В поисках мишени

Молекулярно-генетическая диагностика в онкологии — одно из самых наукоемких и быстроразвивающихся медицинских направлений. О новых диагностических возможностях в детской онкологии рассказывает к.м.н., заведующий лабораторией молекулярной онкологии ФГБУ«НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева» МЗ РФ Александр Евгеньевич Друй.

— Александр Евгеньевич, расскажите о перестройках генов семейства NTRK, как потенциальных мишенях для молекулярно-направленной терапии.

— В последнее время наблюдается взрывное увеличение интереса к такому биологическому маркеру опухолей, как перестройки генов семейства NTRK. Интерес обусловлен двумя факторами. Во-первых, идентификацией данных аберраций как универсальных онкогенных драйверов. Это означает, что перестройки NTRK (NTRK1, NTRK2 и NTRK3) лежат в основе возникновения и развития опухолей различных типов, характерных как для взрослых пациентов, так и для детей. Во-вторых, интерес к указанным маркерам поддерживается благодаря появлению в арсенале врачей эффективных фармакологических ингибиторов, позволяющих даже при индивидуальном назначении привести к значительному клиническому эффекту в виде сокращения опухоли. Химерные онкопротеины, образующиеся в результате перестройки NTRK, являются оптимальными мишенями для молекулярно-направленной (таргетной) терапии. Аберрантно активированная протеинкиназа может быть эффективно ингибирована с помощью фармакологических средств. Генетические перестройки присутствуют только в опухолевых клетках и отсутствуют в нормальных, что снижает риск побочных эффектов.

— Мишень найдена — проблема решена?

— К сожалению, идиллическую картину выявленной оптимальной мишени для таргетной терапии омрачают два факта. Первый — редкость патологий с перестройками NTRK: среди распространенных онкологических заболеваний (колоректальный рак, меланома) частота выявления перестроек не превышает 5 %. И, напротив, опухоли, характеризующиеся значительной долей случаев с перестройками NTRK (более 75 %), встречаются редко (секреторная карцинома молочной железы, инфантильная фибросаркома). Второй — разнообразие генов- партнеров, участвующих в перестройке с одним из членов семейства NTRK. На сегодняшний день их описано более 200, причем многие встречаются в отдельных клинических случаях. Все это создает определенные условия для молекулярногенетического тестирования с целью выявления перестроек NTRK. Редкость опухолей с наличием перестроек диктует необходимость проведения исследования достаточно широкому кругу пациентов, у которых другие онкогенные драйверы выявлены не были. Значительная вариабельность генов- партнеров не позволяет выявить все варианты химерных генов с помощью технологий, отличающихся ограниченной производительностью (ПЦР, ПЦР в режиме реального времени), которые продолжают оставаться актуальными для выявления наиболее частых химерных конструкций, например: ETV6-NTRK3, TPM-NTRK1, LMNA-NTRK1. Для выявления наиболее полной панели химерных генов с участием NTRK оправданно применение высокопроизводительных технологий, основанных на методе секвенирования. Определенным подспорьем в диагностическом поиске могут быть скрининговые технологии, такие как иммуногистохимическое исследования для выявления экспрессии белков NTRK и флуоресцентная гибридизация in situ (FISH) для обнаружения разрыва в указанных генах.

— Насколько возможно сейчас пройти подобное исследование?

— С развитием технологии высокопроизводительного секвенирования расширенный поиск мишеней для молекулярно-направленной терапии, включая перестройки NTRK, стал доступен и активно включается в клиническую практику. За рубежом этот процесс начался раньше, когда появились такие академические проекты, как INFORM, MAPPYACTS, или коммерческие, как Foundation One. В России молекулярные исследования с целью выявления маркеров чувствительности к таргетной терапии также проводятся в нескольких институтах, например в НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова в Санкт-Петербурге. В нашем центре осуществляется исследование детских опухолей, в том числе с целью идентификации мишеней для молекулярнонаправленной терапии. Необходимо отметить, что неоценимую поддержку в этой работе нам оказывают благотворительные фонды «Подари жизнь» и «Врачи, инновации, наука — детям».

— Какие методы диагностики вы считаете наиболее перспективными на сегодняшний день?

— Формулировка вопроса такова, что, наверно, от меня ожидается ответ про высокопроизводительное секвенирование. Действительно, это мощный метод, позволяющий не только выявлять известные генетические аномалии, но и, в зависимости от используемого варианта, в большей или меньшей степени проливать свет на terra incognita. Однако каждый метод молекулярной диагностики позволяет ответить на определенный вопрос. И если ответ на конкретный вопрос может быть получен с помощью менее производительной технологии (например, выявление специфичного маркера методом ПЦР), то в этот момент данный метод будет для меня наиболее перспективным.

— В центре создана лаборатория, сфокусированная на исследовании солидных опухолей у детей и подростков. В чем заключается ее деятельность?

— Действительно, летом 2019 года в НМИЦ детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Д. Рогачева была создана специализированная лаборатория, в задачи которой входит проведение молекулярно-генетических исследований у пациентов с солидными опухолями. Это необходимо не только для подбора какого-либо варианта молекулярно-направленной терапии, но также для определения прогноза, стратификации пациента на основании генетических маркеров с целью проведения риск-адаптированной терапии. Кроме того, в некоторых случаях молекулярный генетик приходит на помощь врачу- патологоанатому при постановке диагноза. Эта область называется «молекулярная патология» — выявление специфических генетических аберраций, характерных для того или иного вида опухоли. Определенные исследования пациентам с солидными опухолями, безусловно, выполнялись и до создания лаборатории. Сейчас спектр исследований, как клинических, так и научных, значительно расширен, в том числе за счет их проведения пациентам с редкими патологиями, проходящим лечение в нашем центре.

— Какие сложности в работе референсной молекулярногенетической лаборатории, какие у нее перспективы?

— В настоящее время молекулярное профилирование опухолей сохраняет черты академической, научной деятельности, а не только диагностического процесса. Всего несколько нозологических форм требуют молекулярного исследования для финализации диагноза, в то время как выполнение исследования, например, для поиска мишеней для таргетной терапии является «научным проектом» в каждом отдельном случае. Деятельность диагностической референслаборатории подчиняется строгим протоколам, а результаты должны соответствовать высоким стандартам качества. Патологоанатомическое отделение НМИЦ ДГОИ им. Д. Рогачева выполняет функции национальной референс-лаборатории, куда присылают образцы детских опухолей со всей страны. При необходимости молекулярного исследования данные образцы подлежат анализу в лаборатории молекулярной онкологии. Поскольку молекулярно-генетическая диагностика не имеет бюджетного финансирования, помощь в осуществлении данной деятельности оказывает благотворительный фонд «Подари жизнь».