Гибридная хирургия: от операции отчаяния к операции выбора

Хирургические методы постоянно совершенствуются и занимают все больше места в лечении заболеваний сердца и сосудов. Сравнительно недавно в кардиохирургии появился новый термин — гибридные операции. О том, как развивается это направление в нашей стране, рассказал руководитель лаборатории гибридных методов лечения сердечно-сосудистых заболеваний отдела сердечно-сосудистой хирургии Института клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии» Минздрава России, д.м.н. Тимур Эмвярович ИМАЕВ.

— Тимур Эмвярович, что представляют собой гибридные операции и чем вызвана необходимость именно такого вмешательства? 

— Гибридная кардиохирургия — это методика лечения кардиологической патологии, сочетающая в себе открытую и эндоваскулярную хирургию, что позволяет малоинвазивным способом с минимальным риском выполнять хирургическую коррекцию больных высочайшего хирургического риска. 

В последние годы кардиология, терапия, фармацевтика, мировая медицина в целом добились феноменальных результатов, вследствие чего продолжительность жизни пациентов, в том числе и в нашей стране, существенно увеличилась. Стало возможно медикаментозно корригировать достаточно сложные физиологические и патологические процессы, которые раньше не удавалось решать без хирургического вмешательства. Медики всего мира, и России в частности, столкнулись с тем, что сейчас к ним поступает все больше тяжелых больных, которые исчерпали все ресурсы терапевтического лечения. Для таких пациентов стали разрабатываться способы хирургической коррекции с минимальной травматичностью и максимальным эффектом, что воплотилось в методе гибридной хирургии. 

Изначально данное направление вышло из хирургии аорт и аортального клапана — огромных операций, с большой кровопотерей. У пациентов старшей возрастной группы при такой кровопотере, как известно, уровень инвалидизации достаточно высокий, причем даже при успешных операциях. Кроме того, сейчас речь идет о том, чтобы человек уже через несколько дней мог вернуться к своему нормальному состоянию, привычному образу жизни. Для этого необходимо, чтобы коррекция была максимально эффективной, а восстановление — максимально коротким. Гибридные методы, которые предполагают небольшие разрезы и доступы, как раз и дают такую возможность. 

— Когда гибридные операции начали выполняться и где? 

— Эндоваскулярный способ коррекции аневризм впервые применил Николай Леонтьевич Володось в 1984 г. в Харькове. Было сделано специальное устройство — стентграфт, причем из материалов, произведенных в Советском Союзе. И только через два года аргентинский врач Хуан Пароди смог повторить подобное оперативное вмешательство. По сути, это было начало гибридных операций в области аорт.

Постепенно гибридная хирургия распространилась и на другие заболевания сердца. В 2002 г. была проведена транскатетерная операция аортального клапана, что способствовало смене парадигмы в лечении тяжелого аортального стеноза. Иными словами, произошла самая настоящая революция в кардиохирургии, вследствие чего транскатетерные способы лечения патологии клапанного аппарата сердца стали применяться повсеместно. Сегодня невозможно представить кардиохирургию без транскатетерных способов коррекции. Так, только в нашем кардиоцентре ежегодно выполняют сотни таких операций. 

Приведенная операция является высокотехнологичной, при которой клапан без разреза грудной клетки доставляется в аортальную, митральную, преваскулярную позиции и позицию легочной артерии, после чего выполняется хирургическая коррекция. Она делается вообще без разрезов, причем даже бедренной артерии. И это действительно здорово, потому что пациенты старше 50 лет уже через 3–4 дня после такого вмешательства могут уехать домой. 

Кроме того, мы начали выполнять пластические операции на клапанном аппарате сердца — не только меняем клапан, но и имплицируем створки, занимаемся их аппликацией и коррекцией для того, чтобы они соединились. 

В нашем кардиоцентре была создана первая в России гибридная операционная, оснащенная оборудованием как для открытой, так и для эндоваскулярной хирургии, что позволяет выполнять одновременно оба вида вмешательств.

— Во всем мире гибридная хирургия очень востребована и достаточно доступна. Насколько она распространена у нас в стране?

— В настоящее время в России ежегодно выполняется около 1500 подобных операций, что ничтожно мало, поскольку нужно как минимум 15–20 тыс., если брать в расчет только больных высокого хирургического риска, и 30–40 тыс., говоря о пациентах умеренного хирургического риска. Таким образом, на данный момент мы еще не дошли до того объема медицинских вмешательств, который требуется в нашей стране. В Германии и США, например, в последние годы просто не осталось тяжелых больных с критическими стенозами, серьезными патологиями клапанного аппарата сердца, так как там постоянно проводится их санация. Для этого в Германии делается 30 тыс. таких вмешательств, а в США — 75 тыс. 

— Что нам мешает? 

— Нас останавливает пока экономическая составляющая. Стоимость оборудования для гибридных операционных достаточно высока. Но надо сказать, отечественные производители уже начинают выпускать подобные устройства, цена которых намного ниже зарубежных. Одна из компаний производит транскатетерный клапан как раз для гибридной имплантации, что отрадно. Кроме того, они начинают изготавливать стент-графты и другие устройства для малоинвазивных хирургических вмешательств. Чем больше будет российского оборудования, тем больше операций мы сможем проводить. У нас еще совсем непаханое поле, предстоит много всего сделать в этом направлении. 

— Оборудование важно, но это все же полдела. Достаточно ли в России квалифицированных кадров? 

— На протяжении 10 лет мы занимаемся просветительской работой. Когда только начинали проводить конференции, посвященные гибридной хирургии, на нас смотрели с широко открытыми глазами: удивлялись и говорили, что такая методика не будет востребована. Сейчас все понимают, что это самая актуальная тема. Мы обучали специалистов по всей стране — от Калининграда до Сахалина, работали в Хабаровске, Красноярске, Новосибирске, Кемерово, Уфе, охватили весь Урал, а также Татарстан, Кавказ и даже страны ближнего зарубежья — Казахстан, Узбекистан, Украину, активно сотрудничали с белорусскими коллегами. Благодаря нашей 10-летней просветительской деятельности был создан пул специалистов, которые проводят гибридные операции не только в Москве и Санкт-Петербурге, но и во многих других городах нашей страны, пока, правда, в небольших объемах, но они готовы выполнять и гораздо больше, поскольку результаты очень хорошие. 

— Где именно в России выполняются гибридные операции? 

— Прежде всего, конечно же, в Москве и Санкт-Петербурге. В Москве их выполняют наш кардиоцентр, Национальный медицинский исследовательский центр (НМИЦ) хирургии им. А. В. Вишневского, НМИЦ сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева, Российский научный центр хирургии им. акад. Б. В. Петровского, НМИЦ трансплантологии и искусственных органов им. акад. В. И. Шумакова, НМИЦ терапии и профилактической медицины Минздрава России. 

Однако гибридные операционные созданы не только в федеральных центрах. В Москве эту методику успешно освоили в Городской клинической больнице № 15 (в чем мы тоже активно помогали), НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского, Первой градской больнице им. Н. И. Пирогова. Должен сказать, что мэр Сергей Семенович Собянин — большой молодец, поставивший себе цель сделать Москву столицей здоровья. Вместе с вице-мэром Анастасией Раковой они много работают в этом направлении, следят за трендами, стремятся, чтобы московские больницы оказывали помощь на высочайшем уровне и могли конкурировать с федеральными учреждениями. И если раньше столичные городские больницы имели достаточно узкую специализацию, то сейчас кардиохирургия есть практически в каждой из них. Количество отделений кардиохирургической помощи увеличилось на порядок. 

В Санкт-Петербурге, в связи с тем что в нем меньше федеральных медицинских учреждений, чем в Москве, значительную часть нагрузки взяла на себя городская система здравоохранения. Гибридные вмешательства выполняют в Мариинской, Елизаветинской больницах, а также в Городских клинических больницах № 40 и 2. Естественно, во главе всего стоит федеральное учреждение — НМИЦ им. А. В. Алмазова, генеральным директором которого является академик Евгений Владимирович Шляхто. 

— Кому показаны такие операции и есть ли противопоказания, в том числе возрастные? 

— Они рекомендованы прежде всего больным высокого хирургического риска старших возрастных групп, которым противопоказана открытая традиционная хирургия. Такие операции делают и маленьким детям, родившимся с тяжелыми патологиями. Возрастных ограничений здесь нет. В связи с тем что в кардиологии сейчас произошла смена парадигмы, во всем мире набирает силу тенденция применять данную методику и для больных без хирургического риска, поскольку она позволяет более безопасно и эффективно корригировать патологию клапанного аппарата сердца. Это уже становится не операцией отчаяния, а операцией выбора. Не случайно методику гибридных операций многие называют будущим кардиохирургии. 

Беседовала Алена Жукова