Главная Гастроэнтерология Статьи Питание при ВЗК: нутритивный статус, дефициты и лечебные стратегии

Гастроэнтерология сегодня № 2, 2026

Питание при ВЗК: нутритивный статус, дефициты и лечебные стратегии

27.10.2026

Нутритивные нарушения при воспалительных заболеваниях кишечника развиваются как в периоды обострений, так и в ремиссии. Питание при ВЗК решает три задачи: восполняет энергию и нутриенты, помогает уменьшить отдельные желудочно-кишечные симптомы и в ряде клинических ситуаций дополняет противовоспалительное лечение.

Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК) создают несколько предпосылок для нутритивных нарушений — снижение аппетита и объема потребляемой пищи, самостоятельные исключающие диеты, кишечные потери, мальабсорбцию, системное воспаление, последствия операций и лекарственно-нутриентные взаимодействия. Риск особенно высок при активной болезни Крона (БК), поражении тонкой кишки, повторных резекциях, госпитализации и подготовке к операции [1, 2].

Скрининг нутритивного риска

В условиях российского стационара наиболее применима NRS-2002 (Nutritional Risk Screening 2002, шкала скрининга нутритивного риска 2002 года). В амбулаторной практике может использоваться MUST (Malnutrition Universal Screening Tool, универсальный инструмент скрининга мальнутриции) или иной валидированный локально принятый инструмент. Шкала не устанавливает диагноз «мальнутриция» — она позволяет выделить пациента, которому нужна более подробная оценка [4, 5].

Положительный скрининг требует расширенного обследования. Отрицательный результат не должен останавливать врача, если есть быстрая потеря веса, существенное сокращение питания, активное воспаление, поражение тонкой кишки, предшествующие резекции, признаки мышечной дисфункции или вероятной мальабсорбции.

При оценке питания необходимо документировать:

текущую и обычную массу тела, непреднамеренную потерю веса за 1, 3 и 6 месяцев;
индекс массы тела (ИМТ) как один из показателей, но не как самостоятельный критерий нутритивного благополучия;
фактическое потребление пищи;
симптомы, ограничивающие питание или усвоение (диарея, рвота, боль после еды, раннее насыщение, дисфагия, признаки частичной кишечной непроходимости).
локализацию и активность ВЗК, предшествующие операции, длину сохраненной тонкой кишки, наличие стомы или свищей;
мышечную силу и физическую функцию; при возможности — динамометрию кисти;
состав тела — биоимпедансный анализ, двухэнергетическую рентгеновскую абсорбциометрию (DXA) или анализ уже выполненных КТ/МРТ, если результат повлияет на тактику [1, 3, 5].

Подтверждение мальнутриции

Для диагностики мальнутриции после скрининга можно применять критерии GLIM (Global Leadership Initiative on Malnutrition, Глобальная инициатива по лидерству в борьбе с мальнутрицией). Диагноз требует сочетания как минимум одного фенотипического и одного этиологического критерия [6].

К фенотипическим критериям относятся непреднамеренная потеря массы тела более 5 % за последние 6 месяцев или более 10 % за более продолжительный срок, низкий ИМТ либо снижение мышечной массы. Этиологические критерии — сниженное поступление или усвоение пищи, а также воспалительная нагрузка, связанная с заболеванием [6].

Саркопению не следует отождествлять с худобой. Снижение силы кисти позволяет заподозрить нарушение мышечной функции; диагноз подтверждают оценкой мышечной массы и ее качества (по возможности). Серийные антропометрические измерения и функциональные тесты информативнее, чем изолированная оценка ИМТ. Для оценки мышечной массы могут использоваться биоимпедансный анализ, DXA, КТ, МРТ и валидированные суррогатные показатели [3, 7].

Сывороточный альбумин не является самостоятельным маркером нутритивного статуса. При ВЗК уровень этого белка зависит от активности воспаления, кишечных потерь и тяжести заболевания. Низкий альбумин связан с повышенным операционным риском, но не подтверждает мальнутрицию без клинической и нутритивной оценки; нормальный уровень также не исключает потери мышечной массы [1, 8].

Энергия и белок

Для большинства взрослых с ВЗК исходным ориентиром служит энергетическая ценность рациона 30–35 ккал/ кг/сутки. Расчет корректируют с учетом фактической массы тела, физической активности, динамики веса, сопутствующих заболеваний и переносимости питания. При сомнениях в расчетной потребности предпочтительна непрямая калориметрия [1].

При активном ВЗК ориентировочная потребность в белке составляет 1,2–1,5 г/кг/сутки, в ремиссии — около 1 г/кг/сутки. Эти значения не заменяют клиническую оценку. При ожирении, отеках, синдроме короткой кишки, хронической болезни почек или печеночной недостаточности рас- чет индивидуализируют. Эффективность вмешательства оценивают по фактическому потреблению, динамике веса, мышечной силе, составу тела и клиническому течению, а не только по ИМТ [1].

Универсальной панели «на все витамины» для каждого визита не существует. Базовая лабораторная оценка обычно включает общий анализ крови, показатели обмена железа и СРБ, а также B₁₂, фолата и 25(OH)D. Объем дальнейшего обследования определяют фенотип ВЗК, операции, характер рациона, наличие стомы, диареи, лекарственная терапия и клинические симптомы. Важно учитывать влияние воспаления на лабораторные результаты: ферритин относится к белкам острой фазы и может повышаться, тогда как концентрация цинка, селена и некоторых витаминов — снижаться [1, 4, 10].

Коррекция нутритивной недостаточности

Если пациент теряет вес, не покрывает потребности в энергии и белке или исключил значительную часть продуктов, приоритетом становится восстановление нутритивной адекватности, а не поиск «противовоспалительной диеты». Базовая стратегия включает повышение энергетической и белковой плотности привычного рациона, дробное питание по переносимости и возврат необоснованно исключенных продуктов [1, 4].

Если обычного рациона недостаточно, используют пероральные специализированные смеси — ONS (oral nutritional supplements — пероральные нутритивные смеси, или сипинг). ONS дополняют обычную пищу, а не обязательно заменяют ее. Выбор смеси определяется необходимой энергетической и белковой плотностью, переносимостью, предполагаемым объемом потребления и анатомо-функциональным состоянием кишечника [1].

Контроль желудочно-кишечных симптомов

Диарея, боль, вздутие и ургентность не всегда указывают на активное воспаление. До назначения исключающей диеты следует оценить объективные маркеры активности — СРБ и фекальный кальпротектин; по показаниям выполнить эндоскопическое или лучевое исследование. Дифференциальная оценка должна включать стриктуру, инфекцию, избыточный бактериальный рост, мальабсорбцию желчных кислот и последствия резекции кишечника [10, 12].

У пациентов в ремиссии или с минимальной активностью ВЗК и сохраняющимися СРК-подобными симптомами краткосрочная диета с низким содержанием FODMAP может уменьшить выраженность симптомов. FODMAP — ферментируемые олиго-, ди-, моносахариды и полиолы. Этот подход не лечит воспаление. Он включает ограничительную фазу, последовательное возвращение продуктов и персонализацию; оставлять пациента на строгой исключающей фазе длительно не следует [2, 13].

При симптомной стриктуре БК допустима временная модификация текстуры пищи и ограничение грубой, плохо пережевываемой клетчатки — например, цельных орехов, крупных семян, жестких овощных волокон. Эти рекомендации применяют по симптомам и анатомической ситуации, а не рутинно всем пациентам с БК. Усиление боли после еды, рвота, вздутие и задержка стула требуют срочной оценки проходимости кишечника, а не дальнейшего ужесточения рациона [1, 14].

Эксклюзивное энтеральное питание при болезни Крона

EEN (exclusive enteral nutrition, эксклюзивное энтеральное питание) — режим, при котором 100 % потребности в энергии обеспечивается полнорационной жидкой смесью, обычно в течение 6–8 недель. EEN может использоваться для индукции ремиссии у мотивированных взрослых с легкой или умеренной БК, если доступно диетологическое сопровождение и пациент предпочитает избежать глюкокортикоидов [2, 15].

У взрослых главным ограничением EEN остается приверженность. Поэтому эффективность метода следует оценивать с учетом того, способен ли пациент соблюдать назначенный протокол. Предпочтительны стандартные полимерные смеси: элементные и полуэлементные формулы не показали преимуществ по эффективности. Смесь можно принимать перорально; зонд необходим только тогда, когда пациент не может выпить расчетный объем [1, 2].

Результат оценивают не только по симптомам, но и по объективным показателям — СРБ, фекальному кальпротектину, а если говорить о клинических показаниях, — по эндоскопическим или лучевым данным. Для язвенного колита (ЯК) EEN и частичное энтеральное питание не являются стандартной индукционной терапией. При ЯК нутритивная поддержка восполняет потребности, но не заменяет противовоспалительное медикаментозное лечение [1, 2].

CDED в сочетании с PEN

CDED (Crohn’s Disease Exclusion Diet, исключающая диета при болезни Крона) в сочетании с PEN (partial enteral nutrition, частичное энтеральное питание) — структурированный протокол, который может рассматриваться для индукции ремиссии при легкой или умеренной БК. В стандартной первой фазе около половины энергетической потребности покрывают полимерной смесью, а пищевую часть составляют разрешенные в рамках протокола продукты. Затем рацион поэтапно расширяют, а долю смеси уменьшают [2].

Доказательная база сочетания CDED и PEN у детей сильнее. Если говорить о взрослых, то этот вариант допустим у тщательно отобранных и мотивированных пациентов при обязательном сопровождении диетолога. CDED без PEN пока не имеет достаточной доказательной базы для индукции ремиссии. Данные о длительном поддержании ремиссии ограниченны; для ЯК оснований рекомендовать CDED нет [2].

Частичное энтеральное питание

PEN без структурированного пищевого протокола не следует считать эквивалентом EEN для индукции ремиссии. При БК PEN можно рассматривать как дополнение к медикаментозной терапии для поддержания ремиссии у пациентов, которые способны соблюдать режим и регулярно наблюдаться. Для поддержания ремиссии ЯК доказательной базы нет [1, 2].

Рацион в ремиссии

Если специальная лечебная стратегия не требуется, предпочтителен полноценный рацион, близкий к средиземноморской модели: разнообразные овощи и фрукты по переносимости, бобовые и цельнозерновые продукты, рыба, орехи, источники ненасыщенных жиров, достаточное количество белка и ограничение ультрапереработанных продуктов и сладких напитков. Это подход к общему здоровью и нутритивной полноценности, а не самостоятельный метод индукции ремиссии [2, 4].

Количество и текстуру клетчатки подбирают с учетом переносимости, характера стула и наличия стриктуры, а после улучшения рацион расширяют. Не следует рутинно исключать лактозу или молочные продукты без подтвержденной непереносимости [2, 4].

Подходы без достаточной доказательной базы

Для индукции или поддержания ремиссии ВЗК недостаточно данных, чтобы рутинно рекомендовать специфическую углеводную диету, безглютеновый рацион при отсутствии целиакии, палеодиету, аутоиммунный протокол (AIP), IBD-AID, диету по пищевым иммуноглобулинам класса G (IgG), постоянную low-FODMAP-диету или длительное бесконтрольное исключение молочных продуктов. Улучшение отдельных симптомов на фоне диеты не следует приравнивать к контролю воспаления [1, 2, 4].

Чем строже диета и чем дольше планируется ее применение, тем важнее четкие показания, измеримые критерии успеха, срок переоценки и участие диетолога, знакомого с ВЗК [2, 4].

Когда достаточно ONS

ONS показаны, если пациент может безопасно есть и пить, но обычный рацион не покрывает энергетические и/или белковые потребности. Это типично при снижении аппетита, раннем насыщении, активном ВЗК, восстановлении после госпитализации, подготовке к операции или расширении питания после EEN [1].

Стандартная полимерная смесь подходит большинству пациентов. Более концентрированный продукт выбирают при ограничении объема; смесь с повышенным содержанием белка — при выраженном дефиците белка и мышечной массы. Содержание клетчатки, лактозы и жира корректируют с учетом переносимости и анатомии кишечника. Элементная смесь не является рутинным первым выбором только на основании диагноза ВЗК [1].

Когда нужно зондовое энтеральное питание

Зондовое энтеральное питание показано, если желудочно-кишечный тракт функционирует, но пациент не может самостоятельно потребить достаточный объем пищи или ONS. Решение определяет не отдельное значение массы тела, а сохраняющееся несоответствие между потребностью и поступлением нутриентов, особенно при продолжающейся потере массы, снижении мышечной массы или функции [1, 14].

Маршрут и режим введения — назогастральный или назоеюнальный, болюсный или непрерывный — подбирают по риску аспирации, переносимости, локализации поражения и предполагаемой длительности поддержки. При возможности энтеральный путь предпочтительнее парентерального [1, 14].

Выраженная мальнутриция и риск рефидинг-синдрома

У пациента, который длительно почти не ел, быстрое назначение полного расчетного объема питания может привести к рефидинг-синдрому. До начала нутритивной поддержки и в первые дни контролируют фосфат, калий, магний, глюкозу и водный баланс, назначают тиамин, восполняют дефициты и постепенно увеличивают объем питания. При выраженном истощении или длительном периоде недостаточного питания порог для госпитализации и мониторинга должен быть низким [1].

Анна Андреевна ЛИТВИНЕНКО, нутрициолог

_____________________________

Список источников

Bischoff SC, Bager P, Escher J, Forbes A, Hébuterne X, Hvas CL, et al. ESPEN guideline on Clinical Nutrition in inflammatory bowel disease. Clinical Nutrition. 2023;42(3):352–379. doi: 10.1016/j.clnu.2022.12.004.
Svolos V, Gordon H, Lomer MCE, Aloi M, Bancil A, Day AS, et al. European Crohn’s and Colitis Organisation consensus on dietary management of inflammatory bowel disease. Journal of Crohn’s and Colitis. 2025;19(9):jjaf122. doi: 10.1093/ecco-jcc/jjaf122.
Ryan E, McNicholas D, Creavin B, Kelly ME, Walsh T, Beddy D. Sarcopenia and inflammatory bowel disease: a systematic review. Inflammatory Bowel Diseases. 2019;25(1):67–73. doi: 10.1093/ibd/izy212.
Lomer MCE, Wilson B, Wall CL. British Dietetic Association consensus guidelines on the nutritional assessment and dietary management of patients with inflammatory bowel disease. Journal of Human Nutrition and Dietetics. 2023;36(1):336–377. doi: 10.1111/jhn.13054.
Kondrup J, Rasmussen HH, Hamberg O, Stanga Z. Nutritional Risk Screening (NRS 2002): a new method based on an analysis of controlled clinical trials. Clinical Nutrition. 2003;22(3):321–336. doi: 10.1016/S0261-5614(02)00214-5.
Cederholm T, Jensen GL, Correia MITD, Gonzalez MC, Fukushima R, Higashiguchi T, et al. GLIM criteria for the diagnosis of malnutrition—A consensus report from the global clinical nutrition community. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition. 2019;43(1):32–40. doi: 10.1002/jpen.1440.
Barazzoni R, Jensen GL, Correia MITD, Gonzalez MC, Higashiguchi T, Shi HP, et al. Guidance for assessment of the muscle mass phenotypic criterion for the Global Leadership Initiative on Malnutrition diagnosis of malnutrition. Clinical Nutrition. 2022;41(6):1425–1433. doi: 10.1016/j.clnu.2022.02.001.
Lamb CA, Kennedy NA, Raine T, Hendy PA, Smith PJ, Limdi JK, et al. British Society of Gastroenterology consensus guidelines on the management of inflammatory bowel disease in adults. Gut. 2019;68(Suppl 3):s1–s106. doi: 10.1136/gutjnl-2019-318484.
Dignass AU, Gasche C, Bettenworth D, Birgegård G, Danese S, Gisbert JP, et al. European consensus on the diagnosis and management of iron deficiency and anaemia in inflammatory bowel diseases. Journal of Crohn’s and Colitis. 2015;9(3):211–222. doi: 10.1093/ecco-jcc/jju009.
Gordon H, Burisch J, Ellul P, Karmiris K, Katsanos K, Kopylov U, et al. ECCO-ESGAR-ESP-IBUS Guideline on Diagnostics and Monitoring of Patients with Inflammatory Bowel Disease: Part 1: Initial diagnosis, monitoring of known IBD, detection of complications. Journal of Crohn’s and Colitis. 2025;19(3):jjaf061. doi: 10.1093/ecco-jcc/jjaf061.
Weimann A, Braga M, Carli F, et al. ESPEN practical guideline: Clinical nutrition in surgery. Clinical Nutrition. 2021;40(7):4745–4761. doi: 10.1016/j.clnu.2021.03.031.
Colombel JF, Shin A, Gibson PR. AGA Clinical Practice Update on Functional Gastrointestinal Symptoms in Patients With Inflammatory Bowel Disease: Expert Review. Clinical Gastroenterology and Hepatology. 2019;17(3):380–390.e1. doi: 10.1016/j.cgh.2018.08.001.
Cox SR, Lindsay JO, Fromentin S, Stagg AJ, McCarthy NE, Galleron N, et al. Effects of low FODMAP diet on symptoms, fecal microbiome, and markers of inflammation in patients with quiescent inflammatory bowel disease in a randomized trial. Gastroenterology. 2020;158(1):176–188.e7. doi: 10.1053/j.gastro.2019.09.024.