Диабетическая стопа и другие поражения ног при СД

Хроническая гипергликемия при сахарном диабете (СД) создает угрозу развития осложнений, поражающих различные органы и представляющих опасность для жизни больного. До открытия инсулина это были в основном острые осложнения (диабетические кетоацидоз и кома). После введения в клиническую практику в 1922 году инсулина продолжительность жизни больных увеличилась, что привело к росту числа пациентов с тяжелыми хроническими осложнениями СД, вызывающими инвалидизацию и снижающими качество их жизни. Наряду с ретинопатией и нефропатией у больных СД поражаются нижние конечности, что может привести к гангрене и последующей ампутации.

ПЕРИФЕРИЧЕСКАЯ НЕЙРОПАТИЯ

Нервная система человека состоит из двух основных подсистем — соматической и автономной. Соматическая нервная система подразделяется на сенсорный и моторный компоненты, каждый из которых имеет свою функцию. Моторный компонент контролирует работу скелетной мускулатуры, сенсорный отвечает за адекватную реакцию на стимуляцию различных чувствительных рецепторов (тактильных, вибрационных, болевых). Соматосенсорные рецепторы располагаются на коже, мышцах, суставах, внутренних органах. Автономная нервная система иннервирует каждый орган человека и состоит из симпатического и парасимпатического звеньев. При сахарном диабете могут поражаться как соматические, так и автономные нервные волокна. При этом проявления патологии отличаются большим разнообразием.

Клинические проявления диабетической периферической нейропатии (ДПН) значительно снижают качество жизни больных с СД. Помимо этого, ДПН является основным прогностически значимым фактором риска развития синдрома диабетической стопы (нейропатической формы) и нейроостеоартропатии (стопа Шарко). В этой связи особую актуальность приобретают раннее выявление пациентов с ДПН и назначение комплекса соответствующих лечебнорофилактических мероприятий.

Диагностика ДПН основывается на оценке симптоматики и клиническом обследовании с применением количественных тестов для определения степени выраженности неврологических расстройств.

Основная цель медикаментозной терапии ДПН — воздействие на ее симптомы. Показание к назначению лекарственной терапии — наличие у пациента болевой формы ДПН (острой или хронической). При этом лечение может иметь патогенетическую направленность, а также воздействовать на проявления заболевания по принципу симптоматической терапии. Каждая стадия ДПН предполагает свой комплекс лечебнорофилактических мероприятий (табл. 1).

Так, при болевой форме ДПН назначаются лекарственные препараты для уменьшения боли. На более поздних стадиях при ее отсутствии усилия врача и пациента направлены на предотвращение возникновения язвенных дефектов стоп. Это достигается хорошим контролем заболевания, обучением правилам ухода за ногами, регулярным посещением кабинета диабетической стопы.

НАРУШЕНИЯ МАГИСТРАЛЬНОГО КРОВОТОКА

Основные их проявления у больных СД — облитерирующий атеросклероз и склероз средней части артериальной стенки (кальцификация медии, склероз Менкеберга). Кальцификация медии приводит к ригидности артериальной стенки, не являясь, как правило, непосредственной причиной ишемии конечности. Диагностируется при проведении ультразвуковой доплерографии артерий ног, при этом артериальное давление (АД) в соответствующей артерии либо невозможно измерить, либо оно более чем в 1,5 раза превышает системное АД.

Больные с нарушением магистрального кровотока в нижних конечностях жалуются на перемежающуюся хромоту — появление боли, как правило, в икроножных мышцах после прохождения определенного расстояния. Кроме того, могут беспокоить зябкость стоп, судороги в икроножных мышцах. Однако нередко у пациентов с СД при наличии ДПН вышеперечисленных жалоб может не быть. В такой ситуации нарушение магистрального кровотока диагностируется при инструментальном обследовании либо при наличии характерных трофических изменений кожных покровов нижних конечностей.

При клиническом осмотре обращают на себя внимание бледность, иногда мраморная окраска кожных покровов голеней и стоп, снижение кожной температуры в стопах, отсутствие волосяного покрова на голенях. В запущенных случаях развивается критическая ишемия нижних конечностей. Для нее характерно наличие одного из двух перечисленных признаков: 1) постоянная ишемическая боль в покое, требующая регулярного обезболивания, в течение более двух недель; 2) язва или гангрена пальцев или стопы на фоне снижения систолического давления на тибиальных артериях ниже 50 мм рт. ст. или систолического давления на артериях большого пальца ниже 30 мм рт. ст.

У больных с критической ишемией без адекватного восстановления кровотока очень велика вероятность развития гангрены с последующей высокой ампутацией конечности. Нарушение магистрального кровотока диагностируется на основании характерных жалоб, клинического осмотра и инструментальных методов обследования. Метод скрининга нарушения магистрального кровотока — исследование пульсации на передней и задней тибиальных артериях путем их пальпации. Однако этот подход не всегда отражает истинную картину, так как зависит от ряда факторов: наличия отеков нижних конечностей, ожирения больного, квалификации специалиста. Поэтому отсутствие или ослабление пульсации на указанных сосудах должно подтверждаться инструментальным методом: ультразвуковой доплерографией с определением лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ = АД в исследуемой артерии / АД в плечевой артерии). В норме ЛПИ находится в пределах 0,90–1,15. Учитывая частое сочетание атеросклероза магистральных артерий нижних конечностей и склероза Менкеберга, ЛПИ может быть ложноположительным и не отражать степени нарушения кровотока. В таких случаях рекомендовано проводить анализ полученной ультразвуковой волны и вычислять пальце-плечевой индекс (ППИ = АД в исследуемой артерии / АД в пальцевой артерии).

В качестве дополнительных методов диагностики используются дуплексное сканирование и магнитно-резонансная ангиография артерий нижних конечностей. Наиболее точным методом топической диагностики поражения артериального русла является рентгеноконтрастная ангиография.

Для оценки прогноза заживления язвенного дефекта, помимо ультразвуковой доплерографии, необходимо протестировать состояние кожной перфузии при помощи измерения транскутанного напряжения кислорода (ТсРО2). Чем выше уровень ТсРО2, тем выше вероятность заживления язвенного дефекта. Прогностически неблагоприятными считаются снижение систолического АД в тибиальных артериях ниже 50 мм рт. ст. или ниже 30 мм рт. ст. в пальцевых артериях, при этом уровень ТсРО2 — ниже 20 мм рт. ст.

Основная цель лечебно-профилактических мероприятий у больных с нарушением магистрального кровотока нижних конечностей — его восстановление и замедление прогрессирования ишемии. Поэтому лечение должно быть комплексным и обязательно проводиться совместно с ангиохирургом. Магистральный кровоток можно восстановить либо путем реконструктивных шунтирующих операций на сосудах (аорто-бедренное, бедренно-подколенное, бедренно-тибиальное шунтирование), либо пластических сосудистых операций (чрескожная транслюминальная баллонная ангиопластика отдельно или в сочетании с установкой эндоваскулярного стента). В ряде случаев выполняются гибридные операции, которые сочетают реконструктивные шунтирующие и рентгеноваскулярные вмешательства.

РЕШЕНИЕ ЗАДАЧ

Комплексное ведение больных СД с нарушением магистрального кровотока предусматривает решение следующих задач:

1. Достижение целевых значений углеводного обмена, АД и показателей липидного спектра крови.
2. Назначение препаратов, снижающих повышенный тромбогенный потенциал крови (прием аспирина обязателен). Вместо аспирина возможно применение другого антитромбоцитарного дезагреганта — клопидогреля. Тромбоцитарные дезагреганты назначаются для вторичной профилактики острых ишемических состояний (инфаркт миокарда, инсульт, тромбоз артерий). Их эффективность относительно увеличения дистанции безболевой ходьбы не доказана.
3. Соблюдение режима дозированной ходьбы.
4. Отказ от курения.

Следует обратить внимание на то, что зачастую недооценивается роль физических нагрузок как пациентами, так и врачами. Между тем доказана эффективность физических упражнений (режим дозированной ходьбы, упражнений под руководством инструктора) для увеличения дистанции безболевой ходьбы. Нельзя забывать об изменении образа жизни, которое касается прежде всего отказа от курения. Медикаментозное лечение — лишь часть комплексного ведения больных. Оно будет малоэффективным, если пациент продолжает курить, мало двигается и переедает.

ДИАБЕТИЧЕСКАЯ СТОПА

СДС — одно из наиболее тяжелых поздних осложнений сахарного диабета и основная причина нетравматических ампутаций нижних конечностей. Это гетерогенное в патофизиологическом смысле осложнение, в основе которого лежат поражения нервов (нейропатия) и сосудов (нарушение магистрального кровотока нижних конечностей). Диабетическая стопа — это инфекция, язва и (или) деструкция глубоких тканей, связанная с неврологическими нарушениями и снижением магистрального кровотока в артериях нижних конечностях различной степени тяжести. До сих пор СДС остается основной причиной высоких нетравматических ампутаций нижних конечностей. Непрямые затраты, связанные с потерей трудоспособности пациентом, необходимостью услуг социальных служб и дополнительного ухода на дому позволяют отнести СДС к социально значимым осложнениям, не говоря уже о мощном стрессе, которым является сам факт ампутации.

СПАСТИ И СОХРАНИТЬ

СДС развивается в результате сочетания внутренних и внешних факторов риска. К первым относятся нейропатия, снижение магистрального кровотока в артериях ног, зоны повышенного давления на стопу. Все это не приводит непосредственно к образованию язв, но позволяет отнести пациента к группе повышенного риска СДС.

Для нарушения целостности кожи, то есть появления язвенного дефекта, необходимо воздействие внешних факторов, а именно травматических и социально-экономических. Стопа обычно травмируется в неправильно подобранной обуви. Слишком узкая, например, может привести к ишемическому некрозу мягких тканей, соприкасающихся с обувью в течение нескольких часов. В неудобной обуви возникают потертости и волдыри. Инфицируясь и воспаляясь, они ведут к тяжелым гнойно-деструктивным процессам. К тому же результату ведет использование подручных средств при уходе за стопой (ножницы, кусачки, бритва и т. д.) К травмирующим стопу факторам можно отнести порез или укол острым предметом, ожог. Социальный статус больного влияет прежде всего на его возможность выполнять рекомендации врача, а также определяет доступность квалифицированной медицинской помощи. У людей, находящихся на низкой ступени социальной лестницы, частота язв и ампутаций выше, чем в общей популяции.

Помимо факторов риска развития СДС выделяют факторы риска ампутации ног:

• инфицированные язвенные дефекты стоп;
• инфицированные язвенные дефекты стоп в сочетании с критической ишемией ног.

В зависимости от того, какой из факторов риска явился непосредственной причиной возникновения язвенного дефекта — отсутствие периферической чувствительности и (или) критическое снижение магистрального кровотока в артериях ног, различают нейропатическую и нейроишемическую формы СДС. Их патогенез и принципы терапии различны.

РАЗНАЯ ТАКТИКА

Тактика комплексного ведения больных с нейропатическими язвенными дефектами базируется на следующих основных положениях:

1. соблюдение режима разгрузки (индивидуальная разгрузочная повязка, разгрузочный каблук, использование при ходьбе костылей, кресла-коляски и т. д.) Снижение нагрузки массы тела на область язвенного дефекта ведет к уменьшению выраженности воспаления и отека в пораженной области. Замедление процесса образования гиперкератоза вокруг язвы приводит к снижению давления на нарастающий с краев эпителий, улучшению оттока содержимого из раны, что снижает вероятность появления гнойных затеков. Современный стандарт обеспечения разгрузки конечности — индивидуальная разгрузочная повязка из пластических материалов. При режиме разгрузки именно таким способом достигается оптимальное снижение плантарного давления на область язвы, что ускоряет ее заживление;
2. назначение системной рациональной антибактериальной терапии при наличии показаний;
3. местное лечение раны с использованием современных перевязочных средств, выбор которых зависит от уровня экссудации раны.

В подавляющем большинстве случаев прогноз при нейропатической форме СДС благоприятный. Основной причиной высоких ампутаций является неконтролируемая инфекция.

При нейроишемической форме поражения принципы лечебных мероприятий следующие:

• восстановление магистрального кровотока в артериях ног — без этого шансы на заживление раны и спасение конечности крайне невелики;
• антибактериальная терапия по показаниям;
• местное лечение раны с использованием только жидких антисептиков;
• при необходимости соблюдение режима разгрузки (разгрузочный каблук, костыли, кресло-коляска и т. д.)

Прогноз при нейроишемической форме СДС зависит от возможности восстановления магистрального кровотока. Присоединение инфекции играет крайне негативную роль, усугубляя ишемию конечности и вероятность ампутации.

МЕРЫ ПРОФИЛАКТИКИ

Комплекс первичных лечебно-профилактических мероприятий направлен на выявление больных из группы риска СДС и наблюдение за ними для предотвращения развития и рецидивирования язвенных дефектов стоп. Вторичная профилактика высоких ампутаций ног подразумевает лечение больных с уже развившимся СДС. Для предотвращения ампутации в этом случае необходима четкая, хорошо организованная работа междисциплинарной команды.

В Международном соглашении по диабетической стопе подходы к профилактике СДС представлены следующим образом:

1. регулярный осмотр и обследование пациентов с высоким риском образования язвы;
2. выявление больных с высоким риском образования язвы;
3. обучение пациентов, членов их семей и медицинского персонала правилам ухода за ногами;
4. подбор соответствующей обуви;
5. лечение сопутствующей патологии, не являющейся непосредственной причиной образования язв, но способствующей прогрессированию СДС (например, контроль АГ, дислипидемии).

Регулярный осмотр стоп больным СД — основа профилактических мероприятий. Во время осмотра выявляются повреждения целостности кожных покровов, участки повышенного давления на стопу, имеющиеся деформации. Клинический осмотр и тщательный сбор анамнеза позволяют выявить у пациента факторы риска развития СДС. На основании полученных при обследовании данных больного необходимо определить в ту или иную категорию риска, так как разные категории предполагают различную кратность посещения и дифференцированный комплекс лечебно-профилактических мероприятий. Эксперты рекомендуют осматривать стопы каждому больному СД раз в год. Если у пациента есть риск образования язвы, то осмотры необходимо проводить чаще (табл. 2).