Европейский конгресс кардиологов: самое важное и интересное

С 27 по 30 августа 2021 г. проходил Европейский конгресс кардиологов — событие, которое заслуженно можно назвать самым масштабным в мире кардиологии. В этом году перечень ключевых исследований отличался большим разнообразием, причем лишь 2 из 18 посвящались чисто медикаментозной кардиологии, остальные так или иначе были связаны с интервенционными процедурами и применением вспомогательных устройств. Остановимся на наиболее интересных и значимых для врача исследованиях, результаты которых могут повлиять на нашу повседневную клиническую практику, а также представим краткий обзор изменений в рекомендациях по диагностике и лечению хронической сердечной недостаточности (ХСН) и по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ).

ЭМПАГЛИФЛОЗИН ПРИ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ С СОХРАНЕННОЙ ФРАКЦИЕЙ ВЫБРОСА (ИССЛЕДОВАНИЕ EMPEROR-PRESERVED) 

Главное событие нынешнего года вновь связано с одним из самых обсуждаемых в последние годы классов лекарственных средств — ингибиторами натрий-глюкоз- ного ко-транспортера 2 типа (ингибиторы SGLT-2). Как известно, за 6 лет ингибиторы SGLT-2 не только доказали улучшение сер- дечно-сосудистого прогноза у пациентов с сахарным диабетом (СД) 2 типа, но и про- демонстрировали эффективность при сер- дечной недостаточности (СН) со снижен- ной фракцией выброса (ФВ) (исследования DAPA-HF, EMPEROR-Reduced). 

В исследовании EMPEROR-Preserved пред- метом изучения стало влияние эмпаглифло- зина на прогноз пациентов с СН с сохраненной ФВ. В исследование включали пациентов с клинически выраженной СН II–IV функционального класса по NYHA, ФВ >40 % и повышенным уровнем мозгового натрийуретического пептида (NT-proBNP). У этих больных эмпаглифлозин по сравнению с плацебо на 21 % (p <0,001) снижал частоту достижения составной конечной точки (госпитализация по поводу СН и сердечно-сосудистая смерть), при этом показатель NNT (число больных, которых необходимо пролечить, чтобы предотвратить одно нежелательное событие) составил 31 (рис. 1). Следует отметить, что при анализе отдельных компонентов первичной конечной точки достоверные различия получены лишь для госпитализации по поводу СН, но не для общей смертности. 

Таким образом, эмпаглифлозин стал первым в мире препаратом с доказанной эффективностью при СН с сохраненной ФВ, поскольку ранее ни одному классу препаратов (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), блокаторы рецепторов ангиотензинпревращающего фермента (БРА), антагонисты минералокортикоидных рецепторов (АМР), ангиотензиновых рецепторов и неприлизина ингибитор (АРНИ)) не удалось продемонстрировать аналогичные результаты. 

ФИНЕРЕНОН ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ ПОЧЕК У ПАЦИЕНТОВ С СД 2 ТИПА (ИССЛЕДОВАНИЕ FIGARO-DKD) 

Финеренон — новый представитель класса АМР, который, в отличие от спиронолактона и эплеренона, не имеет стероидной основы. Традиционно АМР используют для лечения СН, однако создатели финеренона решили испытать антифибротическое действие препарата у пациентов с диабетической нефропатией. 

В 2020 г. завершено исследование FIDELIO-DKD, в котором оценивали эффективность финеренона у пациентов с хронической болезнью почек (ХБП) на фоне СД 2 типа (средняя скорость клубочковой фильтрации (СКФ) = 44 мл / мин). Был получен положительный результат: снижение риска по комбинированной конечной точке составило –14 %, однако по каждому из ее компонентов (сердечно-сосудистая смерть, инфаркт миокарда, инсульт и декомпенсация ХСН) различий не было. 

Исследование FIGARO-DKD представляет собой расширение FIDELIO-DKD (рис. 2) с вовлечением менее тяжелых пациентов (средняя СКФ = 68 мл / мин). Результаты FIGARO-DKD практически аналогичны: снижение относительного риска по комбинированной конечной точке составило 13 % (p = 0,03), а при раздельном анализе показано только достоверное снижение частоты госпитализации по поводу ХСН, при этом кривые показателей сердечно-сосудистой смертности, а также частоты инфарктов и инсультов не разошлись (рис. 2). 

В ближайшее время есть вероятность того, что финеренон будет зарегистрирован по показанию «улучшение прогноза у пациентов с ХБП на фоне СД 2 типа». 

ВЫЯВЛЕНИЕ СУБКЛИНИЧЕСКОЙ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ (ИССЛЕДОВАНИЯ LOOP И STROKESTOP) 

В последние годы появилось множество устройств, позволяющих выявить субклиническую фибрилляцию предсердий (ФП), однако до сих пор не ясно, каково должно быть бремя ФП (длительность и частота пароксизмов), достаточное для начала антикоагулянтной терапии. 

В исследовании LOOP основной группе пациентов (n = 1501) имплантировали петлевой регистратор, а за контрольной группой (n = 4503) наблюдали традиционным способом (регистрация по обращаемости, периодическая ЭКГ). Частота выявления ФП в случае имплантации петлевого регистратора на протяжении 3,3 лет была почти в 3 раза выше (32 % против 12 %). В случае выявления ФП длительностью > 6 минпациентам назначали антикоагулянты, соответственно, в группе активного наблюдения антикоагулянтная терапия проводилась намного чаще. Разумно предположить, что у пациентов, которым выявляли субклиническую ФП и, следовательно, раньше назначали антикоагулянты, будет меньшая частота кардиоэмболических осложнений. Однако большим разочарованием стало отсутствие различий по всем конечным точкам: частота инсультов и других системных эмболий, а также общая смертность были одинаковыми. Впрочем, и частота кровотечений существенно не различалась. 

Аналогичные результаты получены и в исследования STROKESTOP, в котором использовали иную тактику ранней диагностики: в активной группе регистрировали ЭКГ 1 раз в 14 дней. Однако и при таком сценарии более частое выявление ФП и ранняя антикоагуляция не привели к снижению частоты кардиоэмболических осложнений. 

Таким образом, вопрос о целесообразности активного выявления субклинической ФП и сроках начала антикоагулянтной терапии остается открытым.

АБЛЯЦИЯ АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНОГО СОЕДИНЕНИЯ И СЕРДЕЧНАЯ РЕСИНХРОНИЗИРУЮЩАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ПОСТОЯННОЙ ФОРМЕ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ (ИССЛЕДОВАНИЕ APAF-CRT)

Ведение пациентов с постоянной ФП редко представляет затруднение. Тем не менее, есть небольшая подгруппа больных, у которых комбинация высоких доз бета-блокаторов и дигоксина не позволяет достичь приемлемого урежения ритма. Авторы исследования APAF-CRT (n = 133) сравнили стратегию традиционной консервативной ритм-урежающей терапии постоянной ФП с абляцией атриовентрикулярного соединения (АВ-соединения) и последующей имплантацией системы сердечной ресинхронизирующей терапии (СРТ). Смертность от всех причин в группе интервенционного лечения была на 26 % ниже (p = 0,004), чем в группе консервативной терапии при NNT = 3,7. 

Несмотря на небольшое количество участников, актуальность исследования APAF-CRT достаточно высока, а полученные результаты представляют большой интерес для кардиологов, поскольку теперь у пациентов с резистентной к урежению ФП абляция АВ-соединения с имплантацией СРТ может рассматриваться не просто как «процедура отчаяния», а как обоснованный вариант лечения. 

ПОТРЕБЛЕНИЕ ХЛОРИДА НАТРИЯ И РИСК ИНСУЛЬТА (ИССЛЕДОВАНИЕ SSASS) 

Исследование SSaSS, проведенное в Китае, стало не просто очередной попыткой изучить взаимосвязь между потреблением соли и риском инсульта, но и способом предложить реальный инструмент для снижения риска. Прежде всего, надо отметить включение в исследование огромного количества участников (n = 20995). Основную группу сформировали из жителей 300 деревень. Испытуемым предложили альтернативу классической поваренной соли — соль со сниженным содержанием хлорида натрия (NаCl), в которой 25 % вещества было заменено на хлорид калия. В контрольную группу входили жители других 300 деревень, использовавшие обычную поваренную соль в привычных для себя количествах. Важно подчеркнуть, что эффективность вмешательства оценивали с точки зрения влияния не только на артериальное давление (АД), но и на «жесткие конечные точки» сердечно-сосудистого прогноза. В исследование не включали пациентов с исходной гиперкалиемией, тяжелой ХБП и получающих АМР. 

Использование заменителя поваренной соли достоверно снижало частоту инсульта, серьезных сердечно-сосудистых осложнений и смерти от любой причины среди лиц, ранее перенесших инсульт, или пациентов в возрасте ≥60 лет, страдающих артериальной гипертензией. Однако следует отметить, что частота гиперкалиемии достоверно не различалась. 

СНИЖЕНИЕ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ У ПОЖИЛЫХ ЛЮДЕЙ (ИССЛЕДОВАНИЕ STEP) 

Гипертензиология как наука переживает не лучшие времена: новые молекулы для снижения АД давно не создаются, поскольку считается, что имеющегося арсенала препаратов вполне достаточно для эффективной терапии большинства больных. Усилия ученых сейчас направлены в основном на изучение целевого АД у пациентов различных групп в зависимости от возраста и сопутствующих заболеваний. 

Цель исследования STEP — изучить эффективность и безопасность стандартного (до 130–150 мм рт. ст.) и интенсивного (до 110–130 мм рт. ст.) снижения АД у пациентов 60–80 лет. Основной результат оказался ожидаемым: в группе интенсивного снижения АД риск достижения первичной составной конечной точки (инсульт, острый коронарный синдром (ОКС), декомпенсация ХСН, коронарная реваскуляризация, ФП, смерть) был на 26 % ниже, чем в контрольной группе. 

Очевидно, что ахиллесовой пятой дополнительного снижения АД всегда становится симптомная гипотония. В этом отношении исследование STEP приятно удивило: среди всех показателей безопасности достоверные различия были выявлены лишь по частоте гипотонии (снижение АД <110 / 50 мм рт. ст.), тогда как частота других нежелательных явлений (головокружения, переломы вследствие падений, снижение СКФ, острое почечное повреждение) не различалась. 

Тема детального обсуждения — различия результатов исследований STEP и SPRINT. В последнем, как мы помним, более интенсивное снижение АД сопровождалось более высокой частотой нежелательных явлений, что главным образом связано с неодинаковой популяцией пациентов и использованием различных методов измерения АД. 

ВАКЦИНАЦИЯ ПРОТИВ ГРИППА У БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ИНФАРКТА МИОКАРДА (ИССЛЕДОВАНИЕ IAMI) 

Влияет ли вакцинация против гриппа на прогноз пациентов после инфаркта миокарда? На этот вопрос ответили авторы исследования IAMI. Вакцину против гриппа вводили в стационаре в течение первых 3 суток после развития ОКС. Вакцинация против гриппа в ранние сроки после перенесенного инфаркта миокарда приводила к снижению риска смерти от всех причин, инфаркта миокарда и тромбоза стента — через 12 мес по сравнению с плацебо (отношение рисков составило –28 %). Клинически значимых различий по частоте системных реакций в ответ на инъекцию и серьезных нежелательных явлений выявлено не было. 

Сложно сказать, войдут ли результаты этого исследования в нашу повседневную практику, однако стоит признать, что резуль- таты проведенной работы заслуживают внимания кардиологического сообщества. 

КАРОТИДНАЯ ЭНДАРТЕРЭКТОМИЯ ИЛИ СТЕНТИРОВАНИЕ СОННОЙ АРТЕРИИ (ИССЛЕДОВАНИЕ ACST-2) 

В рамках исследования ACST-2 выполнено сравнение каротидной эндартерэктомии и стентирования сонных артерий у пациентов с бессимптомным гемодинамически значимым стенозом сонных артерий. В исследование включено 3625 человек, у 97 % которых величина стеноза превышала 70 %. Частота серьезных осложнений, главным образом фатальных и инвалидизирующих инсультов, в обеих группах оказалась сопоставимой. 

Однако вряд ли полученные результаты можно напрямую применить к реальной клинической практике. Обе процедуры в значительной степени являются операторзависимыми, поэтому исходы вмешательства в каждом конкретном центре могут различаться. 

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ 

Ключевые изменения в клинических рекомендациях по диагностике и лечению ХСН прежде всего связаны с появлением ингибиторов SGLT2 (дапаглифлозина и эмпаглифлозина) среди препаратов первой линии в терапии пациентов с СН со сниженной ФВ (уровень I). По результатам исследований DAPA-HF и EMPEROR-Reduced эти препараты окончательно вошли в обязательную программу лечения систолической ХСН наряду с ингибиторами АПФ, бета-блокаторами и АМР. 

В 2020 г. с довольно скромным результатом завершилось исследование VICTORIA, в котором изучали эффективность верицигуата — нового представителя класса стимуляторов растворимой гуанилатциклазы. Верицигуат продемонстрировал снижение риска достижения суммарной конечной точки на 10 % без влияния на сердечно-сосудистую смертность. Препарат включен в новые рекомендации с уровнем доказательности IIb. На сегодняшний день верицигуат в России не зарегистрирован. 

В разделе, касающемся лечения ХСН с умеренно сниженной ФВ (рис. 3), эксперты признали возможность применения всех классических препаратов, используемых в терапии ХСН со сниженной ФВ (ингибиторов АПФ, БРА, бетаблокаторов, АРНИ) с уровнем IIb. 

Обсуждение скрининга железодефицита и роли ферротерапии у пациентов с ХСН ведется достаточно давно. В тексте новых рекомендаций эксперты ESC предлагают проводить периодический скрининг на анемию и железодефицит (уровень I). Если у пациента с СН уровень ферритина <100 нг / мл, рекомендуется внутривенное назначение железа карбоксимальтозата (уровень IIa). Применение эритропоэтина для лечения анемии у этих пациентов не рекомендуется (уровень III). 

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ 

Клинические рекомендации по профилактике ССЗ отчасти представляют собой интеграцию нескольких документов, касающихся основных факторов риска (артериальная гипертония, дислипидемия, сахарный диабет и т. д.). Самое значимое обновление в этом документе касается изменения системы стратификации риска. На смену существовавшей почти два десятилетия шкале SCORE пришла шкала SCORE-2 (рис. 4), в которой, в отличие от предшественницы, рассчитывается риск не только фатальных, но и нефатальных сердечно-сосудистых осложнений в течение ближайших 10 лет, что, безусловно, более корректно и удобно с практической точки зрения, в том числе для мотивационного консультирования пациента. Шкала SCORE-2 представлена в 4 вариантах для стран с различным базовым риском. Россия, к сожалению, входит в группу стран с максимальным (очень высоким) риском. 

Обращает внимание то, что в качестве показателя липидного обмена используют не общий холестерин, а не-ЛПВП-холестерин, т. е. разность между величинами общего холестерина и холестерина линопротеинов высокой плотности (холестерина-ЛПВП). Кроме того, такие переменные, как артериальное давление и не-ЛПВП, выражены не одним значением, как раньше, а диапазоном величин. 

Помимо новой системы оценки риска в рекомендациях появилось еще несколько интересных и важных с практической точки зрения позиций: 

1. Мигрень с аурой — дополнительный фактор риска ССЗ (уровень IIa). Рекомендуется избегать назначения / применения оральных контрацептивов при мигрени с аурой, поскольку это повышает риск тромбоза (уровень IIb).
2. Не рекомендуется проведение дополнительных лабораторно-инструментальных исследований для реклассификации риска, что касается генетического скрининга, определения биомаркеров, а также применение сосудистых тестов и визуализации. Исключение составляют определение коронарного кальциевого индекса и ультразвуковая допплерография сонных артерий (уровень III).
3. В исследованиях 2019–2020 гг. (LoDoCo и COLCOT-2) показана эффективность колхицина у пациентов после инфаркта миокарда и при хронических коронарных синдромах. В рекомендации добавлена возможность применения низкой дозы колхицина (0,5 мг / сут) у пациентов с ишемической болезнью сердца (уровень IIb). Авторы декларируют отсутствие конфликта интересов