Хронические заболевания и особенности состояния здоровья повышают риск развития и осложненного течения многих инфекций у детей. Им необходима специфическая защита от инфекций, не входящих в национальный календарь профилактических прививок (пневмококковой, менингококковой, ветряной оспы и др.). Однако в России пока нет персонализированного стратифицированного протокола ведения и вакцинации таких детей.

МИРОВАЯ ПРОБЛЕМА

Дети с отклонениями в состоянии здоровья наиболее беззащитны перед угрозой вакциноуправляемых инфекций, что особенно опасно на фоне пандемии новой коронавирусной инфекции (НКИ), ставшей причиной 6 млн смертей. Усугубляет ситуацию и тот факт, что во многих странах широкое распространение приобрели антивакцинальные настроения, представляющие, по мнению Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), серьезную опасность для выживания человечества.

В ряде зарубежных стран с передовым опытом в области вакцинопрофилактики разработаны универсальные программы иммунизации различных категорий граждан, в том числе с хрониескими заболеваниями, но уровень использования вакцин у них остается низким. К сожалению, в национальном календаре профилактических прививок (НКПП) РФ пока нет полноценных рекомендаций относительно вакцинации определенных групп хронических больных, больше всего нуждающихся в защите от опасных инфекций. Недостаточный охват прививками детей с отклонениями в состоянии здоровья зачастую связан и с необоснованными медицинскими отводами, предоставляемыми профильными специалистами, которые заблуждаются относительно негативного влияния иммунизации на течение основного заболевания.

Эффективность и безопасность вакцинации тяжелых пациентов неоднократно продемонстрированы, в том числе в проведенном нами исследовании. Детям с хроническими заболеваниями важен регулярный контроль своевременности и эффективности проводимой иммунизации. Успешную вакцинацию обеспечивает мультидисциплинарный подход (консультативная поддержка с участием узких специалистов, соответствующие обследования и коррекция базисной терапии). Далее осуществляется подготовка к вакцинации и разрабатывается план прохождения ребенком поствакцинального периода.

По результатам нашего исследования создан персонализированный стратифицированный протокол иммунопрофилактики, включающий анализ вакцинального и инфекционного анамнеза, особенностей состояния здоровья, а также оценку объема и графика вакцинации. Разработанный алгоритм позволяет оценить безопасность вакцинации, повысить эффективность иммунопрофилактики, улучшить качество жизни ребенка и усилить контроль над хроническим заболеванием (рис).

ОСОБЕННОСТИ ИММУНИЗАЦИИ

Хроническое заболевание — не повод для отказа от прививок. К каждому пациенту с отклонениями в состоянии здоровья нужен индивидуальный подход, в том числе в консультировании по вопросам вакцинопрофилактики.

• Дети с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, имеющие различные пороки развития сердца, нуждаются в вакцинации против ротавирусной, гемофильной типа b (Hib), респираторно-синтициальной (РС) и пневмококковой инфекции (ПИ) в максимально короткие сроки. Далее с учетом НКПП и дополнительных прививок рекомендуется вакцинация против ветряной оспы (ВО) и менингококковой инфекции (МИ).
• Детей с поражением нервной системы прививают бесклеточной коклюшно-дифтерийностолбнячной вакциной при стабильном состоянии с соблюдением приемлемых сроков вакцинации и ревакцинации, а также в обязательном порядке — против МИ, Hib, ПИ и гриппа. Пациентам с ДЦП и синдромом Дауна рекомендован контроль напряженности иммунитета, поскольку они быстрее утрачивают уровень поствакцинальных антител.
• Младенцы, родившиеся раньше срока, прививаются по рутинному графику в соответствии с хронологическим возрастом. Вакцинация при рождении проводится при стабилизации состояния и достижении веса более 2 кг. Прежде всего следует защитить таких детей от респираторных патогенов — Hib и ПИ, причем вакцинация против ПИ рекомендована по схеме «3 + 1». В обязательном порядке на первом году жизни вводятся моноклональные антитела для профилактики тяжелых заболеваний нижних дыхательных путей, вызванных РС-вирусом, независимо от плановой иммунизации.
• Детей с патологией ЛОР-органов и хроническими бронхолегочными заболеваниями необходимо вакцинировать в полном объеме в соответствии с НКПП и, по возможности, вне сезона высокой респираторной заболеваемости. Рекомендуется иммунизация против Hib, ПИ, МИ, а также ежегодная сезонная вакцинация против гриппа. ВО у таких детей может протекать тяжело, что требует своевременной профилактики.
• При заболеваниях с нарушениями иммунного звена, в связи с недостаточной выработкой защитных антител и их быстрым снижением, требуется постоянный контроль напряженности иммунитета против вакциноконтролируемых инфекций. Такие пациенты должны быть привиты шире НКПП. В зависимости от разновидности иммунодефицита (ИД) решается вопрос о введении тех или иных вакцин. Подтвержденный диагноз первичного ИД служит противопоказанием к использованию живых аттенуированных вакцин (оральной полиомиелитной, а также против кори, краснухи, паротита и др.). После введения внутривенного иммуноглобулина применение живых вакцин приостанавливается на 3 месяца. Крайне важна и защита членов семьи для снижения риска заражения ребенка с хронической патологией.
• При иммунизации пациентов с эндокринологическими заболеваниями, страдающих сахарным диабетом, в приоритете защита от коклюша, гриппа, ПИ, поскольку данные заболевания могут приводить к летальному исходу у этих больных. У них быстро снижается уровень поствакцинальных антител к полиомиелиту, кори, эпидемическому паротиту и гепатиту В, что диктует проведение дополнительной ревакцинации, в том числе при отсутствии выработки защитных титров. При возникновении угрозы распространения и высокого риска заражения определенной инфекцией рекомендована внеочередная иммунизация.
• Вакцинация детей с психическими заболеваниями проводится на фоне приема психотропных, нейролептиков и седативных препаратов. Специальной медикаментозной подготовки пациентов с умственной отсталостью не требуется.
• Дети с онкологическими заболеваниями прививаются в рамках НКПП и в расширенном режиме до начала химиотерапии. Инактивированные вакцины вводят за 2 недели до начала лечения, а аттенуированные — за 1 месяц. Инактивированные вакцины вводят через 6 месяцев, а аттенуированные — через год после трансплантации костного мозга.
• Дети с гемофилией вакцинируются наравне со здоровыми малышами с той лишь разницей, что перед прививкой ребенку вводят концентрат фактора свертывания крови для профилактики повышенной кровоточивости. Внутримышечно вакцину следует вводить иглой небольшого калибра, прикладывая ее к месту инъекции с твердым нажатием еще в течение 5–10 минут после процедуры. Помимо вакцинации по НКПП обязательна иммунизация против гепатитов А и В с периодическим контролем поствакцинального иммунитета.
• Вакцинацию пациентов с аллергическими заболеваниями проводят на фоне ограничения приема причинно-значимых аллергенов. Помимо плановой иммунизации важно защитить таких детей от Hib, ПИ, МИ и гриппа для профилактики возможных обострений основного заболевания на фоне интеркуррентной инфекции и во избежание возможного назначения антибактериальной терпии. Пациенты с аллергическими заболеваниями находятся в группе риска по тяжелому течению ВО, поэтому прививка против нее им крайне необходима. Вакцинация осуществляется в специализированном режимном кабинете с последующим наблюдением в течение 30 минут. Важно соблюдать необходимые интервалы при проведении аллерген-специфической иммунотерапии и кожных проб.

Для защиты хронических больных от инфекций первостепенное значение имеет вакцинация близкого окружения пациентов (кокон-вакцинация), направленная на предупреждение заражения уязвимых больных. Заметим, что стратегия коконвакцинации признана одним из наиболее эффективных профилактических мероприятий во всем мире. Список литературы находится в редакции