Витамины группы В в неврологии: точка зрения доказательной медицины

Традиционно витамины группы В с успехом применяют в неврологии для лечения неспецифической боли в спине, радикулопатий, полиневропатий различного генеза. В последние годы большое внимание в исследованиях уделяют терапии с помощью витаминов группы В у пациентов с когнитивными расстройствами, в том числе сосудистой природы.

Витамины — группа эссенциальных микронутриентов, участвующих в регуляции и ферментативном обеспечении большинства метаболических процессов. Однако в процессе применения витаминов в лекарственных формах выявлены их кометаболические эффекты. Например, для витаминов группы В была показана регуляция обмена различных нейротрансмиттеров, таких как гамма-аминомасляная кислота (ГАМК), адреналин, серотонин и мелатонин, которые участвуют в различных поведенческих процессах, включая сон, обучение, память и ощущение боли. Также было показано их положительное влияние на нейропластичность. Это дало основания для широкого применения витаминов группы В в неврологической практике.

СОВРЕМЕННОЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ И БИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

По информации Федерального центра гигиены и эпидемиологии Роспотребнадзора, характеристики и нормы физиологических потребностей в витаминах группы В в России представляются следующим образом.

Витамин В₁ (тиамин). Тиамин в форме образующегося из него тиаминдифосфата входит в состав важнейших ферментов углеводного и энергетического обмена, обеспечивающих организм энергией и пластическими веществами, а также участвует в метаболизме разветвленных аминокислот.

Известно, что тиамин, локализующийся в мембранах нервных клеток, существенно влияет на процессы регенерации поврежденных нервных проводников, участвует в обеспечении энергетических процессов в нервных клетках, нормальной функции аксоплазматического тока. Его недостаток ведет к серьезным нарушениям со стороны нервной, пищеварительной и сердечно-сосудистой систем, к энцефалопатии, моно- и полиневропатиям. Доклинические формы дефицита тиамина могут быть выявлены только с помощью специальных чувствительных биохимических реакций, например, теста толерантности пирувата.

Среднее потребление варьирует в разных странах: в США — до 6,7 мг/сут, в России — 1,3–1,5 мг/сут. Установленный уровень потребности в разных странах — 0,9–2,0 мг/сут. Верхний допустимый уровень потребления не установлен. Уточненная физиологическая потребность для взрослых в нашей стране — 1,5 мг/сут.

Витамин В₆ (пиридоксин). Пиридоксин в форме своих коферментов участвует в превращениях аминокислот, метаболизме триптофана, липидов и нуклеиновых кислот, участвует в поддержании иммунного ответа, процессах торможения и возбуждения в центральной нервной системе, способствует нормальному формированию эритроцитов, поддержанию оптимального уровня гомоцистеина в крови. Пиридоксин поддерживает синтез транспортных белков в осевых цилиндрах аксонов. Недостаток витамина В₆ сопровождается снижением аппетита, нарушением состояния кожных покровов, развитием гипергомоцистеинемии, анемии, полиневропатии, когнитивных расстройств. Среднее потребление в разных странах — 1,6–3,6 мг/сут, в РФ — 2,1–2,4 мг/сут. Установленный уровень потребности в разных странах — 1,1–2,6 мг/сут. Верхний допустимый уровень потребления — 25 мг/сут. Физиологическая потребность для взрослых в России — 2 мг/сут. Недостаток пиридоксина в организме обнаруживается у 50–70 % населения РФ.

Витамин В₁₂ (цианокобаламин). Играет важную роль в метаболизме и превращениях аминокислот. Фолат и витамин В₁₂ — взаимосвязанные витамины — участвуют в кроветворении. Недостаток витамина В₁₂ приводит к развитию частичной или вторичной недостаточности фолатов, а также к анемии, лейкопении, тромбоцитопении, фуникулярному миелозу. Цианокобаламин влияет на мембранные липиды и участвует в биохимических процессах, обеспечивающих нормальный синтез миелина. Среднее потребление в разных странах — 4–17 мкг/cут, в России — около 3 мкг/cут. Установленный уровень потребности в разных странах — 1,4–3 мкг/сут. Верхний допустимый уровень потребления не установлен. Физиологическая потребность для взрослых нашей страны составляет 3 мкг/сут.

ПОКАЗАНИЯ К НАЗНАЧЕНИЮ ВИТАМИНОВ В

С точки зрения современной медицинской науки и практики показания к назначению витаминов В выходят далеко за пределы коррекции витаминодефицита. Витамины группы В часто называют нейротрофическими. То есть важно понимать, что витамины этой группы могут назначать при отсутствии их дефицита, так как они активно участвуют в биохимических процессах, обеспечивающих нормальную деятельность структур нервной системы. Очевидная потенциальная польза витаминов группы В при неврологической патологии подкрепляется данными многочисленных высокодостоверных исследований последних лет. Достаточно упомянуть одно из ранних исследований, в котором при лечении комплексом витаминов группы В (пиридоксин, тиамин, цианокобаламин) в течение 3 недель у 1149 пациентов с болевыми синдромами и парестезиями, обусловленными полиневропатиями, невралгиями, радикулопатиями, мононевропатиями, было отмечено значительное уменьшение интенсивности болей и парестезий в 69 % случаев.

ИЗУЧЕНИЕ АНТИНОЦИЦЕПТИВНЫХ ЭФФЕКТОВ ВИТАМИНОВ ГРУППЫ В

Клинико-фармакологическая основа применения витаминов группы В при болевых синдромах различного происхождения базируется на феномене суммации и потенцииро- вания действия препаратов базисной терапии (нестероидные противовоспалительные препарарты, антиконвульсанты). Таким образом, витамины группы В оказывают коанальгетическое действие. Комбинированные нейротропные препараты, содержащие тиамин (витамин В₁), пиридоксин (витамин В₆) и цианокобаламин (витамин В₁₂), оказались востребованными в купировании острой и хронической боли благодаря эффективности в реальной клинической практике.

Проведено более 90 исследований, показавших клиническое улучшение при применении витаминов группы В у пациентов с острой болью в спине. В экспериментальной работе по изучению эффекта комбинации витаминов В₁, В₆ и В₁₂ при боли показано ингибирование ноцицептивных ответов, вызванных формальдегидом, не меняющееся после введения налоксона. Выдвинуто предположение, что антиноцицептивный эффект комбинированного витаминного комплекса может быть обусловлен ингибированием синтеза и/или блокированием действия воспалительных медиаторов.

Во многих работах подчеркивается, что и комбинация, и раздельное применение витаминов В₁, В₆ и В₁₂ обладает анальгезирующим эффектом. Показано, что комплекс витаминов группы В усиливает действие норадреналина и серотонина — базовых антиноцицептивных нейромедиаторов. Кроме того, в эксперименте обнаружено подавление ноцицептивных ответов не только в заднем роге, но и в таламусе. Также выявлено, что нейротропный комплекс витаминов В в высоких терапевтических дозах способен усиливать антиноцицептивный эффект неопиоидных анальгетиков. Положительные результаты были получены в лечении как мышечно-скелетной, так и нейропатической боли.

ИССЛЕДОВАНИЯ: НЕСПЕЦИФИЧЕСКАЯ БОЛЬ В СПИНЕ

Боль в нижней части спины — серьезная проблема для систем здравоохранения многих стран. Это один из ведущих диагнозов с точки зрения затрат и дней временной нетрудоспособности в государствах западного полушария. Её основная характеристика — отсутствие четко очерченного анатомо-морфологического субстрата боли. Поэтому при ведении пациентов с неспецифической болью в спине применяется биопсихосоциальный подход, неотъемлемая часть которого — мультимодальная терапия, направленная на коррекцию возможных механизмов развития и поддержания болевого синдрома.

Обезболивающее действие тиамина, пиридоксина и цианокобаламина в терапевтических дозах (превышающих нормы получения с пищей) при скелетно-мышечной боли в спине изучается в течение почти 30 последних лет. Учитывая сочетание разных механизмов, исследователи сходятся во мнении, что обезболивающий эффект данной комбинации объясняется комплексным действием, включающим противовоспалительный и антиоксидантный эффекты, активацию рецепторов аденозина, модуляцию натриевых каналов, блокировку рецепторов P2X АТФ, ГАМКергический и серотонинергический эффекты, а также влияние на другие нейромедиаторные системы.

Недавно опубликованные данные указывают, что усиление антиноцицептивного эффекта анальгетиков витаминами группы В может быть объяснено активацией внутриклеточных сигнальных путей и ноцицептивной модуляцией на уровне спинного мозга. Противовоспалительный эффект витаминов группы В был описан на животных моделях боли (механическая аллодиния и невропатическая боль).

В одном из недавних систематических обзоров упоминаются три исследования, в которых сообщалось о положительных результатах комбинированной терапии боли в спине витаминами группы В, в том числе со статистически значимыми различиями в пользу схем лечения с включением витаминов группы В. Опубликованное позже рандомизированное клиническое исследование с участием 372 пациентов с острой болью в нижней части спины показало, что включение витаминов группы В (50 мг тиамина, 50 мг пиридоксина и 1 мг цианокобаламина) в схемы терапии приводило к достоверно более быстрому регрессу болевого синдрома в сравнении с анальгетической терапией. Уже через 3 дня почти у половины пациентов, получавших лечение с витаминами группы В, болевой синдром уменьшился настолько, что не было потребности в дальнейшей анальгезии. В группе пациентов, получавших только нестероидный противовоспалительный препарат (НПВП), через 3 дня лечения боль значимо уменьшилась лишь у каждого третьего участника исследования. Следует отметить, что ряд авторов считает приме- нявшиеся в этом исследовании дозы субтерапевтическими и предлагает назначать пациентам с неспецифической болью в спине более высокие дозы витаминов группы В (например, тиамина гидрохлорид — 100 мг, пиридоксина гидрохлорид — 100 мг, цианокобаламина гидрохлорид — 1000 мкг на одно введение). Большинство авторов отмечают хорошую переносимость даже повышенных доз витаминов группы В. Кроме того, при лечении острой боли в спине комбинация витаминов группы В и НПВП была более эффективна и безопасна, чем монотерапия НПВП.

ИССЛЕДОВАНИЯ: РАДИКУЛОПАТИЯ

Среди причин болевого синдрома в спине радикулопатия на поясничном уровне стоит на втором месте после неспецифической скелетно-мышечной боли. Считается, что в патогенезе радикулопатии наблюдается сочетание компрессионного, воспалительного и иммунологического механизмов, а возникающий при этом болевой синдром представляет смешанную боль, включающую как невропатический, так и ноцицептивный компонент.

Основа консервативной терапии радикулопатии — НПВП, которые оказывают как анальгезирующее, так и важное с точки зрения механизмов развития болевого синдрома противовоспалительное действие. Однако далеко не всегда применения НПВП бывает достаточно для купирования болевого синдрома, и одним из потенциальных резервов повышения эффективности консервативной терапии радикулопатии является применение нейротропных комплексов. В частности, антиноцицептивный и метаболический эффекты дополнения схем витаминами группы В подтверждены экспериментально на моделях химически и термически индуцируемой боли. Показано, что активные компоненты препарата способны тормозить прохождение болевой импульсации на уровне задних рогов и таламуса. Есть мнение, что противоболевой эффект витаминов группы В при радикулопатиях обусловлен ингибированием синтеза или блокированием действия воспалительных медиаторов. Отдельные работы показали синергизм витаминов группы В и НПВП. Проведенные клинические исследования у пациентов с дискогенной радикулопатией свидетельствуют о том, что витамины группы В действительно могут потенцировать обезболивающий эффект НПВП, способствовать более быстрому регрессу болевого синдрома и уменьшать потребность в НПВП при вертеброгенной радикулопатии, эффективно воздействуя на невропатический компонент боли.

С целью более полной реализации ноцицептивного эффекта применяется пролонгированная в сравнении с лечением неспецифической боли в спине терапия витаминами группы В, по возможности с использованием опции преемственности терапии (например, после 5 ежедневных инъекций рекомендуется введение препарата 2–3 раза в неделю, всего еще 5 инъекций, с последующим переходом на пероральный прием). Это может способствовать более полному проявлению терапевтического потенциала витаминов В не только в краткосрочной, но и в среднесрочной перспективе. Время наступления клинически достоверной разницы эффекта благодаря дополнительному применению витаминов группы В, по данным исследований, составляет порядка 24 дней.

Авторы отдельных работ отмечают, что максимальный эффект от дополнения схем терапии радикулопатий витаминами группы В проявляется в сроки до 3 месяцев наблюдения, в дальнейшем разница между группами лечения витаминами В и контроля нивелируется, что, вероятно, связано с феноменом спонтанного восстановления, который описан при радикулопатиях.

При купировании боли у пациентов с дискогенной пояснично-крестцовой радикулопатией авторы отдают однозначное предпочтение более высоким дозам витаминов группы В: тиамина гидрохлорид — 100 мг, пиридоксина гидрохлорид — 100 мг, цианокобаламина гидрохлорид — 1000 мкг на 1 введение.

Ретроспективный анализ амбулаторных карт 120 пациентов в возрасте 25–65 лет, страдающих пояснично-крестцовыми радикулопатиями, показал, что добавление витаминов группы В к базисной терапии, включавшей нестероидные противовоспалительные препараты, простые анальгетики, миорелаксанты, антиконвульсанты, приводил к более быстрому регрессу клинических проявлений радикулопатии как по субъективным ощущениям, так и по объективным критериям (оценивали электромиографические параметры).

Авторы отмечают более выраженную положительную динамику симптомов натяжения в группе пациентов, получавших комплексную терапию радикулопатии с витаминами группы В: уже на 14-е сутки от начала лечения симптом Ласега у них чаще регрессировал, этот параметр коррелировал с уменьшением болевого синдрома и увеличением амплитуды движений позвоночного столба в пораженном отделе.

Ряд авторов подчеркивает ремиелинизирующую роль цианокобаламина: в контролируемом исследовании эффективности лечения внутримышечными инъекциями витамина В₁₂ в дозе 1000 мкг в течение 10 суток 60 пациентов с хроническим люмбаго и поясничными компрессионными радикулопатиями отмечено достоверное уменьшение интенсивности боли, оцениваемой по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) по сравнению с плацебо, при том, что исходная интенсивность боли по шкале ВАШ в данном протоколе была высокой.