Постпрандиальная гликемия и сердечно-сосудистый риск

Одной из центральных тем недавно прошедшего вебинара на тему кардиометаболической медицины стало обсуждение постпрандиальной гликемии (ППГ). О важности контроля показателей постпрандиальной глюкозы для сердечно-сосудистой системы рассказал Александр Сергеевич АМЕТОВ, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой эндокринологии ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России. Приводим основные тезисы его выступления.

Гомеостаз глюкозы — способность организма человека поддерживать постоянную гликемию. Уровень ППГ определяется всасыванием глюкозы из желудочно-кишечного тракта, ее эндогенной продукцией и утилизацией. У пациентов с сахарным диабетом (СД) 2 типа эндогенная продукция глюкозы вносит весомый вклад в формирование постпрандиального уровня глюкозы. Эффективный жесткий контроль в норме, согласно рекомендациям Американской диабетической ассоциации, подразумевает баланс «триады», состоящей из HbA1c, глюкозы натощак и ППГ. Решающая роль принадлежит пластичности эндокринного аппарата поджелудочной железы, которая в норме адекватно реагирует на потребность организма в инсулине. Повышение содержания глюкозы в крови служит сигналом для островковой бета-клетки, который активирует глюкокиназу, а она в свою очередь запускает каскад внутриклеточных реакций. Конечным результатом этого процесса является выброс инсулина — резкий пикообразный подъем его концентрации в ранние сроки после поступления глюкозы в кровь. У пациентов с СД 2 типа инсулинемическая кривая уплощена, так как бета-клетки перестают реагировать на повышение концентрации глюкозы в крови. На начальных этапах патологические реакции бета-клеток (нарушение чувствительности к глюкозе, биосинтеза и секреции инсулина, истощение его резервов) носят обратимый характер. На более поздних этапах развиваются амилоидоз и апоптоз бета-клеток, происходит их трансформация в альфа-клетки. Масса функционирующих инсулин-продуцирующих единиц уменьшается. 

ППГ является важной характеристикой контроля углеводного обмена. СД 2 типа характеризуется постепенной утратой прандиальной секреции инсулина. Показано, что потере постпрандиального гликемического контроля предшествует ступенчатое ухудшение показателей гликемии натощак с обострением диабета. Профессор Monnier показал, что чем больше «стаж» диабета, тем выше постпрандиальные показатели. Кроме того, результаты его исследований свидетельствуют о том, что нормальные показатели HbA1c отнюдь не гарантируют благоприятный профиль ППГ. Оказалось, что пациенты даже с уровнем HbA1c в целевом диапазоне могут в течение суток находиться 13,5 ч в постпрандиальном состоянии гипергликемии, а органы-мишени, прежде всего стенка сосудов, все это время подвергаются воздействию глюкозотоксичности. 

Нарушение прандиальной регуляции относят к острой глюкозотоксичности. При ее персистенции речь следует вести уже о хронической глюкозотоксичности — тотальном нарушении гомеостаза глюкозы. Одним из пусковых механизмов реализации патологических эффектов глюкозотоксичности признан оксидативный стресс, нарушающий функцию эндотелия сосудов. Поражение структур микро- и макроциркуляторного русла формирует перспективу развития невропатий, ретинопатии, нефропатии и многих других осложнений СД. Особенно опасны выраженные колебания уровня глюкозы с периодами гипер- и гипогликемии в течение суток. Показано, что при СД 2 типа колебания уровня глюкозы в течение суток больше 3,4 ммоль / л ассоциированы с сердечно-сосудистыми осложнениями. В проведенных на эту тему исследованиях смертность от сердечно-сосудистых заболеваний ниже у пациентов, которые 85 % времени находятся в пределах целевого диапазона значений гликемии, чем у тех, кто находился в нем менее 50 % времени. Потеря каждых 10 % времени в целевом диапазоне сопряжена с увеличением риска осложнений СД 2 типа: ретинопатии — на 64 %, микроальбуминурии — на 40 %, утолщения комплекса интима-медиа — на 6,4 %. 

Глюкокардиомониторирование подтвердило, что повышение уровня глюкозы протекает с многочисленными эпизодами ишемии с депрессией сегмента ST и удлинением интервала QT. Постпрандиальная гипергликемия негативно влияет на липидный профиль путем стимуляции катаболизма холестерина липопротеидов высокой плотности и нарушения выведения триглицеридов и липопротеидов низкой плотности. По данным исследований последних лет, постпрандиальная гипергликемия при СД ассоциирована с увеличением толщины комплекса интима-медиа сонных артерий, снижением миокардиального кровотока, ухудшением когнитивных функций у пациентов не только старшего, но и молодого возраста. 

ППГ В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ 

Несмотря на то что ППГ является одним из ключевых проявлений СД 2 типа, многие врачи продолжают ориентироваться только на показатели HbA1c и глюкозы натощак. Между тем ППГ широко распространена среди пациентов с так называемыми хорошими показателями метаболического контроля. Показано, что у 70 % пациентов при уровне HbA1c <7,3 % имеется ППГ. Контроль ППГ способствует более эффективному контролю HbA1c. 

Также известен феномен метаболической памяти, ярко продемонстрированный в исследовании UKPDS: ранний интенсивный контроль глюкозы натощак и ППГ создает долгосрочные преимущества для предупреждения микро- и макрососудистых осложнений СД. Не нужно забывать, что парадигма контроля СД 2 типа меняется, соответственно, сегодня мы все чаще должны обращать внимание не только на привычные показатели, такие как HbA1c и глюкоза натощак, но и на время нахождения пациента в целевом диапазоне значений глюкозы, а также на уровень ППГ. 

Как правильно определять ППГ? Выяснилось, что пик ППГ у пациентов, принимающих инсулинотерапию, приходится на период менее 2 ч после приема пищи. Время для наиболее точного измерения ППГ составляет 1 ч 15 мин от начала приема пищи, хотя существует индивидуальная вариабельность. Последние исследования показывают, что уровень гликемии через 1 ч после глюкозотолерантного теста можно считать более значимым предиктором риска развития осложнений СД, чем результаты измерений спустя 2 ч, а также независимым фактором развития сердечно-сосудистых заболеваний на фоне оксидативного стресса, системного воспаления и активации свертывающей системы крови. 

Бесспорно, нужно контролировать все показатели достижения нормогликемии: ППГ, глюкозу натощак, HbA1c, время в целевом диапазоне. Но именно ППГ опасна острой глюкозотоксичностью с ее негативным вкладом в сердечно-сосудистые исходы. Поэтому препараты, предотвращающие резкий подъем гликемии в течение 1-го часа после еды, способны улучшить сердечно-сосудистый прогноз. 

Для контроля прандиальной гликемии сегодня разработан препарат инсулина сверхбыстрого действия (инсулин аспарт). Его эффект реализуется уже через 1–10 мин после введения, пик активности приходится на период 45–90 мин, а продолжительность эффекта составляет 3–5 ч. Этих параметров удалось достичь благодаря созданию новой лекарственной формы аналога инсулина человека, в которую включены никотинамид как модификатор всасывания и L-аргинин в качестве стабилизатора. Такой сверхбыстродействующий инсулин лучше, чем быстродействующий или стандартный, имитирует физиологическую секрецию инсулина нормальной поджелудочной железой (рис.), обеспечивает раннюю супрессию эндогенной продукции глюкозы и имеет оптимизированный профиль для использования в помповой терапии. 

Записала Екатерина Демьяновская