Стентирование у беременных: показания и контраверсии

Проблема получения у беременных доказательных научных данных для выработки оптимальных лечебно-диагностических подходов крайне сложна в связи с этическими дилеммами, возникающими при планировании клинических исследований у данной категории пациенток. Возможно, поэтому стратегия ведения беременных с различными заболеваниями нередко определяется личным мнением экспертов, что, однако, имеет самый низкий уровень доказательности. Яркий пример подобной стратегии, требующей более детального и критического разбора, — рутинно используемая в нашей стране практика длительного дренирования мочеточниковыми стентами верхних мочевых путей беременных. Наш обзор является попыткой обобщения имеющихся объективных данных по этому вопросу. Мы рассмотрели три клинических ситуации, при которых чаще всего проводится стентирование у беременных: пиелонефрит; почечная колика, вызванная камнем, и боль в почке, обусловленная гестационной уретеропиелоэктазией (симптомный гидронефроз).

Эпидемиология и риски, ассоциированные с пиелонефритом и болью в почке у беременных

Пиелонефрит и мочекаменная болезнь являются самыми частыми причинами люмбо-абдоминальной боли при беременности. Более того, эти состояния — самые частые неакушерские показания для экстренной госпитализации.

Но заболеваемость пиелонефритом у беременных относительно невысока: по данным J.B. Hill с соавт., она составляет 14 (1,4 %) на тысячу беременностей, а по данным D.A. Wing и соавт., еще ниже — 5,3 (0,5 %) на тысячу. Интересно, что в 70‑х годах, до введения в США рутинного скрининга на бессимптомную бактериурию, заболеваемость пиелонефритом была существенно выше — 3–4 %.

Ряд патогенетических механизмов и симптомов пиелонефрита повышают риски для беременности и плода. В частности, лихорадка в I триместре имеет тератогенный эффект, сопряжена с угрозой прерывания беременности и впоследствии — с преждевременными родами.

С вырабатываемыми бактериями эндотоксинами и с лихорадкой ассоциированы повышенная сократимость миометрия и риск преждевременных родов, а у трети пациенток с гестационным пиелонефритом эндотоксин способствует развитию гемолитической анемии.

В целом у женщин с данным диагнозом вероятность преждевременных родов составляет 10,3 %, что статистически значимо чаще по сравнению с беременными без пиелонефрита (7,9 %; p < 0,001). Острый пиелонефрит ассоциирован с повышенным риском хорионамнионита (соотношение рисков — 1,3) и риском оперативного родоразрешения (соотношение рисков — 1,2). В то же время не выявлено взаимосвязи гестационного пиелонефрита с крайне низкой массой тела плода, преэклампсией, антенатальной или неонатальной гибелью плода.

С другой стороны, интенсивная боль в почке (почечная колика) и ее продолжительность более 24 часов сопряжены с высоким риском (до 29 %) прерывания беременности или преждевременных родов. Мочекаменная болезнь (МКБ), по статистике, может становиться осложняющим фактором с частотой 1 случай на 200 беременностей. Боль по типу почечной колики нередко возникает не из-за обструкции мочеточника камнем, а в результате изменений уродинамики верхних мочевых путей, обусловленных гормональными факторами и (или) механическим сдавлением увеличивающейся маткой. Статистических данных по боли в почке, возникающей у беременных по этому механизму, в литературе нам найти не удалось, хотя в рутинной клинической практике такие ситуации нередки. В целом же, по данным M.J. Semins и B.R. Matlaga, с почечной коликой ассоциированы такие риски, как преждевременные роды, преждевременный разрыв оболочек, привычное невынашивание и преэклампсия.

Какой же должна быть оптимальная урологическая помощь этой сложной категории пациенток? И главное — каковы показания для стентирования верхних мочевых путей (ВМП) и его продолжительность в рассматриваемых клинических ситуациях?

Показания к стентированию и продолжительность дренирования при гестационном пиелонефрите

В нашей стране дренирование верхних мочевых путей проводится, как правило, беременным с клиническими (боль в проекции почки, слабость, лихорадка и т. д.) и лабораторными (лейкоцитоз, лейкоцитурия, бактериурия) признаками в сочетании с выявленной дилатацией верхних мочевых путей. Нередко дренирование проводится и при выявлении только некоторых из упомянутых признаков (например, лейкоцитурии) и расширения чашечно-лоханочной системы. Известные физиологические особенности уродинамики при беременности, обусловливающие дилатацию и сохраняющиеся несколько недель после родоразрешения, в свое время стали теоретической основой для широкого распространения длительного дренирования с удалением стента только через 3–4 недели после родов. До последнего времени такая тактика не подвергалась сомнению и считалась оправданной. Были ли исследования, доказавшие преимущества ее перед другими вариантами ведения пациенток с гестационным пиелонефритом?

Ни в клинических рекомендациях Европейской ассоциации урологов (ЕАУ), ни в клинических рекомендациях Американской урологической ассоциации нет каких-либо данных и рекомендаций по показаниям, срокам и осложнениям дренирования почек при пиелонефрите у беременных.

В масштабных исследованиях J.B. Hill с соавт. и D.A. Wing с соавт. нет упоминаний о беременных с пиелонефритом, которым проводилось какое-либо дренирование верхних мочевых путей.

В обзоре E.K. Johnson Urinary Tract Infections in Pregnancy, опубликованном в 2017 году, постулируется, что у беременных «…ретроградное стентирование или чрескожная нефростомия должны проводиться для купирования почечной колики или для дренирования инфицированной ЧЛС в случае обструкции…» Однако более предметных указаний или ссылок на проведенные исследования, касающихся сроков и индивидуальных показаний для дренирования почки, автор не приводит.

В медицинской базе данных PubMed по запросу «пиелонефрит + беременность + стент» мы получили только 16 статей, касающихся вопросов дренирования верхних мочевых путей при гестационном пиелонефрите. В большинстве своем это небольшие (до 20–30 человек) серии наблюдений, не сравнивающие консервативную и хирургическую (стентирование) стратегии.

В единственном популяционном исследовании из Тайваня (n = 6459) авторы делают вывод, что стентирование у беременных сопряжено с повышенным риском развития пиелонефрита и стент нужно удалять как можно раньше.

В то же время в исследовании D. Puskar с соавт., опубликованном в журнале European Urology в 2001 году, приведены результаты наблюдения и лечения 103 беременных с так называемым симптомным физиологическим гидронефрозом: у 97 (94,2 %) пациенток консервативное лечение пиелонефрита было эффективным и достаточным и только 6 (5,8 %) потребовалось стентирование в связи с рефрактерным к медикаментозной терапии пиелонефритом, прогрессирующим в уросепсис. Отсюда можно сделать вывод, что показанием к стентированию почки может быть только рефрактерный к консервативной терапии гестационный пиелонефрит, сочетающийся с расширением верхних мочевых путей.

Интересно, что в работе D.S. Seidman с соавт. из Израиля (n = 171), посвященной оценке клинической ценности УЗИ почек при гестационном пиелонефрите, отмечается, что ни одной из пациенток, включая беременных с дилатацией верхних мочевых путей, стентирование в конечном итоге не проводилось. Другими словами, в рутинной клинической практике дилатация ВМП при пиелонефрите у беременных не рассматривается израильскими коллегами — урологами как показание к стентированию.

Личное общение с ведущими урологами — экспертами в области инфекций мочевых путей показало, что при гестационном пиелонефрите в западных странах дренирование верхних мочевых путей вообще проводится крайне редко, преимущественно при МКБ.

Считаем важным отметить и тот факт, что в III триместре до 90 % беременных имеют расширение верхних мочевых путей, которое в случае бессимптомного течения мы расцениваем как физиологическое, а при пиелонефрите или почечной колике — как проявление обструкции.

Наш анализ имеющихся литературных данных позволяет утверждать, что, помимо клинических симптомов, нет четких, научно обоснованных критериев для дифференцировки патологической дилатации верхних мочевых путей при гестационном пиелонефрите от физиологической. Отсюда у нас нет четких критериев для определения показаний к дренированию верхних мочевых путей у подавляющего большинства пациенток с гестационным пиелонефритом, за исключением беременных с диагностированной обструкцией камнем.

Аналогично, к сожалению, не имеет научно-клинического обоснования и общепринятая тактика дренирования верхних мочевых путей до «после родов». Исследований, подтверждающих целесообразность и преимущества столь длительного дренирования, нам найти не удалось. В то же время, помимо существенного снижения качества жизни беременных, из-за стент-ассоциированных симптомов известна повышенная склонность установленных при беременности стентов к инкрустации, что приводит к более быстрой потере функции дренажа (см. рис.).

В контексте обсуждения сроков дренирования при гестационном пиелонефрите представляют интерес результаты диссертации на соискание докторской степени М.А. Франка (n = 258). В исследованной группе 195 (75,6 %) пациенткам было произведено дренирование ВМП, но в основном (58,9 %) мочеточниковым катетером с закрытой дренажной системой всего на 4–5 дней. У подавляющего большинства (89,2 %) беременных такая продолжительность дренирования в сочетании с продолжающейся антибактериальной терапией была достаточной, и лишь 10,2 % потребовалось повторное дренирование в связи с рецидивом пиелонефрита. Таким образом, подавляющему большинству пациенток с гестационным пиелонефритом длительное дренирование мочевых путей не требовалось, а кратковременное восстановление пассажа мочи мочеточниковым катетером было эффективным и безопасным.

Наши данные, полученные в небольшой группе (n = 10) беременных с острым гестационным пиелонефритом тяжелого течения в клиническом госпитале «Лапино», свидетельствуют о достаточности 7–10‑дневного дренирования стентом на фоне адекватной антибактериальной терапии, общая продолжительность которой составляла 2 недели. Ни у одной из пациенток не возникло необходимости в повторных вмешательствах, не было преждевременных родов или низкой массы тела плода, ни тем более случаев материнской или младенческой смертности. Очень плохая переносимость стента (боль, дизурия) отмечалась у 5 (50 %) исследуемых, умеренные симптомы — у 4 (40 %), хорошая переносимость — у 1 (10 %) пациентки. Следует отметить, что в последние 2–3 года дренирование верхних мочевых путей при гестационном пиелонефрите в клиническом госпитале «Лапино» свелось к единичным случаям — при МКБ или резистентном к антибиотикотерапии остром пиелонефрите тяжелого течения.

Подводя итог сказанному, можно заключить, что в соответствии с имеющимися сегодня данными показания для дренирования верхних мочевых путей у беременных при остром пиелонефрите весьма узкие, они главным образом ограничиваются ситуацией устойчивого к консервативной терапии пиелонефрита. При этом достаточной продолжительностью дренирования представляется срок от 4–5 до 7–10 дней. Такое кратковременное дренирование не идет в ущерб эффективности антибиотикотерапии и не сопряжено с риском рецидива инфекции или акушерскими рисками.

Стентирование и его продолжительность при мочекаменной болезни у беременных

Как в разделе клинических рекомендаций ЕАУ по мочекаменной болезни, так и в публикации H. Ihii с соавт. отмечается, что у беременных стентирование и чрескожная нефростомия сопряжены с повышенным риском инкрустации дренажей, плохой их переносимостью и необходимостью замены каждые 4–6 недель, а также с рецидивами инфекции мочевых путей.

Опубликовано несколько работ по сравнению у беременных результатов длительного стентирования и уретеролитотрипсии / уретеролитоэкстракции.

Так, в единственном на сегодняшний день рандомизированном исследовании M. Teleb с соавт. в группе длительного стентирования инфекции мочевых путей возникали чаще, чем в группе уретеролитотрипсии (18,0 и 9,5 % соответственно). В группе стентирования замена стента до родов требовалась у 31,0 % пациенток.

В сходном нерандомизированном сравнительном исследовании Boyar с соавт. в группе стентирования, по сравнению с группой уретерореноскопии, также чаще требовались повторные вмешательства (31,0 vs 9,7 %), чаще имели место умеренная или выраженная дизурия, или боль в пояснице (55 vs 14 %) и чаще возникала потребность в оперативном родоразрешении (27 vs 7 %). По частоте преждевременных родов между группами сравнения статистических отличий выявлено не было.

Представленные данные убедительно доказывают, что длительное стентирование при МКБ у беременных, в сравнении с уретерореноскопическими вмешательствами, повышает риск повторных урологических манипуляций, рецидивов инфекции мочевых путей, пиелонефрита, не говоря уже о существенном и длительном снижении качества жизни пациенток. К тому же длительное дренирование верхних мочевых путей у беременной повышает риски агрессивной акушерской тактики — оперативного родоразрешения.

Стентирование и его продолжительность у беременных с болью в почке с симптомным гидронефрозом

У беременных с расширением верхних мочевых путей нередко имеет место боль в почке, не сопровождающаяся клинико-лабораторными проявлениями пиелонефрита или признаками МКБ, по данным УЗИ. Возникновение боли связывают с механическим сдавлением мочеточника (чаще правого) растущей маткой, влиянием прогестерона на тонус и уродинамику верхних мочевых путей, а также синдромом правой яичниковой вены. Вне зависимости от предполагаемого механизма, это состояние диагностируется методом исключения, когда у беременной есть боль в проекции почки, расширение верхних мочевых путей на стороне боли, но нет пиелонефрита или камня мочеточника. В западной литературе для описания данной нозологии у беременных используется термин «симптомный гидронефроз». По данным различных авторов, частота его встречаемости при беременности составляет 0,2–0,5 %. Ни в международных, ни в российских клинических рекомендациях нет протоколов ведения этой категории пациенток и, соответственно, не прописаны показания для стентирования и сроки дренирования.

В базе данных PubMed по запросу «симптомный гидронефроз + беременность» нам удалось найти 35 релевантных публикаций. Многие из них имеют низкую научно-практическую ценность, так как являются описанием единичных клинических случаев, небольших ретроспективных серий наблюдений, нередко с неоднородной популяцией пациенток, включающей пациенток с пиелонефритом и МКБ. Основным показанием к дренированию ВМП рассматривается неэффективность консервативной терапии. По данным Ofer Fainaru с соавт., по этому показанию потребность в стентировании возникает лишь у 7,1 % беременных с симптомным гибронефрозом. В исследовании Mehmet Demir с соавт., помимо неэффективности консервативной терапии, в качестве показаний для стентирования предлагаются нарушение функции почек, расширение лоханки более 16,5 мм во II триместре и более 27,5 мм в III триместре. В случае установки стента во всех рассматриваемых работах удаление его проводилось после родов.

На сегодняшний день есть только два исследования, напрямую сравнивающих результаты консервативной и оперативной (стентирование ВМП) стратегии при симптомном гидронефрозе беременных. Так, в проспективном рандомизированном исследовании Yieh-Loong Tsai с соавт. (n = 50) были изучены результаты в двух равных группах. При этом у половины пациенток имели место признаки инфекции мочевых путей и пиелонефрита, а у 9 выявлена мочекаменная болезнь. Исследование показало 80 %-ную эффективность консервативной терапии и 100 %-ную — стентирования, однако 16 % пациенток из группы стентирования жаловались на стент-ассоциированные симптомы и боль в пояснице.

Единственное опубликованное сравнительное исследование, в которое были включены только беременные с симптомным гидронефрозом, но без пиелонефрита или МКБ, было проведено Kürşat Çeçen и Kahraman Ülker (n = 53). 24 пациенткам был установлен стент, а 29 проводилась консервативная терапия. Статистически значимых отличий по степени выраженности боли между группами не выявлено. Также не было отличий по частоте осложнений, выраженности послеродовой боли и частоте сохранения гидронефроза. Авторы сделали вывод, что у пациенток с симптомным гидронефрозом проведение стентирования нецелесообразно ввиду отсутствия преимуществ у этой лечебной стратегии.

В клиническом госпитале «Лапино» нами была отслежена судьба 5 беременных с симптомным гидронефрозом, без пиелонефрита или МКБ, которым стентирование было проведено в связи с некупирующейся консервативными методами болью в почке. Особенностью этих наблюдений является тот факт, что дренирование было кратковременным, его продолжительность в среднем составила 2,1 недели. Оставшуюся часть беременности пациентки провели без стента. Следует отметить, что очень плохая переносимость стента даже при таком кратковременном стентировании была у 4 пациенток. Острый пиелонефрит или рецидив боли после удаления стента, акушерские осложнения не возникли ни у одной из беременных. На основании результатов этой небольшой серии наблюдений можно предположить, что при симптомном гидронефрозе, не поддающемся консервативной терапии, вполне достаточно кратковременного стентирования верхних мочевых путей.

Заключение

Данные литературы и наш опыт ведения беременных с расширением верхних мочевых путей и болью в почке свидетельствуют в пользу необходимости как сужения показаний к дренированию верхних мочевых путей, так и минимизации сроков стентирования. Такой подход не только не повышает, но снижает риск рецидивов пиелонефрита и боли в почке, не сопряжен с дополнительными урологическими или акушерскими рисками, а также может существенно повысить качество жизни беременных пациенток и качество оказываемой им урологической помощи.