Скрытая угроза: беременность в рубце на матке

В последнее время отмечается значительное увеличение числа зарегистрированных случаев локализации плодного яйца в рубце на матке после кесарева сечения (КС). Хотя такая операция на сегодняшний день является достаточно безопасной, она представляет определенный риск не только при последующих гестации и родах, но и в случаях прерывания беременности, особенно сопряженных с предлежанием и врастанием хориона в рубец.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Врастание хориона в рубец на матке в ранние сроки беременности диагностируется чрезвычайно редко и варьирует от 1/110 до 1/2500 беременностей.

Некоторые авторы отмечают постепенный рост числа аномалий прикрепления плаценты (АПП), что совпадает с увеличением частоты КС: в 1970-х гг. она составляла 1/70 000, а в 2005 г. — 1/533. В метаанализе за период 1972–2011 гг. описано 47 случаев диагностированных АПП в I и начале II триместра (Timor-Tritsch I.E., 2012).

ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ВРАСТАНИИ ХОРИОНА В РУБЕЦ НА МАТКЕ

Такое состояние, как рlacenta accreta, обычно не идентифицируется в I триместре беременности, и диагноз при этом ставится ретроспективно у пациенток с массивным кровотечением, которое возникает во время кюретажа матки вторично по отношению к вторжению ворсин хориона в миометрий.

Клиническая манифестация может также включать спонтанный разрыв матки с развитием клиники «острого живота» и гемоперитонеума. Самопроизвольный разрыв органа зарегистрирован в 15 из 47 случаев (32 %), описанных в упомянутом метаанализе; большинство из них были бессимптомными, сопровождались внутрибрюшным кровотечением и шоком (Timor-Tritsch I.E., 2012).

Опасная для жизни матери форма аномальной имплантации эмбриона в пределах фиброзной ткани рубца после КС может привести к эктопической беременности (с локализацией плодного яйца между маткой и ее серозной оболочкой). Верификация этой патологии при помощи УЗИ не представляет трудностей и может быть выполнена в гестационном сроке 5–12 нед с временны́м интервалом между последним КС и эктопической беременностью от 6 мес. до 12 лет. Осложнения, связанные с врастанием хориона, включают также образование свища, инфекцию, перинатальную и материнскую смерть.

ДИАГНОСТИКА ВРАСТАНИЯ ХОРИОНА В РУБЕЦ В РАННИЕ СРОКИ БЕРЕМЕННОСТИ

Обзор данных литературы по вопросу ранней диагностики врастания хориона в рубец на матке, выполненный Timor-Tritsch I.E. с соавт. (2012), показал, что эта задача представляет значительные трудности. Другие авторы также отмечают, что приращение, врастание или прорастание плаценты в I триместре трудно поддаются идентификации. Описано лишь несколько случаев диагностики приращения плаценты в данном периоде гестации.

В русскоязычной литературе («Акушерство: национальное руководство», 2015 г., и др.) проблема диагностики аномалий прикрепления плаценты рассматривается только в контексте высокого риска разрыва матки по рубцу и массивного кровотечения при доношенной беременности, а также выбора способа родоразрешения.

Большинство публикаций включает сообщения об аномалиях прикрепления плаценты в I триместре, диагностированных при морфологическом исследовании матки, удаленной по поводу массивного кровотечения на фоне ее кюретажа в ранние сроки беременности или в отсроченный период после аборта.

Объективные признаки врастания хориона в рубец отсутствуют.

Фактический вклад указанных факторов в частоту врастания хориона/плаценты остается до конца не изученным. Комбинация 2–3 из них и более наблюдается в большинстве случаев placenta percreta.

Если имеет место предлежание плаценты к рубцу, то риск врастания составляет 3 % при последующем (первом) КС и увеличивается до 40 % и более — при третьем (Usta I. M. et al., 2005).

Ультразвуковое исследование. Установление локализации плодного яйца в полости матки по данным УЗИ является неотъемлемой частью диагностики маточной беременности. Оно обычно не представляет сложностей и указывается в протоколе УЗИ.

Ультразвуковые признаки врастания хориона в рубец на матке в I триместре:
• отсутствие децидуальной оболочки в области локализации плаценты (рис. 1, А);
• низколежащий гестационный мешок (в зоне рубца);
• выбухание плаценты в сторону мочевого пузыря (рис. 1, Б);
• гипоэхогенные включения (лакуны) в плацентарной области (рис. 1 В, Г);
• толщина миометрия в ретроплацентарной зоне менее 1 мм;
• усиленный маточно-плацентарный кровоток.

Чувствительность методики 41 %, специфичность — 88 %. Для сравнения: во II триместре эти показатели составляют 60 и 83,5 % соответственно.

Гистопатологически врастание хориона (независимо от наличия рубца) характеризуется частичным или полным отсутствием децидуальной оболочки,в результате чего плацентарные ворсинки прикрепляются к миометрию либо вторгаются в него.

«Ключ» к обнаружению врастания лежит в ретроплацентарном комплексе: отсутствие гипоэхогенной полосы (норма 1–2 мм) — потеря нормального децидуального взаимодействия между хорионом и миометрием. Наличие плацентарных лакун, по мнению некоторых авторов, служит наиболее ценным признаком врастания плаценты с чувствительностью 89 %, специфичностью 81 %, положительной прогностической ценностью 73 % и отрицательной — 93 %, а сочетание лакун и толщины миометрия менее 1 мм в зоне ретроплацентарного комплекса имеет показатели 100, 72, 72 и 100 % соответственно. Большинство эхографических критериев этой патологии имеет реальное диагностическое значение лишь после 15 нед беременности (чувствительность 78–93 %; после 28 нед — 100 %).

Другие методы исследования проводятся в случае отсутствия четкой картины или сомнительных результатах УЗИ при подозрении на эктопическую беременность.

В клиническом наблюдении, описанном Chou Y.M. с соавт. (2013), у 35-летней женщины с постоянным влагалищным кровотечением и предшествующим КС в анамнезе была диагностирована беременность на 7-й неделе. Плодное яйцо размерами 2,5 × 1,5 см обнаружено в области рубца на матке от предыдущего КС. Пациентку первоначально лечили однократной инъекцией метотрексата, однако уровни хорионического гонадотропина (β-ХГЧ) оставались высокими и трансвагинальное УЗИ показало признаки продолжающейся беременности. Далее была проведена гистероскопическая резектоскопия, при которой гестационная ткань была полностью удалена. Интра- или послеоперационных осложнений не произошло. Показатель β-ХГЧ в сыворотке крови вернулся к нормальному через 4 нед после операции. По мнению авторов, гистероскопическое удаление вросших остатков хориона может служить как начальным лечением, так и вторичным вариантом вмешательства после неудачной попытки терапии метотрексатом.

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРЕРЫВАНИЮ БЕРЕМЕННОСТИ У ЖЕНЩИН С ЛОКАЛИЗАЦИЕЙ ХОРИОНА/ПЛАЦЕНТЫ В ОБЛАСТИ РУБЦА НА МАТКЕ ПОСЛЕ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ

Оптимальное лечеие пациенток в I триместре с сонографическим диагнозом предположительного врастания хориона в рубец на матке остается окончательно не определенным. Предлагаемые варианты включают один основной вид лечения или его комбинацию с другими способами, такими как кюретаж, системное или местное введение метотрексата, гистероскопия, лапаротомия и эмболизация маточной артерии.

В упомянутом выше обзоре Timor-Tritsch I.E. с соавт. (2012) была проанализирована структура вмешательств среди 44 пациенток с этим диагнозом: у 5 (11 %) выполнена эмболизация маточных артерий; у 38 (79 %) — лапаротомия, из них у 35 (74 %) — гистерэктомия; в 1 случае выявлена артериовенозная мальформация, после дилатации и кюретажа проведена эмболизация маточной артерии с последующей гистерэктомией.

Спорадические, преимущественно индивидуальные наблюдения и их результаты не являются достаточными для того, чтобы сделать четкий вывод о том, какое из выполненных вмешательств является наиболее эффективным. Равным образом почти невозможно оценить, какой вид лечения имеет наибольшее количество осложнений, с тем чтобы его избегать. Гинекологи, как правило, осуществляют кюретаж, лапароскопию и гистероскопию, находя их предпочтительными в качестве «первой линии» терапевтического подхода.

Тем не менее на основании метаанализа были сформулированы следующие рекомендации:

• если возможно, следует избегать дилатации и кюретажа, так как это может привести к обильному кровотечению, повторному кюретажу (с гемостатической целью) с отсутствием эффекта, общей анестезии, переливанию компонентов крови и во многих случаях — лапаротомии и потере матки;

• системного введения метотрексата как единственного метода необходимо избегать. Аргумент: длительное ожидание до получения эффекта либо его отсутствие ведет к дополнительному росту эмбриона и васкуляризации гестационного мешка, и поэтому последующая «вторая линия» терапии может сопровождаться бо́льшим количеством осложнений;

• эмболизацию маточной артерии как первичное лечение следует использовать с большой осторожностью или не применять вообще. Ожидание гемостаза или уменьшения объема кровопотери способно задержать более эффективное первичное вмешательство, которое могло бы помочь быстрее и позволило бы избежать гистерэктомии;

• хирургическое иссечение зоны поражения гистероскопическим доступом, а также трансвагинальное/трансабдоминальное местное введение метотрексата с дополнительной внутримышечной дозой этого же лекарственного средства или без нее представляются наиболее оптимальными с точки зрения минимизации частоты осложнений.

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

Пациентка Ч., 32 лет (1988 года рождения), обратилась в стационар для прерывания нежелательной беременности. Репродуктивный анамнез: в 2011 г. срочные оперативные роды, КС в нижнем сегменте в связи с миопией высокой степени, в 2016 г. — искусственный аборт по желанию женщины методом вакуум-аспирации, без осложнений. Настоящая беременность 3-я, была впервые диагностирована клинически и подтверждена при УЗИ в сроке 6 нед. По результатам сонографического исследования установлено, что плодное яйцо располагается в зоне рубца (что было подтверждено в сроке 9 нед перед прерыванием гестации), признаки инвазии хориона в стенку матки в зоне рубца не определялись. Способом искусственного прерывания беременности (ИПБ) была выбрана вакуум-аспирация.

В сроке 9–10 нед после подготовки шейки матки мизопростолом 200 мкг под язык, без расширения цервикального канала произведена вакуум-аспирация плодного яйца, по завершении которой началось маточное кровотечение. Применение утеротоников и транексама эффекта не дало. По данным УЗИ в области рубца имелась гематома, наружный контур матки в его проекции четко не определялся, что не исключало перфорацию матки в этой зоне. Кровопотеря на указанный момент составила 200 мл.

На фоне продолжающегося кровотечения и неэффективности консервативной терапии осуществлена диагностическая лапароскопия, которая позволила исключить перфорацию. Для определения источника кровотечения выполнена гистероскопия. Установлено, что в зоне рубца имеется ниша глубиной от 5 до 7 мм с мелкими фрагментами продуктов зачатия и кровоточащими сосудами, прикрытыми гематомой. С помощью резектоскопа и роликового электрода из указанной области удалены фрагменты хориона, гематома; произведена коагуляция сосудов в рубцовой зоне, кровотечение остановлено. Общая кровопотеря — 450 мл.

Послеоперационный период протекал без осложнений; у женщины наблюдались умеренные, а затем незначительные темно-кровянистые выделения. Выписана на 3-и сутки после операции в удовлетворительном состоянии с рекомендацией контроля ХГЧ в динамике. На 7-е сутки после ИПБ уровень данного гормона составил 949 МЕ/л, на 14-е — 220 МЕ/л. Пациентка находится под амбулаторным наблюдением.

Катамнез: спустя 4 недели после операции — ХГЧ 4 МЕ/л, через 32 дня началась менструация. Рекомендовано начать прием КОК.