Анемия после родов. Поиски консенсуса

Е.Ю. Лебеденко, А.А. Михельсон, О.В. Гайда, М.А. Рымашевский

Послеродовая анемия является серьезной проблемой не только из-за высокой распространенности, но и ввиду отсутствия единого мнения об определении этого состояния, клинической значимости критериев, включая симптомы и уровень гемоглобина в крови, согласованных подходов к диагностике и лечению.

Эксперты, выполнившие в 2020 году систематический обзор 7 клинических руководств международных организаций и профессиональных ассоциаций, разработанных в странах с высокими ресурсами, по вопросу послеродовой анемии (ПА), обнаружили несогласованность в отношении определения ПА и рекомендаций по ее диагностике и лечению. Они объясняют такое положение недостаточным количеством исследований с высоким уровнем доказательности по этой теме. То же можно сказать и о русскоязычной литературе — в поисковой системе e-library за последние 10 лет найдено всего 16 работ по теме ПА, из них только в 6 представлены результаты клинических исследований с количеством участников от 36 до 120 (для сравнения: в поисковой системе pubmed за тот же период найдено 989 англоязычных работ). Так что же известно на сегодняшний день про послеродовую анемию?

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ

По данным небольших выборочных исследований, в развитых странах частота анемии через 24–48 часов после родов колеблется от 22 до 50 %. Ретроспективное исследование, проведенное в Германии, показало, что распространенность ПА составляет 22 % при уровне гемоглобина (Hb) менее 100 г/л, при этом у 3 % родильниц он был ниже 80 г/л (Bergmann R.L., 2010). ПА встречается у 80 % женщин в малообеспеченных и сельских районах в развивающихся странах (Butwick AJ, 2021). При обследовании в течение первых 6 месяцев после родов среди женщин в США частота ПА была оценена в 4,2 % (Daru J., 2018). В России такой статистики нет (в публикациях приводятся данные со ссылками только на англоязычные источники).

ОПРЕДЕЛЕНИЕ И КЛАССИФИКАЦИЯ

На данный момент все определения ПА основаны только на значениях Hb без учета симптомов. Наличие анемии рекомендуется определять при уровне Hb <110 г/л через 1 неделю и <120 г/л через 8 недель после родов (Milman N., 2011). Однако в Великобритании рекомендуемым критерием ПА является уровень Hb <100 г/л (Pavord S, 2012). Советом российских экспертов (2019) предлагается также пользоваться критерием Hb менее 100 г/л в послеродовом периоде и менее 120 г/л — в период грудного вскармливания.

Состояние ПА не имеет специального кода в Международной классификации болезней (МКБ‑10), но включено в более общий код 099.0 «Анемия, осложняющая беременность, роды и послеродовой период».

ПОСЛЕДСТВИЯ

Систематический обзор, включавший 27 исследований, определил последствия ПА у матери. К физическим про явлениям относятся утомляемость, снижение работоспособности, одышка при физической нагрузке, учащение пульса, головокружение, нарушение функции эпителиальных тканей, эндокринной функции, регуляции увеличение частоты инфекций, «беспокойные ноги» и др. Психические и поведенческие последствия включают нарушение когнитивных функций, повышенную нестабильность, раздражительность, дистресс, дисфорию и послеродовую депрессию. При ПА снижается лактация, что отражается на питании младенца и взаимодействии матери и ребенка, в результате чего дети могут отставать в развитии (Moya E., 2022).

ПРИЧИНЫ

Существуют две основные причины ПА: во‑первых, это железодефицитное состояние беременной женщины до родов, во‑вторых, величина послеродовой кровопотери. Низкий статус железа во время беременности с истощением запасов этого элемента или его дефицитом в депо или даже железодефицитной анемией (ЖДА), безусловно, приведет к ПА, учитывая неизбежные кровопотери, связанные с родами. Кровопотеря, превышающая 300 мл, может привести к быстрому истощению запасов железа в организме и при отсутствии лечения вызвать его длительный дефицит и ЖДА в послеродовом периоде. Кровопотеря, превышающая 500 мл, также предрасполагает к последующей анемии (из-за острого кровотечения), даже если статус железа был адекватным до родов (Yefet, E., 2019).

СКРИНИНГ

Целевая группа по профилактическим службам США (USPSTF) заявила, что доказательств для рекомендации рутинного скрининга и лечения дефицита железа во время беременности недостаточно (Cantor AG, 2015). Однако сегодня скрининг у беременных является общепринятым подходом, учитывая высокую распространенность латентного дефицита железа (ЛДЖ) среди беременных (WHO, 2020; Резолюция совета экспертов по железодефицитной анемии у женщин, 2020). Так, Auerbach M. и соавт. (2019) провели исследование, в котором выявили дефицит железа у 42 % беременных, а Yefet E. и соавт. (2019) продемонстрировали полезность скрининга до родов, определив, что частота выявления дефицита железа была в 2 раза выше в группе скрининга, чем в группе с наличием симптомов, с отношением шансов 2,2 (95 % ДИ:1,6–3,0), при этом 22 % пациенток со средней и тяжелой степенью ПА диагноз был поставлен исключительно на основании протокола скрининга. Таким образом, рутинный скрининг на послеродовую анемию следует рассматривать как часть национальных программ охраны материнства (WHO, 2020).

ДИАГНОСТИКА

Пребывание в родильном отделении является важным окном возможностей для диагностики ПА и медицинского вмешательства, поскольку следующая точка для медицинского осмотра наступает только через 4–6 недель, а за помощью к врачу обращаются не более 10–40 % родильниц.

Однако четких рекомендаций, как и когда проводить скрининг на ПА, пока не существует. Диагностика может быть сложной по ряду причин. Во-первых, симптомы, связанные с анемией, могут отсутствовать у женщин с дородовым низким уровнем Hb или проявляться только после выписки из родильного отделения, когда женщины испытывают более интенсивную физическую нагрузку. Во-вторых, симптомы анемии могут быть связаны со слабостью и кормлением грудью, особенно если кровопотеря не была адекватно оценена. Наконец, клинические признаки могут проявляться поздно вследствие неэффективного эритропоэза при ЛДЖ, когда снижается доставка кислорода к тканям. 

Диагноз «ПА, вызванная дефицитом железа» основывается на анализе крови, включая уровень Hb (<110 г/л) и уровень ферритина (ФС) через 1 неделю после родов. При этом следует учитывать низкие запасы (дефицит) железа (ФС <30 мкг/л) и истощение железа в депо (ФС <15 мкг/л) даже при нормальном уровне Hb (>110 г/л) (Pavord S., 2020; WHO, 2020).

ПРОФИЛАКТИКА

Профилактику ПА следует начинать уже на ранних сроках беременности, чтобы обеспечить достаточный запас железа перед родами. Наиболее надежный способ достижения этой цели — пероральный прием добавок двухвалентного железа (Fe2+). Алгоритмы диагностики и лечения ЛДЖ и ЖДА у беременных описаны Г.Б. Дикке и Н.И. Стукловым (2021), которые подчеркивают необходимость своевременного выявления ЛДЖ и при его наличии — назначения препаратов железа в дозе до 100 мг/сут в течение 6–8 недель. С учетом решения экспертного совета наиболее оптимальной тактикой можно считать выявление и коррекцию дефицита железа до начала беременности (резолюция совета экспертов по железодефицитной анемии у женщин, 2020).

Акушерские меры должны быть приняты для снижения частоты кровотечений в родах и обеспечения адекватного медикаментозного лечения (метергин, окситоцин, мизопростол) или своевременного хирургического вмешательства.

ЛЕЧЕНИЕ

При лечении послеродовой ЖДА легкой и средней степени тяжести в качестве первого выбора рекомендуется пероральный прием двухвалентного железа в дозе 100–200 мг в день. Известно, что Fe2+ эффективнее всасывается, тогда как трехвалентное железо (Fe3+) требует дополнительных факторов (наличия соляной кислоты, витамина С и др.) и работы ферментов (ферроредуктаз) для окисления иона Fe3+ до Fe2+. Также лучше усваиваются органические соединения железа, чем неорганические, а среди них лучше комплексы с белками, чем с полисахаридами (Михельсон А.А. с соавт., 2022).

В настоящее время определено, что наибольшей клинической эффективностью в лечении дефицита железа обладают именно препараты, содержащие двухвалентное железо — соли сульфата, фумарата, глюконата, а также аскорбиновую кислоту (WHO, 2016). При этом максимальная эффективная и безопасная разовая доза составляет 100 мг, а суточная не должна превышать 300 мг. Формы железа с замедленным высвобождением (Сорбифер Дурулес) предотвращают контакт атомов металла со слизистой оболочкой желудка, поскольку высвобождение его происходит только при смене кислотности среды в просвете двенадцатиперстной кишки, где осуществляется основной объем абсорбции железа, что значимо снижает число побочных эффектов.

Сорбифер Дурулес — комбинированный препарат Fe2+ с замедленным высвобождением, содержащий 320 мг железа сульфата безводного (что эквивалентно 100 мг элементарного Fe2+) и 60 мг аскорбиновой кислоты. Высокая биодоступность сульфата железа в сочетании с аскорбиновой кислотой для улучшения всасывания обеспечивает более высокий темп прироста гемоглобина по сравнению с другими пероральными железосодержащими препаратами, особенно при тяжелой форме анемии (Дворецкий Л.И., 2007).

Режим приема препарата Сорбифер Дурулес: при ЖДА легкой степени тяжести и ЛДЖ — 100 мг 1 раз в день, при средней степени тяжести ЖДА или в III триместре беременности, в случае необходимости подъема гемоглобина в сжатые сроки, доза может быть увеличена до 100 мг 2 раза в день.

Уточнение и устранение причин, приведших к развитию анемии, являются непременными условиями для достижения эффекта.

Наибольшая эффективность терапии ЖДА наблюдается в первый месяц лечения, что позволяет решать вопрос о дальнейшей тактике: терапия считается эффективной, если прирост Hb составляет 10 г/л и выше в первый месяц лечения. Лечение должно проводиться не менее 2 месяцев для нормализации Hb и еще 2–3 месяца — для нормализации запасов железа в депо. Определение уровня ФС также служит объективным критерием оценки эффективности и длительности использования препаратов железа. При ЛДЖ первый контроль содержания ФС проводится через 2 месяца от начала терапии, и далее принимается решение о продолжении терапии до нормализации этого показателя.

При тяжелой ЖДА первым выбором является внутривенное введение Fe3+ в дозах от 800 до 1500 мг. Некоторым женщинам с тяжелой анемией и притуплением эритропоэза из-за инфекции и/или воспаления можно рассмотреть возможность дополнительного введения рекомбинантного человеческого эритропоэтина. Переливание крови должно быть ограничено теми женщинами, у которых развилась нестабильность кровообращения из-за послеродового кровотечения.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Практикующим акушерам-гинекологам необходимо уделять внимание выявлению и своевременному лечению не только ЖДА, но и ЛДЖ, и не только у беременных, но и у женщин в послеродовом периоде для сохранения здоровья и качества жизни матерей и их детей.