны женский тип телосложения, нормальный рост, сформированные наружные половые органы и молочные железы, хотя нередко они гипопластичны. Заболевание отличается отсутствием соматических аномалий (встречается сочетание с неврологическими и почечными патологиями врожденного характера). При физикальном обследовании, выполнении инструментальных исследований выявляются физиологически правильно развитые матка и фаллопиевы трубы (иногда также возможна их гипоплазия). И именно на этом этапе важны внимание врача к деталям и нацеленность на поиск возможных нарушений, скрывающихся за «фасадом» физиологической нормы. В области расположения яичников практически всегда визуализируются тяжи из соединительной ткани, в которых могут присутствовать железистые включения. Изучение гормонального фона показывает значительно повышенный уровень гонадотропинов в крови, низкое содержание эстрадиола. Гонады при гистологическом исследовании представляют собой строму, состоящую из фибробластных клеток, ядра которых лишены полового хроматина. В строме обнаруживаются стерильные семенные канальцы, выстланные сертолиевым эпителием незрелого типа, скопления типичных клеток Лейдига.

— Вы упомянули о том, что пациентка из описанного клинического наблюдения обратилась за помощью поздно. Возраст на момент диагностики действительно имеет значение?

— Своевременность выявления синдрома Свайера нельзя переоценить. Во-первых, наличие гонад кариотипа XY ассоциировано с высоким риском злокачественных заболеваний. Кроме того, ранняя диагностика жизненно важна с учетом необходимости гормональной терапии для индукции полового созревания, а также для поддержания минеральной плотности костей и предотвращения остеопороза. В этой связи еще раз хочу подчеркнуть особую роль настороженности врачей относительно этой патологии: к сожалению, нередки ситуации, когда верификация диагноза отодвигается на неопределенно долгий срок не из-за несвоевременного обращения женщины, а лишь ввиду того, что поиск причин аменореи и бесплодия уводит клинициста в сторону от анализа кариотипа.

— Есть ли особенности течения беременности и родоразрешения у таких пациенток?

— В современной литературе указаний на неблагоприятное течение гестации при синдроме Свайера мне пока не встречалось. А вот наличие сопутствующих заболеваний может вызвать осложнения беременности, хотя такая ассоциация в акушерско-гинекологической практике возникает и в любых других случаях — не обязательно лишь при нарушении половой дифференцировки. Так, в публикации Е.В. Мишариной и соавт. (2018) у пациентки имелся сахарный диабет 1 типа, контролируемый инъекциями инсулина. В сроке 37–38 нед было диагностировано нарушение гемодинамики II степени, что привело к развитию тяжелой преэклампсии и стало показанием к оперативному родоразрешению на 38-й нед. В целом же 12 работ, касающихся описания беременности и родов у женщин с этим синдромом, содержат упоминание возникновения преэклампсии и гестационной гипертензии.

В том, что касается выбора метода родоразрешения, единого подхода нет. Практически все известные беременности на фоне рассматриваемого синдрома были завершены кесаревым сечением. Однако сто́ит отметить, что такое решение основывается не на четких акушерских показаниях, а на желании пациентки или мнении врачей о предпочтительности оперативного вмешательства из-за возможной андрогенной формы таза (хотя это не очевидно), нестабильного положения плода и гипопластической матки. Лишь 1 клинический случай, описанный в 2008 г., завершился вагинальными родами.

— Большое спасибо за столь подробное освещение этой темы для наших читателей. В завершение беседы не могу не спросить о частном родильном доме «Скандинавия», главным врачом которого вы являетесь. Для Санкт-Петербурга, да и для России в целом это явление пока не столь распространенное, но, похоже, формирующее новый тренд в отечественном акушерстве?

— Благодарю за вопрос, очень приятно, что вы упомянули о нашем роддоме. Родильному отделению нашей клиники уже 16 лет, но родильный дом «Скандинавия» появился в Санкт-Петербурге совсем недавно, в январе 2020 г. Очень важно, что он находится в составе многопрофильной стационара, то есть у нас и наших пациенток всегда есть возможность получить своевременную помощь узких специалистов. К слову, и персонал учреждения — профессионалы высокого уровня: акушеры-гинекологи, неонатологи — врачи высшей категории, кандидаты медицинских наук с опытом практической работы не менее 10 лет. С огромной долей уважения и восхищением я готов говорить и о наших акушерках, педиатрических медицинских сестрах. На мой взгляд, тщательный подбор сотрудников — одно из важнейших слагаемых успеха: без команды единомышленников любая, даже самая прогрессивная идея останется без реализации. Для нас совершенно необходимо, чтобы женщина и новорожденный ощущали комфорт и постоянную заботу на всех этапах пребывания в клинике, чтобы процесс родов перестал пугать будущих матерей (ведь не секрет, что болезненные роды, равнодушие персонала — одни из самых частых страхов, возникающих у беременных). Мы располагаем оборудованным по последнему слову техники реанимационным отделением, которое может быть задействовано в случае необходимости. Словом, можно много рассказывать о преимуществах «Скандинавии», но лучше все увидеть собственными глазами. Я приглашаю в гости коллег и, конечно, будущих родителей.

А еще у нас есть «Стена счастья» — это сакральное место выписной комнаты, где молодые матери и отцы могут поместить бабочку с именем своего ребенка, появившегося на свет в стенах нашего роддома. И таких бабочек с каждым днем становится все больше.

НАШИ ПАРТНЕРЫ