Главная Новости Статьи Эксперты Календарь событий Издания О проекте
Главная Новости Статьи Эксперты Календарь событий Издания О проекте

Статьи

Свой среди чужих — чужой среди своих: эндометриоз мочеточников

01.12.2020
Дикке Галина Борисовна
Д.м.н., доцент, эксперт РАН, заслуженный деятель науки и образования, временный советник ВОЗ по проблеме ИППП/ВИЧ и нежеланной беременности, профессор кафедры акушерства и гинекологии с курсом репродуктивной медицины, ЧОУ ДПО «Академия медицинского образования им. Ф. И. Иноземцева», С.-Петербург

Эндометриоз — издавна известное заболевание с до сих пор не уточненным этиопатогенезом. Диапазон распространения эндометриоидных гетеротопий в организме чрезвычайно широк, а поражение органов мочевыделительной системы весьма коварно. Из-за относительной редкости этой локализации она часто не учитывается лечащими врачами при дифференциальной диагностике. Каков же патогенез поражения мочеточников и почек при эндометриозе? Как вовремя распознать данную патологию? Об этом рассказывают уролог Ю.С Корнева и гинеколог Г.Б Дикке.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Частота эндометриоза мочеточников (ЭМ) в популяции составляет 0,1–0,4 %. Он чаще встречается при эндометриозе ректовагинальной перегородки — у 4,4 % женщин, а при диаметре очагов более 3 см — у 11,2 %. Обнаружена сильная связь между обструктивным типом ЭМ и поражением параметрия (р = 0,001). Gennaro K. с соавт. (2017) сообщают, что 21 % перенесших операции по поводу генитального эндометриоза одновременно нуждались и в хирургическом лечении ЭМ. Saavalainen L. с соавт. (2016) обнаружили, что терапия бесплодия потребовалась 71 % пациенток с этой локализацией.

ПАТОГЕНЕЗ

Карл Рокитанский (Karl von Rokitansky) впервые описал эндометриоз в середине XIX в., и с тех пор этиопатогенез этого заболевания остается загадкой — оно также известно как «болезнь теорий» (Charatsi D. с соавт., 2018). До настоящего времени нет официально принятой версии, полностью объясняющей механизм его развития. Часть из существовавших ранее не прошли проверку временем, а наиболее актуальные гипотезы — эмбриональная, метапластическая, имплантационная (или теория маточно-перитонеального рефлюкса) — не в состоянии полностью объяснить все многообразие локализаций и клинических проявлений при эндометриозе.

Имеются данные, доказывающие с точки зрения имплантационной теории возможность вовлечения в патологический процесс забрюшинно расположенных органов мочевыделительной системы. Несмотря на локализацию, они тесно связаны с париетальным листком брюшины посредством соединительнотканных перемычек. В частности, тазовая часть мочеточника располагается сзади от яичника, прилегая к нему достаточно интимно.

Учитывая этот факт, сто́ит обратить внимание на некоторые уже отмеченные топографо-анатомические особенности ЭМ. Во-первых, вовлечение яичников является одной из наиболее частых локализаций эндометриоидных гетеротопий. Во-вторых, мочеточники в подавляющем большинстве поражаются именно в их тазовой части. Наконец, для эндометриоидной гетеротопии характерны инфильтрирующий рост и склонность к образованию спаек. Таким образом, можно предположить, что мочеточник поражается вторично при наличии первичного очага в малом тазу — в 100 % случаев ЭМ наблюдается в сочетании с вовлечением других органов, расположенных поблизости, что подтверждает состоятельность теории ретроградного заброса для этой локализации.

Поражение почки при эндометриозе — крайне редкое явление. Если помнить о том, что ЭМ вторичен по отношению к первичному процессу в брюшной полости, а также тот факт, что эндометриоидная гетеротопия иногда способна прорасти в стенки мочеточника (внутренняя форма ЭМ), то в редких случаях ее ткань подобно метастазу может ретроградно попасть в чашечно-лоханочную систему и дать начало уже третичному очагу. Кроме того, некоторыми исследователями рассматривается возможность распространения подобных «метастазов» через лимфатические или кровеносные сосуды из матки в отдаленные органы и части тела.

Учитывая, что эндометриоз — гормонально обусловленное заболевание, следует помнить и о других —иммунологических и молекулярно-генетических — путях, играющих важную роль в патофизиологии глубоких поражений при ЭМ. Гормональный фон в этом случае отличается повышенным биосинтезом эстрогена и ингибированием экспрессии прогестерона, что приводит к выживанию эндометриоидных клеток. Этому способствует и определенный тип иммунотолерантности. Окислительный стресс и нейроангиогенетические механизмы также участвуют в развитии пролиферации (Palla V.V. с соавт., 2017).

ОСЛОЖНЕНИЯ

Вследствие стенозирования просвета мочеточника и нарушения оттока мочи происходит формирование гидроуретеронефроза с последующей почечной недостаточностью, что часто диагностируется на поздних стадиях, когда повреждения тканей почки уже необратимы. Чтобы не пропустить поражение органов мочеотделения, следует внимательно относиться к жалобам на тазовые боли, особенно односторонние. Может оказаться, что источником их выступает не сама эндометриоидная гетеротопия, а уже имеющаяся обструкция мочеточника, прогрессирование которой влечет за собой необратимые последствия в виде сформированного эндометриоз-обусловленного гидронефроза.

КАК РАСПОЗНАТЬ?

Жалобы. Визитной карточкой ЭМ является длительная бессимптомность. Частое отсутствие или неспецифичность жалоб заставляют врачей относить их на счет менее «экзотических» патологических состояний или уже имеющихся у пациентки заболеваний.

Синдром хронической тазовой боли присутствует у 70 % страдающих ЭМ. Исследователи утверждают, что боли в области поясницы сопровождают до 47 % пациенток, а частота уже сформировавшегося гидроуретеронефроза в этой группе больных составляет 82 %.

Болевой синдром при рассматриваемой патологии имеет существенную особенность — пик болей приходится на время менструации. Возможна гематурия как следствие кровотечения из гетеротопического очага в просвет полого органа при прорастании патологической тканью всех слоев стенки мочеточника, что классифицируют как внутренний ЭМ (частота — около 20 %). Неспецифические жалобы на нарушение мочеиспускания предъявляют 47 % женщин с эндометриозом мочевыделительной системы.

Анамнез — это половина диагноза. При расспросе женщины с приведенными выше жалобами необходимо уточнить, наблюдалась ли она ранее по поводу эндометриоза. Возможно, при предыдущих обращениях уже была обнаружена такая патология, о чем пациентка может не сообщить ввиду некомпетентности. Установлено, что в 57 % случаев у больных с ЭМ ранее были оперативные вмешательства в связи с эндометриозом других локализаций. Следует также выяснить факт предшествующего наблюдения по поводу других гинекологических заболеваний, течение которых привело к необходимости операции. Эндометриоидному поражению мочеточников часто предшествуют гистерэктомия и двусторонняя сальпингоофорэктомия. При выполнении хирургического вмешательства вполне очевидным является риск контактного распространения клеток эндометрия по аналогии с развитием эндометриоза рубца после кесарева сечения. Операции урологического профиля в анамнезе фигурируют в 29 % случаев.

Если же диагноз эндометриоза ранее не устанавливался, то при сборе анамнеза следует выявить возможное наличие факторов, способствующих менструальному рефлюксу. К ним относят раннее менархе, короткий менструальный цикл, наличие аномальных маточных кровотечений в анамнезе. Необходимо обращать внимание и на возраст пациенток. Установлено, что частота маточно-перитонеального рефлюкса значительно выше среди 31–45-летних, тогда как в период от 15 до 30 лет риск его существенно меньше.

Представляют интерес сведения о факторах риска ЭМ, среди которых указываются назначение гормонального лечения (ОР = 6,7) и предыдущая операция по поводу эндометриоза (ОШ = 2,0) (Chapron C. с соавт., 2016).

Функциональные методы обследования. Опытный специалист посредством трансвагинальной сонографии способен определить как уровень поражения мочеточника эндометриоидной гетеротопией, так и степень его обструкции. Точность установления диагноза ЭМ при помощи этого метода достигает 99 %, а проведение спиральной компьютерной томографии (СКТ) поможет в дифференциальной диагностике, позволяя исключить конкременты как причину обструкции.

Снимок418.PNGСнимок419.PNG

ЛЕЧЕНИЕ

ЭМ в большинстве случаев требует хирургического лечения, что является «золотым стандартом» и значительно превосходит консервативную терапию по результатам. Ранняя диагностика лежит в основном на плечах гинекологов, а не урологов, что характеризует эндометриоз как серьезную междисциплинарную проблему. При выполнении вмешательств по поводу эндометриоидных гетеротопий типичных локализаций врач может столкнуться с ситуацией, когда в процесс вовлечены органы забрюшинного пространства, что не попадает в поле деятельности акушеров-гинекологов и требует участия смежного специалиста. Современные диагностические возможности часто могут помочь предвидеть подобный поворот событий на операционном столе и заблаговременно выбрать объем хирургического лечения. Даже клинически «немое» сдавление мочеточника гетеротопией с формированием гидронефроза является абсолютным показанием к урологической операции. Таким образом, если оперирующий гинеколог изначально располагает такими данными, как боли в боковой области живота и поясницы, любые нарушения мочеиспускания, а также предполагает наличие почечной патологии, это служит показанием для предоперационной консультации уролога, поскольку имеется риск необходимости выполнения реконструкции органов мочевыделительной системы после удаления эндометриоидного очага.

На сегодняшний день самым эффективным и безопасным методом лечения ЭМ является уретеронеоцистостомия.

Некоторыми авторами обсуждаются вопросы гормональной терапии ЭМ, показаниями к которой считают заинтересованность пациентки в наступлении беременности (при условии тщательного наблюдения с помощью УЗИ каждые 6 мес. для исключения обструкции), отсутствие значительного фиброза в постменопаузальном периоде (также на фоне пристального наблюдения). Этот вид лечения оказывает действие за счет сокращения очагов эндометриоза в пораженных тканях, однако такое воздействие не препятствует фиброзированию и образованию спаек, поэтому риск обструкции мочеточника и гидроуретеронефроза сохраняется. Как считают Palla V.V. с соавт. (2017), изолированная медикаментозная терапия не может быть хорошим вариантом в случае ЭМ (хотя такую возможность не следует полностью отвергать).

НАШИ ПАРТНЕРЫ