Рациональная диагностика пищевой аллергии у детей

Новые подходы к диагностике пищевой аллергии обусловлены современными клинико-эпидемиологическими тенденциями и достижениями в области биотехнологий, речь о которых пойдет в данной статье.

РАСПОЗНАТЬ ПО МОЛЕКУЛЕ

Информативность диагноза пищевой аллергии (ПА) определяется:

• идентификацией конкретной молекулы (эпитопа), к которой развилась сенсибилизация;
• выявлением значимости релевантного продукта (однозначные данные анамнеза и/или результатов провокационных проб);
• установлением соответствующей нозологии.

С ростом распространенности ПА и исключительно быстрым изменением пищевого рациона в большинстве развитых стран резко повысилось число пациентов с пищевой анафилаксией, стали верифицироваться больные с не-IgE- опосредованными аллергическими заболеваниями (АЗ) желудочно-кишечного тракта, множественной гиперчувствительностью, сенсибилизацией к новым аллергенам. С другой стороны, произошел реальный прорыв в технологических решениях, связанных с введением в клиническую практику компонентной диагностики (сomponent resolved diagnostics). Данный термин, предложенный Рудольфом Валентой (Rudolf Valenta) и соавт. в 1999 году, обозначает определение конкретного белка (компонента), к которому выявляются специфические IgE.

Компонентная (или молекулярная) диагностика имеет принципиальное значение. Отдельные аллергены (молекулы, компоненты), обладая определенными физико-химическими характеристиками, ассоциированы с различными клиническими проявлениями аллергии. Более того, каждый аллерген имеет ряд эпитопов, способных индуцировать синтез специфических IgE, что может отражаться на особенностях течения АЗ.

У наших пациентов с острыми жизнеугрожающими аллергическими реакциями на коровье молоко или куриное яйцо выявлялась сенсибилизация к конкретным эпитопам, а также определенным паттернам последних. Кислото- и термолабильные протеины обычно манифестируют оральным аллергическим синдромом, тогда как кислото- и термостабильные — системными реакциями, в том числе анафилаксией, хотя эти закономерности далеко не абсолютны. Некоторые PR‑10 — протеины (например, Gly m4 сои — гомолог Bet v1), которые обычно рассматриваются как термочувствительные, способны индуцировать анафилаксию. Гомологичные белки из различных источников могут вызывать феномен перекрестной реактивности.

ЧТО МОГУТ БИОЧИПЫ

Выявление сенсибилизации к компонентам возможно как путем определения специфических IgE к отдельным рекомбинантным молекулам, так и с помощью биочипов, позволяющих установить sIgE к большому количеству молекул сразу. Создание клинически эффективных биочипов основывается на осознании актуальности определенных компонентов и технологических возможностей получения рекомбинантных и (или) нативных белков. Например, биочип ISAC позволяет определять sIgE к α-Gal — мо- лекуле, исключительно важной в диагностике отсроченных аллергических реакций, в том числе анафилаксии к красному мясу неприматов, желатину, субпродуктам. Актуальность sIgE к α-Gal стала очевидна в последнее десятилетие. Первичная сенсибилизация к α-Gal развивается после укуса иксодовых клещей (Ixodes ricinus в Европе и Amblyomma americanum в США) и применения таргетного препарата цетуксимаба. Важно, что sIgE к α-Gal могут ассоциироваться и с анафилаксией, возникающей немедленно, например во время первого внутривенного введения цетуксимаба.

Клинически ориентированный биочип позволяет объективно оценить профиль сенсибилизации и персонифицировать ведение больного. Различие в технологии биочипов и традиционных методов исследования специфических IgE проявляется особенностями интерпретации получаемых результатов. При исследовании чипом результаты фиксируются в других единицах измерения; рекомбинантные молекулы, распределенные на чипе, связывают антитела только с высокой аффинностью и обладают конкурентным взаимодействием между специфическими IgE- и IgG-антителами. Эти и ряд других особенностей аллергочипа позволяют приблизить лабораторное исследование in vitro к аналогам взаимодействий, происходящих в живом организме. С определенной осторожностью можно сказать, что биочиповая технология ISAC создала предпосылки к новому шагу в эволюции лабораторных тестов, произведя их «очеловечивание» и приблизив к исследованиям in vivo.

Вместе с тем сегодня даже наиболее инновационный и клинически ориентированный биочип ISACЕ112 не способен помочь в поиске ответов на некоторые вопросы ведения детей с подозрением на ПА. Практически не разработаны пороговые уровни с 95‑процентной положительной предиктивной значимостью в определении клинической реакции на пищу. Тогда как определение sIgE к источникам (например, коровьему молоку, куриному яйцу) в ряде случаев помогает уточнить показания к проведению пероральной провокационной пробы, а это — золотой стандарт диагностики ПА.

ПРОВОКАЦИОННЫЕ ПРОБЫ

К сожалению, в отечественных клинических рекомендациях (КР) пероральные провокационные пробы (ППП) с пищевыми аллергенами всего лишь упоминаются и, в отличие от международных согласительных документов, не представлены как обоснованное и исключительно полезное диагностическое действие для больных с ПА. Столь очевидное упущение приводит к назначению нерациональной элиминационной диеты, нарушению физического развития, повышению вероятности сенсибилизации и множеству социально-экономических проблем. Отсутствие четких КР делает практически недоступным использование в клинической практике столь полезного метода. К необходимым условиям проведения провокационных проб относятся соблюдение этических требований, наличие высококвалифицированного персонала, высокая степень сотрудничества пациента и (или) его родителей с врачом и т. д.

ППП имеют множество модификаций и в идеале должны моделировать ситуацию, возникающую в естественных условиях, что позволяет выявлять объективные симптомы. Важно, чтобы выполнение провокационных проб, особенно у детей, было максимально безопасным.

Выбор метода проведения провокационной пробы определяется:

• нозологией, ассоциированной с ПА;
• интенсивностью клинических проявлений;
• возрастом пациента;
• длительностью и строгостью элиминационных мероприятий;
• концентрацией sIgE к источнику, профилю sIgE по отношению к компонентам соответствующего источника;
• наличием перекрестной сенсибилизации и косенсибилизации;
• физико-химическими характеристиками аллергена;
• путями попадания в организм пищевых аллергенов (трансдермально, ингаляционно, энтерально);
• фоновой экспозицией непищевых аллергенов;
• воздействием аддитивных факторов — физическая нагрузка, употребление нестероидных противовоспалительных средств;
• наличием и тяжестью коморбидной патологии и т. д.

Так, например, наш практически 15‑летний опыт использования открытых ППП с коровьим молоком у детей с атопическим дерматитом, находящихся на элиминационной диете, свидетельствует о том, что приблизительно 70 % детей толерантны к ранее исключенному релевантному продукту, если показания к тестированию обосноанны.

Рациональное использование современных диагностических технологий (количественное определение уровня специфических IgE к пищевым аллергенам, рекомбинантным аллергенам) позволяет:

• сократить использование провокационного тестирования;
• с определенной вероятностью предсказать клинические проявления ПА и возможность перекрестной реактивности;
• обозначить ситуации риска;
• сформировать оптимальную терапевтическую тактику (элиминационная диета, аллерген-специфическая иммунотерапия, назначение адреналина и т. д.);
• предсказать прогноз течения IgE-опосредованного заболевания;
• повысить качество жизни больных.

Кроме того, можно предположить, что выявление профиля IgE-антител к рекомбинантным аллергенам в различных популяциях позволит оптимизировать диету у детей, в том числе в группе риска по развитию АЗ. Таким образом, современные алгоритмы диагностики ПА у детей заключаются в оптимальном сочетании тестирования in vitro с целью выявления sIgE и мероприятий по докзательству клинической значимости последних.