Антикоагулянт нового поколения

Когда мы говорим о прямых оральных антикоагулянтах (ПОАК), на ум приходят давно известные всем практикующим врачам дабигатран, апиксабан и ривароксабан: все хорошо знают об их преимуществах и недостатках по сравнению с варфарином. Но наука не стоит на месте, и на отечественный рынок в ближайшее время выйдет новейший препарат – эдоксабан.

Эдоксабан — пероральный антикоагулянт, обратимый прямой ингибитор Ха-фактора. Характеризуется линейным предсказуемым профилем фармакокинетики и 62 %-ной биодоступностью. Максимальная концентрация в плазме достигается через 1–2 часа после приема, время полувыведения составляет 10–14 часов. На 50 % препарат экскретируется почками. 

В ряде клинических исследований эффективность эдоксабана сравнивалась с варфарином, а также оценивалась безопасность применения препарата при проведении кардиоверсии у пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП). 

В исследование ENGAGE AF-TIMI 48 были включены пациенты с ФП старше 21 года с индексом CHADS2 ≥2 (N = 21 105). Эдоксабан в двух дозировках (60 и 30 мг) сравнивался с варфарином. В результате было показано, что прием как высокой, так и низкой дозы эдоксабана был не менее эффективен по сравнению с применением варфарина для профилактики инсульта или эмболии в сосуды большого круга кровообращения, но сопровождался статистически значимо меньшей частотой развития кровотечений и менее высокой смертностью от осложнений сердечно-сосудистых заболеваний. 

В исследовании ENSURE-AF оценивались эффективность и безопасность применения эдоксабана при проведении электрической кардиоверсии (ЭИТ). В группу эдоксабана вошли 1095 пациентов, а в группу варфарина / эноксапарина — 1104 человека. Средний возраст пациентов в обеих группах составил 64 года, а средний балл по шкале CHA2DS2-VASc — 2,6 балла. Контроль лечения варфарином был довольно жесткий, и у 70,8 % пациентов среднее значение МНО соответствовало целевому диапазону (2–3). 

Первичной конечной точкой была частота инсультов, системных эмболических событий, инфарктов миокарда или смерти от сердечно-сосудистых заболеваний при анализе всех рандомизированных пациентов. Отношение шансов для наступления первичной конечной точки на фоне применения эдоксабана по сравнению с варфарином составило 0,46. Случаев внутричерепных кровоизлияний в течение исследования не было. У пациентов, которым проводилась ЧП Эхо-КГ, результаты были практически аналогичными. Применительно к эдоксабану в данном исследовании было показано, что весь процесс антикоагуляции перед восстановлением синусового ритма у пациента с ФП можно упростить до приема всего одной таблетки за 2 часа перед процедурой. При этом показатели частоты больших кровотечений и тромбоэмболий в течение 2 месяцев наблюдения в этом исследовании были низкими и статистически не различались в группах эдоксабана и варфарина с временным назначением эноксапарина. Авторы исследования также обращают внимание на то, что антикоагулянтное действие эдоксабана наступает очень быстро и делает возможным проведение кардиоверсии уже через 2 часа после приема первой дозы препарата. По мнению ученых, эдоксабан может использоваться практически у любых пациентов, которым необходима кардиоверсия, даже у лиц со сниженной функцией почек или недостаточной массой тела, поскольку препарат существует в двух дозировках — 60 и 30 мг. 

Стоит отдельно остановиться на возможностях применения эдоксабана у онкологических больных с венозными тромбоэмболиями. Согласно последним рекомендациям, препаратами выбора в данной клинической ситуации являются низкомолекулярные гепарины. Эффективность ПОАК в данном случае не подкреплена достаточной доказательной базой. Авторы открытого рандомизированного исследования Hokusai VTE Cancer trial сравнивали эффективность и безопасность эдоксабана в дозе 60 мг / сут с терапией дальтепарином (200 МЕ / кг 1 р / сут подкожно 30 дней, далее по 150 МЕ / кг 1 р / сут). Длительность наблюдения составила 12 месяцев. Первичная конечная точка — комбинация повторных венозных тромбоэмболических осложнений и больших кровотечений. 

Всего в исследование было включено 1050 пациентов. Частота первичной конечной точки составила 12,8 % в группе эдоксабана, 13,5 % — в группе дальтепарина. Эпизоды повторной венозной тромбоэмболии были зафиксированы у 7,9 % пациентов группы эдоксабана и у 11,3 % группы дальтепарина. Частота больших кровотечений составила 6,9 % в группе эдоксабана, 4,0 % — в группе дальтепарина.

По результатам исследования авторы заключили, что эдоксабан не уступает дальтепарину в отношении частоты развития комбинированной конечной точки «большие кровотечения плюс повторные эпизоды венозной тромбоэмболии». 

Хочется верить, что препарат, чья эффективность и безопасность доказаны рядом клинических испытаний, войдет в широкую практику наряду с давно известными нам ПОАК. 

Елизавета Федорова