Послеродовое кровотечение. Трагедия предотвратима!

Не так давно в Американском журнале перинатологии были опубликованы результаты исследования, выполненного специалистами Университета Южной Флориды и госпиталя в Тампе. Проанализировав истории почти 10 тыс. родов, ученые пришли к выводу, что пациентки, страдающие ожирением, больше подвержены риску послеродового кровотечения. Однако в этиопатогенезе послеродового кровотечения избыточная масса тела — лишь один из «агентов влияния». О том, что могут сделать современные акушеры-гинекологи в подобных критических ситуациях, мы побеседовали с главным акушером-гинекологом Департамента здравоохранения Тюменской области, главным врачом Тюменского областного перинатального центра, д.м.н. Ириной Ивановной КУКАРСКОЙ.

— Ирина Ивановна, по данным ВОЗ, ежедневно в мире в среднем 830 женщин умирают от предотвратимых причин, ассоциированных с беременностью и родами. При этом материнская смертность от кровотечений по-прежнему лидирует в общем списке причин гибели женщин. В силах ли мы переломить этот тренд?

— Сегодня наша страна, к сожалению, вновь оказалась в ситуации, которую мы ранее, казалось, уже преодолели, — депопуляции. Сейчас еще актуальнее стал тезис: каждая желанная беременность — на вес золота. Именно поэтому самое пристальное внимание уделяется вопросам предотвращения осложнений гестации и, конечно, материнской смертности. Акушерские кровотечения не только признаны одной из ведущих причин гибели женщин — также известно, что они существенно осложняют прогноз для пациенток категории near miss. В то же время кровотечения относят к числу управляемых причин смертности, что существенно повышает значимость мастерства врачей и качества оказываемой акушерской помощи.

— Как показывают исследования, на ранние послеродовые кровотечения, возникающие в первые 24 часа, приходится примерно четверть всех случаев материнской смертности во всем мире. Вероятно, имеют значение особенности свертывающей системы крови, формирующиеся в период гестации?

— Действительно, во время беременности в организме женщины происходит немало изменений, в том числе наблюдаются прогрессивное снижение фибринолитической активности и усиление коагуляции крови. Такие сдвиги имеют под собой основания, поскольку выступают в роли важных механизмов адаптации к предстоящим родам, в частности, это снижение объема физиологической кровопотери в родах. К сроку завершения гестации концентрации фибриногена, протромбина, проконвертина, фактора VIII, фактора Хагемана возрастают примерно вдвое. В то же время происходит снижение уровня антитромбина III и протеина С. Вопросом профилактики послеродовых кровотечений следует задаться как минимум к окончанию III триместра, когда мы уже можем на- блюдать повышение протромбинового времени, косвенно свидетельствующее об активации внешнего пути свертывания крови. Без реализации этой физиологически обоснованной программы практически невозможно обеспечить ни формирование фетоплацентарного комплекса, ни ограничение кровопотери в предстоящих родах, в частности максимально быструю остановку кровотечения после отделения плаценты.

— Послеродовое кровотечение — состояние острое, практически не имеющее «сигнальных маячков», на которые мог бы реагировать акушер еще до возникновения критической ситуации. Тем не менее факторы, заставляющие быть настороже, верифицированы.

— Верно. Практикующим врачам хорошо известны наиболее распространенные причины акушерских кровотечений: гипотония или атония матки, задержка частей плаценты или сгустков крови в полости матки, травма родовых путей, разрыв матки и довольно широкий спектр нарушений свертывающей системы крови. Особой бдительности со стороны врачей требуют пациентки, у которых выявлены факторы риска кровотечения. В первую очередь — имеющие отягощенный геморрагический анамнез, ранее зафиксированные послеродовые кровотечения, болезни крови, сопровождающиеся дисбалансом системы гемостаза, миому матки, предлежание плаценты, многоплодие, роды крупным плодом, многоводие, свыше 3 родов в анамнезе, ожирение, возраст более 40 лет. Однако на практике у многих пациенток с кровотечением указанных факторов риска выявлено не было. Именно поэтому все клинические рекомендации, отечественные и зарубежные, сходятся во мнении о необходимости выполнения профилактических мер всем женщинам в послеродовом периоде.

— В марте этого года Международная федерация акушерства и гинекологии (FIGO) обновила рекомендации по ведению женщин с послеродовыми кровотечениями. Расскажите об этом, пожалуйста.

— Предыдущий вариант этих рекомендаций был датирован 2012 годом. За 10 лет медицинская наука шагнула далеко вперед, а в ситуации, когда документы, на которые опираются в работе врачи, должны обновляться не реже чем раз в три года, столь важный гайдлайн просто нельзя было обойти вниманием. В качестве основных тезисов я бы выделила рекомендацию в целях профилактики кровотечения всем пациенткам в третьем периоде родов назначать препараты, усиливающие сократительную активность матки. Эксперты отдают предпочтение окситоцину (10 МЕ в/в или в/м), причем как для родов per vias naturales, так и при кесаревом сечении (КС). Показаны также и другие утеротоники, в частности инъекционные эргометрин и метилэргометрин или пероральные мизопростол и карбетоцин. Важно отметить, что комбинация окситоцина с одним из вышеуказанных инъекционных средств может дать лучший результат, чем монотерапия окситоцином в клинической ситуации кровотечения свыше 500 мл. Решение должно быть индивидуальным, поскольку такая терапия сопряжена с высокой вероятностью побочных эффектов.

Послеродовое кровотечение — показание к использованию транексамовой кислоты и массажа матки. Эти же постулаты есть и в отечественных клинических рекомендациях. Гемостатический эффект транексамовой кислоты обеспечен ее способностью ингибировать активацию профибринолизина (плазминогена) и его превращение в фибринолизин (плазмин). В 2018 году был опубликован Кохрейновский обзор, включивший анализ истории родов 20 172 женщин. На столь впечатляющей выборке было подтверждено, что применение транексамовой кислоты существенно снижает риск материнской смертности в результате послеродового кровотечения, причем наиболее эффективен препарат при раннем использовании — в течение 1–3 часов после родов.

— В руководстве FIGO есть комментарий о том, что делать, когда ответа на медикаментозную терапию кровотечения нет или он несущественен. Один из способов — применение управляемой баллонной тампонады (УБТ) матки. У вас большой опыт применения этой методики. Поделитесь, пожалуйста, с нашими читателями.

— В нашей клинике баллонная тампонада используется широко, поскольку этот метод неинвазивен и имеет низкий уровень осложнений. Механизм работы баллона довольно прост, но в этом и состоит его важное преимущество: стенка расправленного внутри матки устройства давит на кровоточащие сосуды плацентарной площадки. Собственно, именно так и срабатывает физиологический механизм гемостаза, предусматривающий сдавление спиральных артерий мышечными волокнами матки. Главным итогом применения УБТ в нашей практике стало уменьшение числа массивных кровотечений в 2–4 раза и гистерэктомий — в 4–9 раз. Отмечено также снижение частоты эндометритов и гнойно-септических послеоперационных осложнений, а также отсутствие отсроченных осложнений.

Применение УБТ при КС, по результатам исследований других авторов, в 95 % случаев показало ее целесообразность в группе риска по кровотечению. Нами же при кесаревом сечении был использован превентивный подход (применение УБТ интраоперационно). Среди этих пациенток необходимости в переливании крови не возникало, тогда как в группе без использования УБТ переливание крови выполнено у 15 % пациенток. Кроме того, реанимационный этап лечения был в два раза короче.

Документ, который мы цитируем, еще содержит рекомендацию использовать не только тампонаду, но и эмболизацию маточных артерий, а также оперативное лечение (компрессионные хирургические техники, лигирование артерий и гистерэктомию).

— В рамках одного интервью невозможно охватить весь спектр вопросов, касающихся предотвращения послеродового кровотечения. Мы благодарны вам за весьма подробные ответы и надеемся на новые публикации.

— Медицина — одна из самых динамично развивающихся отраслей. Именно поэтому мы наблюдаем просто шквал постоянно пополняющейся профессиональной информации, а опыт отечественных и зарубежных коллег позволяет вычленять из сообщений зерно истины.

                                                                                                                               Беседовала Ольга Касатонова