Тромбоз глубоких вен нижних конечностей

Тромбоз глубоких вен нижних конечностей (ТГВ) — достаточно распространенный патологический процесс. Это состояние закономерно осложняет течение различных заболеваний, которые либо сами по себе провоцируют его возникновение, либо воздействуют в дополнение к другим предрасполагающим факторам.

Клинические симптомы ТГВ, с одной стороны, достаточно характерны (асимметричный отек нижней конечности или ее части, цианоз кожных покровов, усиление рисунка подкожных вен, распирающая боль в конечности), с другой — возникают далеко не всегда. Во многих случаях проявления заболевания либо стерты, либо вообще отсутствуют. По статистике большинство тромбозов такой локализации протекают бессимптомно, выявляясь только при инструментальном обследовании.

Последствия глубокого венозного тромбоза во многом зависят от его распространенности и длительности сохранения в просвете магистральных вен тромботических масс, существенно ограничивающих кровоток. Со временем многие тромбы лизируются (особенно на фоне рациональной антитромботической терапии), однако у части больных они могут подвергаться уплотнению, надолго затрудняют прохождение крови и способствуют повторному тромбообразованию. Помимо этого, ТГВ способен привести к несостоятельности клапанного аппарата вен нижних конечностей. В итоге у некоторых больных формируется посттромбофлебитическая болезнь (ПТФБ) — прогрессирующее инвалидизирующее последствие ТГВ, очень плохо поддающееся лечению. Другое неблагоприятное осложнение на ранних этапах глубокого флеботромбоза — отрыв тромботических образований от места прикрепления к стенке вены и их миграция с током крови в нижнюю полую вену, правые отделы сердца, а оттуда — в легочные артерии с возникающей в итоге их тромбоэмболией (ТЭЛА). Тяжесть этого осложнения также варьирует от бессимптомных небольших тромбоэмболов, выявляющихся только при инструментальном обследовании на чувствительных аппаратах (многодетекторная компьютерная томография с контрастированием легочных артерий), до выраженной дыхательной недостаточности и шока. Обычно источником эмболизации выступают тромбы, располагающиеся в проксимальных отделах глубоких вен (начиная с подколенной вены), имеющие узкую точку прикрепления и за счет этого колеблющиеся током крови (флотирующие тромбы). Кроме того, ТГВ склонны к рецидивированию, опасность которого наиболее велика в случае проксимальной локализации тромботических масс.

ФАКТОРЫ РИСКА

Как и большинство патологических состояний, ТГВ проще предупредить, нежели лечить его острые проявления и последствия. На сегодняшний день достаточно много известно о факторах, предрасполагающих к появлению глубокого флеботромбоза, и группах больных повышенного риска, в отношении которых профилактические мероприятия имеют клиническую пользу. Среди факторов риска (ФР) — различные внешние воздействия (хирургические вмешательства, травмы, длительный постельный режим, продолжительные поездки на автомобиле и перелеты), многочисленные заболевания, а также особенности конкретного пациента (возраст, избыточная масса тела, варикозная болезнь нижних конечностей и другие). Кроме того, у некоторых людей имеются врожденные особенности системы свертывания крови, из-за которых тромбообразование происходит быстрее и легче в сравнении со среднепопуляционными показателями (так называемые тромбофилии). Важно понимать, что наличие врожденной тромбофилии свидетельствует лишь о повышенной опасности возникновения ТГВ (при наличии других предрасполагающих факторов), который может развиваться несколько чаще, чем у лиц без таких особенностей. При этом далеко не все тромбофилические состояния имеют практическое значение в клинике. В настоящее время рутинный (поголовный) скрининг на тромбофилии при определении необходимости первичной профилактики ТГВ не рекомендуется.

ПРОФИЛАКТИКА

Для отбора пациентов, нуждающихся в профилактике заболевания, используются среди прочего специальные шкалы. В частности, для госпитализированных нехирургических больных предлагают использовать шкалу Padua (табл. 1). При сумме баллов ≥4 рекомендуется расценивать риск ТГВ и/или ТЭЛА как высокий и начинать профилактику. Предложены и другие шкалы оценки риска венозного тромбоза. Некоторые из них учитывают в качестве ФР повышенный уровень D-димера в крови.

Таблица 1. Шкала Padua для оценки вероятности тромбоза глубоких вен нижних конечностей (ТГВ)
или тромбоэмболии легочных артерий (ТЭЛА) у госпитализированных нехирургических больных

Интерпретация: ≥4 баллов — высокий риск ТГВ/ТЭЛА
Источник: J. Thromb. Haemost., 2010; 8: 2450–2457 (модифицировано)

С профилактической целью применяется подкожное введение низких (профилактических) доз антикоагулянтов (препаратов гепарина, в отдельных случаях — фондапаринукса натрия). Их эффективность многократно подтверждена на многих контингентах больных в многочисленных клинических исследованиях. Назначение прямых оральных антикоагулянтов (ПОАК) до недавнего времени было возможно лишь в ходе крупных операций в ортопедии (препараты этого класса были изучены при плановом протезировании тазобедренного или коленного суставов). Недавно появились свидетельства в пользу возможности достаточно длительного использования 2 лекарственных средств этой группы (бетриксабана и ривароксабана) для некоторых категорий госпитализированных нехирургических пациентов, однако в Российской Федерации такое показание пока не зарегистрировано.

Иногда у отдельных больных в качестве способа первичной профилактики ТГВ рассматривают возможность использования ацетилсалициловой кислоты (АСК). Однако следует учитывать, что ее эффективность документирована гораздо хуже; она проигрывает по этому показателю антикоагулянтам и согласно всей совокупности накопленных фактов не имеет преимуществ в плане безопасности. Представляется, что это достаточно серьезные аргументы для отказа от применения АСК в этом качестве в пользу антикоагулянтов. Если последние даже в низких (профилактических) дозах противопоказаны, следует использовать механические методы (компрессионный трикотаж, перемежающаяся пневматическая компрессия нижних конечностей). При этом профилактическая эффективность компрессионного трикотажа вызывает сомнения, по крайней мере для ряда больных с высоким риском ТГВ. В целом при первой возможности надо начать (либо возобновить) использование антикоагулянтов. 

Важно понимать, что на фоне повышенного риска ТГВ современные подходы по предотвращению этого осложнения снижают его частоту, однако его вероятность все равно сохраняется повышенной, и в некоторых случаях тромбоз возникает несмотря на профилактические меры. Очевидно, это является следствием ограниченности наших возможностей и не служит поводом для отказа от профилактики глубокого флеботромбоза в необходимых ситуациях.

При клиническом подозрении на ТГВ, а иногда и у больных с высокой его вероятностью (например, перед операцией по поводу злокачественного новообразования), его следует подтвердить объективным методом. Как правило, это компрессионная дуплексная ультрасонография нижних конечностей. Важно обследовать обе конечности, поскольку не исключено наличие тромбоза глубоких вен (нередко бессимптомного) c контралатеральной стороны. Для быстрой диагностики может использоваться определение концентрации D-димера в крови — его нормальные значения говорят об отсутствии острого тромботического состояния. Однако следует учитывать и ограничения этого метода: со временем показатель нормализуется, а его сохраняющееся (персистирующее) повышение свидетельствует о предрасположенности к тромбообразованию или существовании недавно сформировавшегося тромба любой локализации (не обязательно в венозном сосудистом русле).

ПРИМЕНЕНИЕ АНТИКОАГУЛЯНТОВ

Выявление ТГВ диктует необходимость как можно более скорого начала лечения антикоагулянтами, и здесь также существует несколько подходов. При парентеральном назначении этих препаратов у больных, не имеющих тяжелой почечной недостаточности, предпочтительны подкожные инъекции низкомолекулярного гепарина (НМГ) либо фондапаринукса натрия. Иногда оправдана внутривенная инфузия нефракционированного гепарина в индивидуально подобранной дозе. Не исключено и подкожное введение его высоких доз, однако из-за недостатков этого лечебного метода (плохая и непредсказуемая всасываемость препарата, трудности титрации) к нему следует прибегать только при недоступности других, более надежных. Обычная длительность парентерального введения антикоагулянтов при ТГВ — не менее 5 суток.

Для длительной терапии ТГВ обычно используются ПОАК. Как минимум через 5 суток лечения ими возможен переход на пероральный прием антагониста витамина К (если к этому моменту удалось подобрать его дозу), а при проксимальном ТГВ — на назначение прямого перорального антикоагулянта дабигатрана этексилата. Кроме того, с самого начала лечения ТГВ возможен пероральный прием апиксабана или ривароксабана без предварительного парентерального введения антикоагулянтов. В целом ввиду большей безопасности прямые пероральные антикоагулянты в настоящее время считаются предпочтительными, если к ним нет противопоказаний (прежде всего это выраженная почечная недостаточность, антифосфолипидный синдром). У больных со злокачественными новообразованиями в приоритете пока остаются длительные (вплоть до 6 месяцев) подкожные инъекции НМГ, но представляется, что скоро в качестве полноценной альтернативы будут разрешены некоторые препараты класса ПОАК. При лечении ТГВ антикоагулянтами очень важны не только выбор препаратов и последовательности их применения, но и использование в оптимальных (достаточно высоких) дозах. Распространенная ошибка — назначение необоснованно низких (иногда профилактических) доз антикоагулянтов для лечения ТГВ.

Минимальная длительность антикоагулянтного лечения ТГВ составляет 3 месяца. В дальнейшем решение о длительности продолжения данного вида терапии принимается индивидуально с учетом риска рецидива, опасности кровотечений и возможности поддержания стабильного уровня гипокоагуляции. При этом, если возникновение проксимального глубокого венозного тромбоза не было связано с обратимым крупным провоцирующим фактором (операция, вылеченное тяжелое нехирургическое заболевание), во многих случаях опасность рецидива сохраняется очень долго, и не всегда ясно, когда можно отменить антикоагулянт без риска повторного возникновения ТГВ. Наличие тромбофилии, как правило, не служит основанием для продления лечения препаратами этого ряда, за исключением антифосфолипидного синдрома и, возможно, некоторых других тромбофилических состояний с наиболее высоким риском венозного тромбоза (речь идет прежде всего о дефиците антикогулянтных протеинов). Если через несколько месяцев терапии обстоятельства не позволяют продолжить использование антикоагулянтов, альтернативой отказа от длительного антитромботического лечения может быть назначение АСК или сулодексида. Важно понимать, что такая возможность не должна рассматриваться как "индульгенция" за отказ от использования антикоагулянтов, поскольку оба этих подхода ведут к снижению эффективности вторичной профилактики глубокого флеботромбоза. Обязательное ранее использование компрессионного трикотажа для предупреждения ПТФБ с некоторых пор не считается таковым и предлагается для случаев, когда необходимо уменьшить симптомы ТГВ. Отношение к имплантации кавафильтров также стало достаточно сдержанным; основным показанием к их использованию считается невозможность адекватной антитромботической терапии.