Витамин D как инструмент регуляции метаболических процессов

Участвуя практически во всех метаболических процессах, витамин D регулирует минеральный обмен, оказывает иммуномодулирующее, противовоспалительное, антиканцерогенное действие и множество других эффектов. А дефицит и недостаточность витамина D, помимо всего прочего, повышают риск развития двух распространенных составляющих метаболического синдрома (МС): сахарного диабета (СД) 2‑го типа и ожирения.

Об этом шла речь на заседании эндокринологического сообщества Москвы «Эволюция терапии препаратами витамина D», возглавляемого главным редактором нашей газеты, главным внештатным специалистом-эндокринологом Департамента здравоохранения Москвы, профессором М.Б.Анциферовым. 

РОЛЬ В ОБМЕНЕ ЖИРОВ 

Препараты витамина D могут не только существенно улучшить прогноз лечения пациентов с ожирением и СД 2-го типа, но и снизить риск прогрессирования метаболических нарушений, отметил в своем докладе «Пациент с избыточной массой тела на приеме у эндокринолога» главный научный сотрудник НМИЦ эндокринологии Минздрава России, профессор Гагик Радикович Галстян. Эта концепция, по его словам, отражена и в Клинических рекомендациях (КР) по эндокринологии 2024 года. 

О недостаточности витамина D можно говорить при его уровне в сыворотке крови менее 30 нг/мл, а о дефиците—при концентрации 25(ОН)D ниже 20 нг/мл. В целом эти состояния отмечаются почти у 90 % населения в мире и у 72,1 % в РФ, при этом у людей с ожирением риск гиповитаминоза на 57 % выше, чем в среднем в популяции. Увеличение индекса массы тела (ИМТ) на 1 кг/м2 сопровождается снижением на 0,148 нг/мл уровня 25(ОН)D в сыворотке крови . 

Дефицит витамина D может быть вызван рядом причин, однако современные исследования свидетельствуют о том, что ожирение относится к числу ведущих драйверов этого состояния. Биодоступность 25(ОН)D падает в первую очередь из-за секвестрации этого соединения в жировой ткани. Учеными отмечена и обратная связь—дефицит витамина D способствует утечке кальция в жировые клетки и усилению липогенеза. 

КОРРЕКЦИЯ ДЕФИЦИТА 

Согласно позиции Российской ассоциации эндокринологов, уровень 25(OH)D в норме варьирует от 30 до 60 нг/мл. Однако интенсивность терапии, направленной на достижение адекватного уровня 25(ОН)D в крови, будет отличаться у людей с нормальным и повышенным ИМТ. В соответствии с российскими КР пациентам с ожирением, синдромом мальабсорбции, а также принимающим препараты, которые нарушают метаболизм витамина D, рекомендуется прием более высоких доз колекальциферола (в 2–3 раза выше, чем у пациентов без этих заболеваний) —12000–24000 МЕ в день, с переходом на поддерживающую терапию 3000–6000 МЕ в сутки. При назначении терапии колекальциферолом следует принимать во внимание также возраст пациента и физиологическое состояние его организма. В соответствии с международными КР детям и подросткам (от 1 года до 18 лет), а также людям 75 лет и старше показан эмпирический прием витамина D для предупреждения остеопении, остеопороза и снижения риска инфекций дыхательных путей. Такая же тактика предписывается беременным, у которых дефицит витамина D может увеличивать опасность преэклампсии, преждевременных родов, внутриутробной и неонатальной смертности. Прием витамина D без определения уровня 25(OH)D в крови показан и людям с предиабетом, поскольку позволяет снизить риск развития СД 2-го типа. 

СНИЖЕНИЕ ИММУНИТЕТА 

Доцент кафедры эндокринологии № 1 Института клинической медицины имени Н.В. Склифосовского Первого МГМУ имени И.М.Сеченова, кандидат медицинских наук Алексей Вадимович Зилов в докладе «Эволюция терапии дефицита витамина D у пациента с избыточной массой тела» отметил, что врачам необходимо обращать внимание на больных с ожирением, предиабетом и СД 2-го типа, которые жалуются на частые острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ). Ослабление защитных сил организма—один из признаков недостаточности или дефицита витамина D.Последний играет решающую роль в регуляции врожденного иммунитета, стимулируя выработку паттернраспознающих рецепторов, антимикробных пептидов и цитокинов в клетках. Пандемия COVID-19 подтвердила важную роль этого биологического вещества в активизации иммунной защиты. Чаще всего ослабление иммунитета выявляется у людей с повышенным ИМТ, а причина тому—снижение в организме биодоступных форм витамина D как из-за его депонирования в жировых клетках, так и из-за недостаточного поступления с продуктами питания. Пытаясь похудеть, полные люди лишают себя жирных сортов рыбы, масла и яиц, содержащих эргокальциферол. На фоне подобного обеднения диеты единственным источником 25(OH)D могут стать лекарственные препараты и биодобавки, содержащие витамин D. 

ВАЖНОСТЬ ПРИ ДИАБЕТЕ 

У большинства пациентов с МС, по словам А.В.Зилова, выявляется комплекс патофизиологических процессов, в первую очередь— нарушение толерантности к глюкозе, которое может быть в том числе следствием дефицита витамина D.Об этом свидетельствует исследование NHANES с участием почти 10 тысяч пациентов с СД 2-го типа. Оно подтвердило прямую взаимосвязь между содержанием в сыворотке крови витамина D и уровнем гликированного гемоглобина (HbA1с). Более низкие значения 25(OH)D коррелировали с более высокими показателями HbA1с. В то же время прием витамина D улучшал нарушенную толерантность к глюкозе и снижал риск развития диабета. 

Гипотеза о возможности использования витамина D в профилактике диабета подкреплена крупным метаанализом китайских исследований. По результатам 12 из них (в том числе 8 интервенционных РКИ) у пациентов с нарушенной толерантностью к глюкозе, получавших терапию витамином D, зарегистрированы более низкие гликемия натощак и значения HbA1c. Кроме того, колекальциферол благотворно влияет на гепатоциты, что позволяет использовать его в комплексной терапии неалкогольной жировой болезни печени. 

ТАБЛЕТИРОВАННАЯ ФОРМА 

Очень часто при ожирении и СД 2-го типа пациентам приходится принимать сразу несколько препаратов, улучшающих гликемический контроль. Это может снижать комплаентность больных, многим из которых не нравится использовать масляные капли витамина D. Однако, подчеркнул Г.Р. Галстян, врачам необходимо знать, что лекарственная форма не влияет на эффективность препарата: и таблетки, и капли одинаково позволяют достигать адекватного уровня 25(OH)D в сыворотке крови. Тем не менее, как показали результаты шведского обсервационного исследования, пациенты в 2 раза чаще отдают предпочтение таблетированным формам витамина D. 

Относительно недавно в России была зарегистрирована лекарственная форма витамина D в таблетках по 10000 МЕ — препарат под названием Солигамма® (компания «Вёрваг», Германия). Его преимущество состоит в высокой биодоступности, возможности точного дозирования и достижения (благодаря высокой дозе в одной таблетке) целевых значений витамина D в короткие сроки — а значит, и устранения дефицита этого витамина. Думается, что небольшой размер таблетки препарата Солигамма® без цвета, вкуса и запаха окажется привлекательным для пациентов и позитивно отразится на приверженности к лечению. 

По словам Михаила Борисовича Анциферова, обеднение рациона питания и недостаточная профилактика гиповитаминоза привели к неинфекционной пандемии дефицита витамина D, последствия которой будут ощущаться с каждым годом все сильнее. В этой ситуации удобные и эффективные препараты, позволяющие восполнить потребность организма в данном витамине, могут обеспечить прорыв в лечении эндокринных расстройств, приводящих к нарушениям кальций-фосфорного обмена, ожирению и СД. 

Татьяна Шмелева