Улица с разносторонним движением

Комментарий эксперта к статье «Рак в эпоху СОVID-19: когда снижение заболеваемости совсем не в радость» https://medvedomosti.media/articles/rak-v-epokhu-sovid-19-kogda-snizhenie-zabolevaemosti-sovsem-ne-v-radost/

В 62-й московской больнице, где я работаю, мы отмечали феномен снижения онкологической заболеваемости только в мае–июне 2020 года. После этого статистика первично обращавшихся к нам пациентов восстановилась. С тех пор мы имели и наблюдаем сегодня (причем работая с постоянной перегрузкой), стабильный поток поступающих больных, ничуть не  меньший, чем  в  прежние годы. Но 62-я больница не является показательным учреждением. Она одна из  самых востребованных в столице. Поэтому по нашей больнице нельзя судить о том, сокращается ли на самом деле онкологическая заболеваемость.

Тенденции повышенной обращаемости пациентов с запущенными опухолями я не замечаю. Убежден, что каждую опухоль в данном контексте надо рассматривать в отдельности. Большинство ЗНО, для которых Д.Г. Заридзе с соавторами продемонстрировали в  своей статье самое явное уменьшение зарегистрированных в 2020 году случаев, это так называемые медленные опухоли, например рак кожи, молочной, щитовидной и предстательной желез. Эти ЗНО развиваются многими месяцами, иногда годами, и, соответственно, должны пройти столь же длительные сроки, перед тем как опухоль широко распространится и  окажет разрушительное действие на организм.

А  вот для  более активно растущих опухолей, таких как рак легкого и колоректальный рак, мы могли бы увидеть увеличение случаев запущенных стадий заболеваний. Но давайте вспомним об одной крайне опасной особенности коронавирусной инфекции. При  заражении дельташтаммом коронавируса SARS-CoV-2 летальность очень высокая. Хотя при инфицировании штаммом омикрон этот показатель ниже, смертность все равно остается значительной. Поэтому многие пациенты, которые могли умереть от  ЗНО, погибли от  COVID-19. Из-за  этого мы и не встретили таких людей у нас на приеме. Я назвал сейчас прежде всего пожилых пациентов с хроническими заболеваниями. Это очень пересекающаяся популяция в качестве мишени для ЗНО и НКИ одновременно.

Что касается снижения ранее имевшейся гипердиагностики, думаю, что  так оно и  есть. Из-за уменьшения на фоне пандемии обращаемости больных в онкологические учреждения гипердиагностика сократилась. Определенный «плюс» от эпидемии таким образом проявился. Речь здесь идет об опухолях щитовидной и предстательной желез, некоторых опухолях молочной железы и почки, которые, повторяю, растут особенно медленно. Ранняя выявляемость для этих ЗНО зачастую не коррелирует со смертностью. Это в особенности относится к раку щитовидной железы (РЩЖ). Во  многих развитых странах, в  том числе и  в  России, мы имеем не  эпидемию РЩЖ, а эпидемию диагнозов. И то, что у человека, не обратившегося к врачу из-за страха перед коронавирусом, заболевание щитовидной железы по этой причине как бы «не состоится», никак не  повлияет на  выживаемость при данном и других подобных вялотекущих онкологических заболеваниях.

Такая же закономерность может быть характерна и  для  некоторых гормонозависимых форм РМЖ, рост которых до появления метастазов продолжается годами. Здесь не будет существенной разницы в результатах лечения в  зависимости от  того, при  каком размере (1, 2 или 3см) эти опухоли будут выявлены. Во  многих случаях подобные ЗНО мы уже умеем излечивать, и, опять-таки, более позднее обращение значительного числа таких больных к  врачу не  отразится на  их  выживаемости. Конечно, у части пациенток с данными опухолями они все  же перейдут в запущенную форму и дадут метастазы. В этих случаях, действительно, более ранее обращение могло бы спасти жизнь больных, поскольку у них не произошло бы метастазирования. Но все равно лечение названных мной гормонозависимых форм РМЖ перед наступлением III и IV стадий затянется на годы. Соответственно, спустя столь же большие сроки и можно будет увидеть негативный эффект от поздних обращений с  запоздалой диагностикой ЗНО по причине пандемии. То же самое относится и к значительной доле случаев рака предстательной железы и почки.

Всплеск запущенных стадий мы, скорее всего, увидим для колоректального рака, но едва ли для рака легкого (РЛ). В 70 % случаев диагноз здесь выставляется только на  распространенных стадиях. И даже если бы удалось повысить раннюю выявляемость РЛ на  5–10 % или, напротив, она примерно на столько же упала по причине пандемии, это мало отразится на структуре смертности от данного заболевания. Нам и так не удается спасти 8 из 10 больных РЛ. 

То  есть, на  мой взгляд, проблема не  столь проста, как  она излагается в  монографиях и руководствах по онкологии. Не всегда случается так, что если мы рано не диагностировали опухоль, то обязательно наступят поздние стадии и больной погибнет. Для каждой нозологии характерны свои особенности процесса развития заболевания. А  сейчас на него влияют еще и особенности коронавирусной пандемии. В общем, повторю, не все здесь так линейно и однозначно, как кажется. Картина мозаичная для  каждой нозологии и в целом очень сложная.

Сами онкологические учреждения ничего со  снижением выявляемости ЗНО на  фоне пандемии сделать не  могут. Они получают пациентов уже по факту наличия онкологических заболеваний. И мы не являемся драйверами ранней выявляемости опухолей. Обращу ваше внимание и  на  следующий парадоксальный факт. Хотя руководство нашего здравоохранения ничего специально не  предпринимало, чтобы изменить ситуацию со снижением выявляемости опухолевых болезней на фоне COVID-19 или подготовить онкологическую службу к  всплеску поздних выявлений ЗНО, тем  не  менее обследования миллионов людей по  поводу НКИ оказались полезными для онкологических пациентов. Благодаря этому у  части из  них были обнаружены, в  особенности с применением компьютерной томографии, первые признаки опухолевых болезней, и эти пациенты были направлены к онкологу. Надеюсь, что  многие из  них своевременно дошли до него, несмотря на пандемию.

В общем, заболеваемость ЗНО и COVID-19 представляется общей улицей с  разносторонним движением и  очень сложным влиянием этих встречных потоков друг на друга. Пока мы обнаружили лишь небольшую часть таких влияний и еще не способны управлять этими процессами. Очень трудно делать надежные прогнозы, такие как, например, высказанные в  статье Д.Г.  Заридзе и  его соавторами предсказания, что  в  2023–2025  годах произойдет максимальный рост смертности от ЗНО. В то же время уважаемые коллеги затронули актуальную проблему и  привели в  ее рамках убедительные и разносторонние факты. В этом и состоит основная ценность их публикации.

По материалам XII Всероссийского форума межрегионального общественного движения «Движение против рака»