Тело помнит все

Головная боль, головокружение, боли в спине — типичные жалобы на приеме невролога. Нередко приходят пациенты с тревогой, депрессией и все чаще — посттравматическим стрессовым расстройством. О том, как диагностировать это заболевание и какую помощь оказать пациенту, рассказала доцент кафедры психиатрии, психотерапии и психосоматической патологии ФНМО Медицинского института РУДН им. Патриса Лумумбы, вице-президент международного общества «Стресс под контролем» к.м.н. Ольга Владимировна КОТОВА.

— Ольга Владимировна, давайте начнем с диагностики посттравматического стрессового расстройства (ПТСР). Это состояние было выделено в самостоятельную нозологию 50 лет назад, но врачи до сих пор по-разному трактуют его симптомы. Какая классификация в большей степени отражает критерии ПТСР?

— В России официальным документом служит МКБ 10, на которую и следует опираться при постановке диагноза — ПТСР соответствует коду F43.1. Однако психиатрам удобнее работать с классификацией психических расстройств, разработанной в США, — Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders (DSM). В версии DSM 5 существуют 4 кластера, которые свидетельствуют о ПТСР: навязчивое воспроизведение травматических событий, избегание травматических событий, негативные последствия для когнитивной сферы и настроения, повышенное возбуждение, реактивность.

— Сможет ли невролог выявить эти симптомы?

— Конечно, пациент с ПТСР будет предъявлять совсем другие жалобы. Он скорее расскажет о симптомах, которые связаны, в соответствии с МКБ 10, с неуточненным расстройством вегетативной нервной системы. Раньше этот диагноз звучал как «вегетососудистая дистония». Что скрывается за этим понятием? Этотповышенная возбудимость, нарушение сна, необъяснимая тревога, болевой синдром, другие нейрогенные (функциональные) неврологические расстройства. При обследовании пациента с такими жалобами выясняется, что объективных, то есть органических, причин для ухудшения самочувствия нет. Тем не менее пациент действительно плохо спит, у него может возникать боль либо обостряться хронические заболевания.

— Что в этом случае должен сделать невролог? Может ли он на основании внимательного опроса заподозрить причину функциональных расстройств?

— Безусловно, грамотный сбор анамнеза позволяет заподозрить ПТСР, и в первую очередь надо поинтересоваться временем появления неприятных симптомов. Хотя реакция на травмирующий фактор может возникать в течение 6 месяцев с момента события, совсем не обязательно, что пациент будет говорить именно об этом промежутке времени.

В первое время после стресса он может игнорировать симптомы, надеясь, что они пройдут сами собой. Если состояние не нормализуется, он начинает ходить по врачам. Причем, как правило, начинает не с невролога, а с другого профильного специалиста: кардиолога, гастроэнтеролога (в зависимости от симптомов). Таким образом может пройти и два, и три года.

Если пациент связывает появление жалоб с каким-то событием, то задача невролога или психиатра заключается в том, чтобы выяснить глубину стресса. Она будет зависеть не только от личностных особенностей человека, но и от среды, в которой он вырос, воспитания и других факторов. Например, в зарубежной литературе отмечается, что травматичными событиями могут стать беременность и роды, расставание с молодым человеком, потеря работы. У каждого человека свой адаптационный резерв, истощение которого может привести к ПТСР.

— Какие жалобы должны вызывать у невролога настороженность в отношении ПТСР?

— У человека, пережившего стресс в прошлом, реакция на него со временем смягчается, однако болезненные проявления принимают форму соматоформных расстройств. Неврологу такой пациент может жаловаться на раздражительность или, наоборот, безразличие к окружающим его людям или происходящим событиям, немотивированную тревогу, нарушение сна. ПТСР может проявляться головной болью, болью в спине, вегетативными расстройствами: одышкой, сердцебиением, потливостью, скачками артериального давления, эпизодами несистемного головокружения. В качестве клинического примера приведу случай из своей практики. Ко мне была направлена больная, которой не удавалось нормализовать артериальное давление. Выяснив время появления первых симптомов артериальной гипертензии, я спросила, какие события этому предшествовали. Оказалось, что женщина пережила пожар. Сгорел собственный дом. После этого прошло уже два года, отстроили новый дом, но пережитый стресс оказался для нее слишком велик. И проявлением ПТСР стали подъемы артериального давления.

— Умение вести опрос сродни таланту. Как из одного симптома «вытащить» другие признаки ПТСР, ведь пациент не будет говорить о навязчивых воспоминаниях, приступах агрессии или стремлении выйти из дискомфортной ситуации?

— Конечно. Больной приходит, например, с жалобой на сердцебиение, часто возникающее в течение дня. Врач сразу же может спросить, почему он вдруг обратил внимание на тахикардию. Оказывается, помимо учащения пульса у пациента возникла одышка, его бросило в жар, «затрясло». Вот так, вопрос за вопросом, мы добираемся до симптомов панической атаки. При ПТСР панические атаки бывают двух типов. Иногда на первый план выступают соматические проявления: головокружение, бурление в животе, «мурашки», жар, онемение. В другом случае определяющим бывает респираторный компонент: пациент говорит о том, что он задыхается, ему трудно, тяжело дышать. Однако все это проявления одного и того же психогенного состояния.

— Часто у невролога недостаточно времени, чтобы подробно расспрашивать пациента о возможных причинах его состояния, а фактически — об истории его жизни. Однако, даже заподозрив ПТСР, врач может не выявить необходимые для диагностики признаки заболевания. Должен ли в этом случае невролог отправить пациента к психиатру или же может вести его самостоятельно?

— Основной отправной точкой при выработке дальнейшей тактики должен быть ответ на вопрос, возникают ли у пациента суицидальные мысли. Если да, то направление к психиатру обязательно — точно так же, как и в случае агрессивного поведения. Невролог не может и не имеет права работать с пациентом, опасным для окружающих. Он должен посоветовать обратиться к психиатру. Причем сделать это очень мягко, не вызывая агрессии.

Очень часто человек сразу же отвергает совет посетить психиатра. В этих случаях невролог может назначить лечение. Однако при его нерезультативности приходится объяснять: лечить надо не симптомы, а причину — последствия травмы, а это все-таки прерогатива психиатра.

— Если отправной точкой для направления пациента к психиатру являются суицидальные мысли или немотивированная агрессия, то лежат ли эти чувства на поверхности? Или же человек скорее закрыт для общения?

— Вряд ли стоит ожидать, что пациент с ПТСР будет проявлять свои эмоции буквально с порога. Однако внутреннее напряжение, ожидание угрозы, характерные для ПТСР, могут моментально перерастать во вспышки гнева, причем по самому незначительному поводу. Врач может обратить внимание также на повышенную реакцию испуга, тревожность. Что касается суицидальных мыслей, то их можно выявить достаточно легко. Я часто напрямую спрашиваю пациента, нет ли у него желания умереть.

— Легко ли пациенты в этом признаются?

— В большинстве случаев — да. Хотя могут начать с отрицания: «У меня есть ради кого жить», «Я верующий человек», приводить другие доводы. Однако многие все же говорят: «Жить не хочется», «Лучше бы все это скорее закончилось».

— И что тогда делать неврологу?

— Во-первых, суицидальные намерения — это один из критериев для недобровольной госпитализации пациента. Так же как и тех, кто может представлять опасность для окружающих или тех, кто не осознает последствий своих поступков.

Во-вторых, невролог должен обязательно задокументировать в медицинской карте наличие суицидальных мыслей и рекомендацию получить консультацию психиатра, потому что принимать на себя ответственность за ведение таких пациентов не следует.

— Если же проявления ПТСР имеют соматическую составляющую, каков алгоритм действий невролога? Ведь могут быть органические причины для боли различной локализации. Направлять ли пациента на обследования? Как избежать гипердиагностики и в то же время не упустить серьезное заболевание?

— Когда больной приходит к неврологу, неважно с какими жалобами (на сердце, кишечник, голову), врач, конечно, должен исключить соматические причины. Однако при этом всегда следует оценить неврологический статус пациента и, опять же, задать вопрос: «Когда началась боль или другие неприятные симптомы?» Ведь любое соматическое заболевание характеризуется не только болью, но и другими признаками.

Наконец, очень многие хронические соматические заболевания, сопровождающиеся болевым синдромом, характеризуются формированием гипервозбудимости ноцицептивной системы. Такие болезни всегда хуже лечатся, и включение в схему лечения антидепрессантов бывает полезным. Вместе с болью уходят тревога и депрессия, которые всегда присутствуют у пациентов с длительным болевым синдромом. К тому же препараты из ряда селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) точно так же назначаются и при ПТСР.

— Пациент может настаивать на проведении различных исследований, например просить направление на МРТ, КТ. Вправе ли невролог отказать в направлении, если он подозревает ПТСР?

— В любом случае при отсутствии острой ситуации врач назначает консервативное лечение. Вот если курс терапии с включением СИОЗС не дает никакого эффекта, тогда можно дать направление на МРТ. Однако в большинстве случаев хронического болевого синдрома, например при неспецифической боли в спине, никакие методы визуализации ничего не меняют в схеме терапии. Поэтому МРТ, как и другие обследования, назначаем только по показаниям.

— Вернемся к диагностике ПТСР. В практике невролога пациенты с психосоматическими заболеваниями встречаются очень часто. Что помимо опроса может облегчить диагностику?

— Хорошим подспорьем может служить анкетирование. Например, использование «Госпитальной шкалы тревоги и депрессии» — The Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS). Она короткая, быстро заполняется и при этом позволяет довольно точно оценить выраженность симптомов. Не забываем, что при хронической боли тревога и депрессия выявляются гораздо чаще, чем при отсутствии болевого синдрома. Если сумма набранных по анкете баллов более 11, то есть повод задуматься о назначении пациенту СИОЗС: эти препараты также показаны и при ПТСР.

Существуют, правда, несколько важных аспектов, которые необходимо учитывать при назначении антидепрессантов. У них есть два частых побочных эффекта, которые связаны с усилением серотонинергической активности.

Поскольку такие препараты блокируют обратный захват серотонина, он накапливается в синаптической щели и усиливает воздействие на постсинаптические рецепторы. Следствиями такого эффекта могут быть желудочно-кишечные нарушения и возникновение или усиление тревоги в начале терапии.

Считается, что первые две недели приема СИОЗС у пациента развиваются только побочные реакции, тогда как клинический эффект достигается на третьей и четвертой неделях. Чтобы нивелировать неприятные симптомы, надо обязательно титровать дозу препарата, начиная буквально с четверти таблетки и увеличивая ее очень постепенно — один раз в неделю. Иногда при этом может возникнуть парадоксальный ответ — появление либо усиление тревоги. В таком случае можно корректировать состояние путем назначения анксиолитиков.

А еще надо учитывать очень интересный факт: если больной хоть раз в жизни попробовал наркотики — неважно какие, предугадать, как будут работать препараты, невозможно. Поэтому обязательно стоит спросить, был ли хоть один эпизод употребления наркотиков, даже «травки».

— Есть ли в арсенале врача другие методы лечения, кроме фармакотерапии?

— Если когнитивно-поведенческая и медикаментозная терапия неэффективна или недоступна/невозможна, можно рассмотреть и другие методы. Сейчас при ПТСР активно применяется транскраниальная магнитная стимуляция — метод, основанный на воздействии переменного магнитного поля на определенные участки мозга. Этот способ лечения позволяет достигнуть очень хороших результатов не только при ПТСР, но и при другой психической патологии: тревоге, депрессии, эндогенных расстройствах. Активно внедряются технологии БОС-терапии при ПТСР. Наука движется вперед, и у нас появляется больше возможностей помогать пациентам.

                                                                                                                                         Беседовала Татьяна Викторовна ШЕМШУР