Ведение пациентов с сахарным диабетом 2 типа и хронической сердечной недостаточностью с позиций кардиолога

Теме, вынесенной в заголовок статьи, профессор И.В. Жиров посвятил доклад на XVIII Московском городском съезде эндокринологов «Эндокринология столицы—2022». В самом начале 2020-х годов начал применяться алгоритм четверной комбинированной терапии хронической сердечной недостаточности (ХСН), что позволяет говорить о революции в современной кардиологии.

ВОПРОС ВРЕМЕНИ 

О тесной патогенетической связи сахарного диабета (СД) с наиболее распространенными кардиологическими заболеваниями свидетельствует тот факт, что именно патология сердечно-сосудистой системы чаще всего (в 55 % случаев всех причин смерти) ставит точку в жизни больных СД. У таких пациентов самой распространенной кардиологической патологией считается ХСН, приводящая к смерти 29 % коморбидных больных диабетом. В то же время от всех онкологических заболеваний погибают лишь 11 % больных СД как первого, так и второго типа. 

В последних клинических рекомендациях 2021 года Европейского кардиологического общества было обновлено определение сердечной недостаточности. Она рассматривается не как отдельный диагноз, а как клинический синдром, включающий выраженные симптомы (одышка, лодыжечные отеки и усталость), которые могут сопровождаться повышением давления в яремной вене, хрипами в легких и периферическими отеками, вызванными нарушением структуры или функции сердца. И то, и другое приводит к повышенному внутрисердечному давлению и недостаточному сердечному выбросу в покое и (или) во время физической нагрузки. 

По данным легендарного Фремингемского исследования (1974), при СД 2 типа развитие дисфункции левого желудочка (ЛВ) как основного проявления ХСН—это всего лишь вопрос времени. Данное кардиологическое расстройство через 5 лет после заболевания диабетом встречается уже у 68 % таких больных. Также, согласно результатам Фремингемского исследования, СД ассоциирован с двукратным риском развития ХСН у мужчин и пятикратным — у женщин. Наблюдение за пациентами с СД 2 типа в течение 5 лет после постановки диагноза показало, что лишь в 32 % случаев у этих людей сохранялась нормальная функция ЛВ. Диастолическая дисфункция ЛВ развивалась у 16 % пациентов, систолическая — у 27 %, а у 25 % наблюдались обе дисфункции вместе. 

КТО ПОСТАВИТ ДИАГНОЗ? 

Может ли диагноз ХСН поставить эндокринолог? Это важный вопрос. Ведь ХСН становится распространенным осложнением в популяции больных СД даже несмотря на достижение ими целевых уровней контроля факторов риска. Так, в зарубежном исследовании 2017 года было доказано, что пациенты с СД 2 типа, достигшие целевых (нормальных) уровней гликированного гемоглобина, липопротеинов низкой плотности, артериального давления, бросившие курить и без альбуминурии, имели на 45 % более высокий риск госпитализации в связи с ХСН, чем люди без СД, достигшие тех же целевых уровней. 

Пациенты с СД 2 типа входят в группу высокого риска атеросклеротических событий, таких как инфаркт миокарда, что приводит к развитию ХСН со сниженной фракцией выброса. К тому же больные СД 2 типа попадают в группу риска развития сердечной недостаточности и из-за прямого воспалительного действия на микрососудистое русло миокарда. Таким образом, СД может привести к развитию ХСН через механизмы как опосредованные атеросклерозом, так и не зависящие от него. 

Для постановки диагноза ХСН, согласно рекомендациям ESC 2021, необходимо наличие четырех критериев: характерные жалобы, подтверждающие их клинические признаки; присутствие систолической и (или) диастолической дисфункции; повышенный уровень натрийуретических пептидов. Нормальный уровень таких пептидов у нелеченых пациентов позволяет исключить поражение сердца, что делает диагноз ХСН маловероятным. 

В соответствии с ESC 2021 ключевым фактором для классификации ХСН считается фракция выброса левого желудочка (ФВЛЖ), что дает нам три основных типа ХСН — с низкой (менее 40 %) ФВЛЖ, умеренной (41–49 %) и сохранной (свыше 50 %). Как видите, ничего сложного в диагностике ХСН нет. Поэтому каждый эндокринолог, в том числе поликлинического звена, большинство пациентов которого страдают СД, может и должен сам ставить диагноз «сердечная недостаточность». 

Диабет вдвое повышает риск хронической сердечной недостаточности у мужчин и в пять раз — у женщин. Лишь в 32 % случаев у этих людей сохранялась нормальная функция левого желудочка. Диастолическая дисфункция развивалась у 16 %, систолическая — у 27 %, у 25 % были обе вместе.

ОНКОЛОГ СРЕДИ КАРДИОЛОГОВ 

Ключевая медико-социальная проблема ХСН—все более частые (по мере ее развития) декомпенсации, из-за которых пациент госпитализируется. Каждая декомпенсация ведет к необратимому снижению функции миокарда. В течение месяца после первой госпитализации умирает каждый десятый больной с ХСН, в течение года после нее—каждый пятый, а течение последующих 5 лет—уже каждый второй. В развитых странах ХСН—это самая дорогостоящая болезнь: на ее лечение тратится до 15 % всего медицинского госбюджета. 

Сравним цифры смертности при ХСН с аналогичными показателями в онкологии. Пятилетняя выживаемость при раке толстой кишки и поджелудочной железы выше, чем при ХСН,— примерно 52–57 %. А при раке молочной железы и простаты благодаря бурному прогрессу в борьбе с этими злокачественными новообразованиями (ЗНО) уже десятилетняя выживаемость приближается к 80 %. Итак, прогноз для ХСН заметно пессимистичнее, чем для целого ряда ЗНО. Недаром же в США кардиологов, которые специализируются на терапии ХСН, коллеги называют онкологами среди кардиологов. 

Но почему же при столь высоком риске смерти пациентов с ХСН их не лечат также успешно, как больных раком? Потому что до последних лет кардиолог не мог применить со старта постановки диагноза ХСН столь же жесткую терапию, какую назначает своему больному онколог. Лишь в конце прошлого десятилетия сложился алгоритм четырехкомпонентной комбинированной терапии, назначаемой уже со старта лечения всем пациентам с ХСН со сниженной ФВЛЖ (СНнФВ). Эта терапия по своей жесткости и наступательному порыву сравнима с такими наиболее действенными методами борьбы с раком, как, например, высокодозовая химио- и лучевая терапия. 

Самый современный алгоритм лечения ХСН, при котором не только снижается выраженность симптомов заболевания, но и улучшается прогноз, включает:

1. Ингибитор ангиотензин-превращающего фермента и (или) ингибитор ангиотензиновых рецепторов и неприлизина;

2. Бета-адреноблокаторы;

3. Антагонисты минералокортикоидных рецепторов;

4. Ингибиторы иНГЛТ-2 (глифлозины), вошедшие в состав обязательной терапии пациентов с СНнФВ только в 2021 году. В рекомендациях ESC 2021 указано, что два препарата из этой группы (дапаглифлозин и эмпаглифлозин) рекомендованы пациентам с СНнФВ для снижения риска госпитализаций по причине сердечной недостаточности и смерти (класс рекомендаций наивысший — IA).

УДИВИТЕЛЬНОЕ ПРЕВРАЩЕНИЕ

Но как эндокринный препарат стал и кардиологическим? Отправной точкой для изменений подхода к терапии СНнФВ стали результаты исследования III фазы DAPA-HF, представленные в 2019 году на конгрессе ESC в Париже. Это международное многоцентровое рандомизированное двойное слепое исследование проводилось с участием параллельных групп пациентов с сердечной недостаточностью со сниженной фракцией выброса (ФВЛЖ ≤ 40 %) с СД 2 типа и без него. 

Исследование показало, что у пациентов с СНнФВ добавление дапаглифлозина в дозе 10 мг раз в день к тройной стандартной терапии ХСН достоверно уменьшает на 26 % показатели первичной комбинированной конечной точки (сердечнососудистая смертность, госпитализация по причине ХСН, экстренное обращение за помощью в связи с ухудшением течения ХСН), а также достоверно снижает каждый из ее компонентов в отдельности. Причем эти эффекты дапаглифлозина устойчиво наблюдались во всех подгруппах лечения независимо от препаратов и доз базисной терапии ХСН. 

Также было доказано, что добавление дапаглифлозина к так называемой тройной нейрогуморальной блокаде снижало риск смерти от всех причин на 17 % по сравнению с плацебо. Примененная в исследовании DAPA-HF доза 10 мг раз в день является для дапаглифлозина окончательной и целевой. Титровать ее уже не надо. Это выгодно отличает данный иНГЛТ-2 от других кардиологических препаратов, назначаемых больным с сердечной недостаточностью. 

Результат данного исследования сравним с революцией в кардиологии: кардиопротективное действие дапаглифлозина оказалось эффективным у пациентов с ХСН и СД, а также без него. Благодаря этому открытию дапаглифлозин сегодня считается базисным и самодостаточным кардиологическим препаратом в терапии ХСН. При анализе каждого компонента первичной комбинированной конечной точки исследования DAPA-HF было установлено, что риск первого эпизода ухудшения течения СН на фоне лечения дапаглифлозином снизился на 30 %, а сердечно-сосудистой смерти (ССС) — на 18 %.

ПОЛНОЦЕННАЯ ЖИЗНЬ 

Результаты исследования DAPA-HF также показали значимое улучшение качества жизни пациентов на 17 %. Получавшие дапаглифлозин уже к четвертому месяцу терапии сообщали о существенном снижении физических и социальных ограничений, что позволило им жить более полноценной жизнью. Кардиопротективные эффекты препарата выявляются при его назначении на всех стадиях течения СНнФВ независимо от того, сколько раз больной госпитализировался. Из-за этого кардиологи уже прозвали дапаглифлозин «универсальным солдатом» в борьбе с ХСН. Казалось бы, некорректно сравнивать профилактическую эффективность дапаглифлозина в отношении ХСН с действием лекарств, используемых в профилактике иных кардиологических патологий. Однако в фармакологии принят так называемый показатель NNT, который отражает необходимое количество пролеченных пациентов для предотвращения одного случая смерти, в том числе по причине кардиологических заболеваний. Показатель NNT позволяет проводить такие сравнения достаточно корректно. 

Чтобы предотвратить один случай смерти у больных ишемической болезнью сердца (ИБС) и инсультом, необходимо пролечить аспирином 333 пациентов. Чтобы добиться такого же результата у больных с ИБС, нужно пролечить статинами 83 пациентов. А для предотвращения одного неблагоприятного исхода у переживших инфаркт миокарда или инсульт терапию статинами должны получить 50 пациентов. При этом для предотвращения одного случая летального исхода у больных с ХСН надо пролечить дапаглифлозином всего 21 больного. Таким образом, сравнение по показателю NNT демонстрирует значительно более высокую профилактическую эффективность дапаглифлозина по сравнению с другими лекарствами для профилактики неблагоприятных сердечно-сосудистых событий.

Для предотвращения одного летального исхода у страдающих ХСН необходимо пролечить дапаглифлозином всего 21 больного, а статинами и аспирином — 83 и 333 пациентов с ишемической болезнью сердца соответственно.

А вот что показало прямое сравнение эффективности дапаглифлозина в снижении относительного риска ССС с аналогичными показателями базовых препаратов для терапии ХСН. Если дапаглифлозин уменьшает риск ССС на 18 %, то эналаприл, бисопролол, кандесартан, ивабрадин, эплеренон и сакибутрил/валсартан уменьшают такой риск на 9–29 %. То есть эффективность дапаглифлозина вполне сопоставима с действием традиционных препаратов в ставшей уже четверной комбинированной терапии ХСН. Зато другой глифлозин — эмпаглифлозин — сокращал такой риск всего на 8 %. 

Итак, сегодня дапаглифлозин считается рекордсменом по кардиопротективному действию среди всех иНГЛТ-2. 

РАЗНИЦА В РЕКОМЕНДАЦИЯХ 

Исследование DAPA-HF также показало хороший профиль безопасности дапаглифлозина. На фоне его применения риск гипогликемии и гиповолемии практически не отличался от такового при приеме плацебо. В последних рекомендациях Минздрава России по диагностике и лечению ХСН (2020 года) дапаглифлозин предназначен для снижения риска ССС и госпитализаций по причине сердечной недостаточности у больных с СНнФВ, у которых симптомы недостаточности сохраняются несмотря на терапию ингибиторами АПФ, антагонистами рецепторов к ангиотензину II, валсартаном, сакубитрилом, бета-адреноблокаторами и антагонистами альдостерона. 

Отличаются ли эти рекомендации Минздрава России по применению дапаглифлозина от рекомендаций ESC 2021 года? В зарубежном документе препарат рекомендуется добавлять к тройной терапии всех пациентов с СНнФВ уже на старте лечения. А согласно российской версии дапаглифлозин надо включать в терапию при том же диагнозе лишь тем пациентам, у которых стандартная тройная терапия оказалась безрезультатной. Хочется верить, что это положение в отечественных рекомендациях уже в ближайших их обновлениях будет приближено к рекомендациям ESC 2021.