ОПИСАНИЕ КЛИНИЧЕСКОЙ СИТУАЦИИ

Пациентка Н. 78 лет жалуется на эпизоды учащенного неритмичного сердцебиения без четкой связи с физической нагрузкой, возникающие 2–3 раза в месяц и купирующиеся внутривенным введением препаратов или электроимпульсной терапией. 

Анамнез 

Пациентка длительное время страдает артериальной гипертензией с максимальным подъемом уровня артериального давления (АД) до 240/120 мм рт. ст., адаптирована к 130/80 мм рт. ст. на фоне приема постоянной гипотензивной терапии. Симптомы, специфические для ишемической болезни сердца, отрицает. Впервые 5 лет назад на фоне повышенного уровня АД развился пароксизм фибрилляции предсердий (ФП) с частотой сердечных сокращений (ЧСС) около 150 уд/мин, который был купирован самостоятельно. Настоящий пароксизм ФП с ЧСС 90–150 уд/мин развился 3 дня назад и не купировался после внутривенного введения кордарона 300мг, в связи с чем пациентка была госпитализирована. В условиях стационара на 4-е сутки от начала пароксизма ФП синусовый ритм восстановился самостоятельно через паузу в 8 секунд. В периоде дальнейшего наблюдения регистрировался синусовый ритм с  ЧСС 46–66 уд/мин (рис.). Постоянно принимает: соталол  — 160мг/сут, лаппаконитина гидробромид  — 50мг/сут, ривароксабан — 20мг/сут, лозартан — 75мг/сут, амлодипин — 10мг/сут, аторвастатин — 20мг/сут. Хронические заболевания других органов и  систем, а  также операции отрицает. Прием алкоголя и  курение также отрицает.

Объективно 

Рост пациентки  — 164 см, масса тела  — 89 кг, индекс массы тела (ИМТ) — 33 кг/м2 . ЧСС — 54 уд/мин, АД — 128/82 мм рт. ст. Органы и  системы органов  — без  особенностей и  отклонений от нормы. На электрокардиограмме регистрируется синусовая брадикардия с ЧСС 48 уд/мин, замедление атриовентрикулярного проведения, параметры ЭКГ: PQ — 210 мс, QRS — 120 мс, QT — 510 мс, QTc — 490 мс. При эхокардиографии признаков нарушения локальной и глобальной сократимости миокарда не выявлено.

ВОПРОСЫ К ЗАДАЧЕ

1. Какой метод лечения показан пациентке?

2. Имеется ли необходимость коррекции принимаемой терапии?

3. Какие дополнительные инструментальные методы обследования необходимо провести?

Ответ на клиническую задачу, опубликованную в СК №4 (21) 2021

1. Лабораторные методы обследования: общий и биохимический анализ крови, общий анализ мочи. Суточное мониторирование артериального давления (АД), ультразвуковое исследование почек и ультразвуковое дуплексное сканирование (УЗДС) почечных артерий, УЗДС экстракраниального отдела брахиоцефальных артерий.
   
2. Нефармакологические методы лечения: снижение массы тела до достижения ИМТ ≤25кг/м2 и уменьшение объема талии <94см. Регулярная физическая (аэробная) нагрузка по  переносимости по 30–40 мин 5–7 раз в неделю. Соблюдение принципов средиземноморской диеты.
   
3.  Прием ацетилсалициловой кислоты в настоящее время пациенту не показан.
   

ОБОСНОВАНИЕ

Учитывая наличие у пациента артериальной гипертонии и гиперхолестеринемии, показано проведение общего и биохимического анализа крови с определением уровня глюкозы натощак, АСТ, АЛТ, креатинина (с последующим подсчетом скорости клубочковой фильтрации), мочевой кислоты, калия, натрия, билирубина для исключения поражения органов-мишеней артериальной гипертонии. С целью оценки АД в разное время суток требуется проведение суточного мониторирования АД, после чего будет решен вопрос о коррекции гипотензивной терапии. Для исключения структурного поражения почек и почечных артерий пациенту с артериальной гипертонией показано проведение УЗИ почек и УЗДС почечных артерий. Учитывая гиперхолестеринемию, больному показано проведение УЗДС экстракраниального отдела брахиоцефальных артерий для исключения периферического атеросклероза. Согласно данным полученных исследований, пациенту не показан прием ацетилсалициловой кислоты. У больного нет сердечно-сосудистых осложнений (инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения и др.), а риск кровотечений на фоне приема аспирина велик.