Аногенитальные бородавки у беременных. Кто риcкует больше?

Аногенитальные бородавки, или остроконечные кондиломы аногенитальной области, — частое клиническое проявление папилломавирусной инфекции. По данным ВОЗ, ежегодно в мире отмечается более 42 млн случаев аногенитальных кондилом.

АНОГЕНИТАЛЬНЫЕ ОСТРОКОНЕЧНЫЕ КОНДИЛОМЫ (АОК). ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ

• В среднем распространенность АОК среди населения России в возрасте от 18 до 60 лет составляет 9,2 % (для сравнения: в мире, по данным систематического обзора, — от 0,2 до 5,1 %) (Patel H, 2013).

• Максимальная распространенность АОК отмечается у молодых женщин 18–24 лет — 14,5% (Зароченце- ва Н.В., 2017).

• Вирусы папилломы человека (ВПЧ) 6 и 11‑го типов являются причиной 99,8 % наблюдений аногенитальных бородавок.

• Средний промежуток времени между инфицированием и развитием АОК составляет 11–12 мес у мужчин и 5–6 мес у женщин.

• АОК обычно возникают в местах, которые травмируются при половых контактах. Как правило, это кожа половых органов, паховая область, промежность, кожа вокруг заднего прохода.

• Основные симптомы — боль, зуд, пато-логические выделения из влагалища, кровотечение. В большинстве случаев АОК протекают бессимптомно.

• Течение заболевания зависит от многих факторов: состояния иммунной системы, наличия дисбиотических состояний, инфекций, передаваемых половым путем (ИППП).

ВНИМАНИЕ — НОВОРОЖДЕННОМУ

Женщины с АОК могут передать вирус ребенку во время родов. При инфицировании плода ВПЧ 6 и 11‑го типов могут вызвать редкое состояние, известное как ювенильный рецидивирующий респираторный папилломатоз (ЮРРП).  

Предполагаемая распространенность составляет 1,7–4,3 на 100 000 детей. Наличие АОК у матери является сильным фактором риска ЮРРП — риск в 231 раз выше, а частота составляет 1 случай на 144 родов (Silverberg M.J., 2003). Папилломы формируются в гортани на голосовых связках или других частях дыхательных путей и выявляются в основном у детей в возрасте младше 5 лет. ЮРРП может привести к обструкции дыхательных путей, вплоть до летального исхода.

ДИАГНОСТИКА АОК

Диагноз обычно ставится при визуальном осмотре. Дифференциальная диагностика проводится с контагиозным моллюском, кондиломами Бушке-Левенштейна, с широкими кондиломами при сифилисе.

Целесообразно обследование на другие ИППП, в том числе определение высококанцерогенных типов ВПЧ и онкоцитологическое исследование жидкостным или традиционным методом с целью исключения заболевания шейки матки.

Вопрос о морфологической классификации до настоящего времени окончательно не решен. Биопсия проводится при рецидивирующих, не поддающихся лечению кондиломах темного цвета, а также у женщин в менопаузе. Биопсия также может быть показана при ослабленном иммунитете (включая пациентов с ВИЧ-инфекцией) при неясном диагнозе.

Тестирование на ВПЧ не рекомендуется для диагностики аногенитальных бородавок, поскольку результаты тестов не являются подтверждающими и не влияют на выбор лечения.

ЛЕЧЕНИЕ АОК ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ

Не существует четких рекомендаций по ведению беременных женщин с АОК. Согласно систематическому обзору (Sugai S., 2021) актуальными методами лечения, описанными в литературе, являются лазерная терапия, криотерапия, имиквимод, фотодинамическая терапия, трихлоруксусная кислота. При принятии решения о выборе метода лечения следует учитывать различные факторы. Основываясь на данных систематического обзора литературы, методом первого выбора является криотерапия, в качестве метода лечения второго выбора — лазерная терапия. Имиквимод может быть рассмотрен в случаях обширных кондилом, которые трудно лечить с помощью криотерапии или лазерной терапии.

Имиквимод представляет собой производное имидазохинолинамина, которое не обладает противовирусной активностью in vitro, но заставляет макрофаги секретировать цитокины, такие как интерлейкин-2 и интерферон-α. Эффективен против АОК в качестве модификатора иммунного ответа. Криотерапию, лазерную терапию и имиквимод можно назначать в любом триместре, серьезных побочных эффектов не наблюдается.

В настоящее время эффективность методов лечения больных с АОК, даже с учетом проведения повторных курсов, составляет 60–80 %. Рецидивы в 25–50 % наблюдений наступают в течение первых месяцев после лечения и чаще всего обусловлены реактивацией вируса.

В качестве физиохирургических методов лечения беременных с АОК можно выбрать радиоволновое иссечение (на аппаратах Сургитрон, Фотек), а также применение химических коагулянтов — солкодерма, трихлоруксусной кислоты. Однако после любого вида лечения риск развития рецидивов составляет около 30 %.

РОДОРАЗРЕШЕНИЕ

Предпочтительны самопроизвольные роды, даже несмотря на наличие образований в области наружных или внутренних половых органов, которые имеются перед родами. Наблюдались случаи, что дети, рожденные путем кесарева сечения у беременных с носительством ВПЧ, страдают папилломатозом гортани. Кесарево сечение проводят беременным при наличии обширного кондиломатоза наружных половых органов, когда это препятствует родам через естественные родовые пути, или по совокупности с другими осложнениями и заболеваниями во время беременности.

Клинический случай (собственное наблюдение)

Пациентка Н., 28 лет, наблюдается по беременности в женской консультации по месту жительства.

Жалобы на образования в интимной области, которые в последнее время увеличились в размерах и количестве, жжение, дискомфорт при ходьбе, обильные выделения из половых путей с резким неприятным запахом. Во время беременности выявлен гестационный сахарный диабет. Назначена инсулинотерапия.

Анамнез жизни. Перенесенные инфекции: ветряная оспа. Хронические заболевания: хронический тонзиллит, фарингит.

Анамнез заболевания. Несколько лет назад появились бородавчатые образования на больших половых губах. К гинекологу не обращалась. С наступлением беременности заметила увеличение интенсивности роста образований. При постановке на учет по беременности врачом женской консультации была направлена к узкому специалисту по вульвовагинальным заболеваниям.

Гинекологический анамнез: менструации с 13 лет, регулярные, через 28 дней, по 5 дней, умеренные, безболезненные. Половая жизнь с 17 лет. Контрацепция: барьерная, coitus interruptus. Гинекологические заболевания: кандидозный вульвовагинит, диатермоэксцизия шейки матки по поводу эрозии. Беременность первая.

Осмотр. Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледно-розовые, чистые, умеренно влажные. Артериальное давление 110/80 мм рт. ст. Живот увеличен соответственно сроку беременности 26–27 недель. Матка в физиологическом тонусе, безболезненна во всех отделах. В матке два плода. Шевеления ощущает. Сердцебиения ясные, ритмичные.

Гинекологический статус: наружные половые органы развиты правильно. На больших и малых половых губах, при входе во влагалище, в области задней спайки расположены экзофитные образования средних размеров в виде «петушиных гребней», плотные при пальпации, после обработки 3 %-ным раствором уксусной кислоты образования приобрели ацетобелую окраску (рис.). Влагалище свободное, стенки не изменены. Выделения серого цвета, пенистые, с резким запахом. Шейка гипертрофирована. Наружный зев закрыт.

В зеркалах: слизистая оболочка влагалища розовая, без патологических изменений, шейка матки конической формы, влагалищная часть длиной до 3 см, изменений нет.

Кольпоскопия: удовлетворительная кольпоскопическая картина, ЗТ-I.

Выполнено: микроскопическое исследование влагалищного отделяемого, ПЦР на ИППП, исследование микрофлоры урогенитального тракта методом «Фемофлор», онкоцитологическое исследование. По результатам исследования выявлен бактериальный вагиноз.

Диагноз: беременность двойней 26–27 нед. Гестационный сахарный диабет (инсулинотерапия). Невоспалительная болезнь влагалища (бактериальный вагиноз). Аногенитальные кондиломы.

Лечение: 1-й этап — санация бактериального вагиноза. 2-й этап — удаление кондилом с использованием химической коагуляции (Солкодерм). Химическая коагуляция проводилась в 3 этапа на фоне применения α‑2b интерферона (в виде ректальных суппозиториев по 1 млн МЕ, по 1 свече 2 раза в день в течение 10 дней). Обследование и лечение полового партнера. Половой покой.

В дальнейшем течение беременности было без особенностей.