Современные средства борьбы с болью в акушерской практике

В феврале 2018 года вышли в свет рекомендации ВОЗ по уходу в интранатальный период для формирования положительного опыта родов. Этот документ уже назвали «декларацией прав и свобод рожениц и новорожденных», и одним из важных пунктов можно считать использование адекватных мер обезболивания при родах. Об этом аспекте оказания акушерской помощи мы поговорили с д. м. н., профессором Анной Александровной ОЛИНОЙ.

— Анна Александровна, расскажите, пожалуйста, каковы основные причины возникновения болевого синдрома в родах?

— На протяжении всей истории человечества роды были одним из самых загадочных процессов, окутанным множеством мифов. С одной стороны, роды — это прекрасный и незабываемый момент, но с другой — они, как правило, сопровождаются болью, а вместе с ней беспокойством, страхом и стрессом. Недостаточная информированность женщины о современных методах родовспоможения, на мой взгляд, становится источником таких страхов.

Родовая боль вызвана растяжением шейки матки во время раскрытия, ишемией мышц матки и растяжением влагалища и промежности на втором этапе родов. Она имеет огромное физиологическое значение, влияет на течение родов. Отсутствие адекватного анестезиологического пособия увеличивает уровень катехоламинов, которые снижают внутриматочное давление и приток крови к матке. Результатом может стать нарушение перфузии плаценты и гипоксия плода. Помимо этого, адреналин (частый спутник стресса) выступает в роли токолитика, способствуя нарушению периода схваток.

Боль во время родов вызывает гипервентиляцию, которая провоцирует респираторный алкалоз и сдвиг кривой диссоциации оксигемоглобина матери влево, что снижает поступление кислорода к плоду.

— Всегда ли боль — спутник родов?

— Восприятие боли во время родов индивидуально: некоторые пациентки могут справиться с ней самостоятельно, другим требуется вмешательство специалиста, причем в современных условиях возможно применение как фармакологических, так и нефармакологических методов.

Я не стала бы однозначно утверждать, что боль в процессе родов — абсолютное зло. Она дает врачу и матери важные сигналы о ходе родов на всех этапах. Однако нет никаких сомнений в необходимости контролировать интенсивность этого синдрома, не допуская его негативного влияния на состояние матери и новорожденного.

— Какие факторы могут повлиять на выбор анестезиологического пособия?

— На решение об обезболивании родов могут повлиять многие факторы, в частности высокий индекс массы тела пациентки, сердечно-сосудистые заболевания, тромбоэмболия, кардиомиопатия, акушерский анамнез (например, предшествующее кесарево сечение), преэклампсия. Важное значение также может иметь прием беременной лекарственных препаратов, способных изменить эффект анестетика.

— В чем преимущества фармакологических методов обезболивания?

— Регионарная анестезия всеми ведущими медицинскими организациями мира признана оптимальным методом анестезиологического пособия в акушерстве. 

Эпидуральная анальгезия относится к группе «центральных блокад». Препарат вводится через пластиковый катетер в эпидуральное пространство спинного мозга. Появление эпидуральной анальгезии стало настоящим прорывом в акушерстве, прежде всего благодаря тому, что этот метод обеспечивает адекватное обезболивание родов, но не влияет на систолическую функцию матки, что позволяет роженице принимать активное участие в процессе. В числе важных преимуществ метода можно назвать относительно редкое возникновение побочных эффектов, таких как рвота, головокружение, сонливость, и быстрое уменьшение боли. В ходе многочисленных исследований не было выявлено никакого влияния на неонатальный статус новорожденных, матери которых применяли эпидуральную анальгезию. К техническим осложнениям при проведении эпидуральной анальгезии относится случайный прокол твердой мозговой оболочки с развитием в последующем постпункционных головных болей.

К системным методам обезболивания относят применение опиоидов. Также возможно использование ингаляционных методов, хотя они являются менее эффективными и требуют постоянного наблюдения за состоянием матери и плода. Этот метод противопоказан женщинам с заболеваниями сердца и дыхательных путей. Закись азота может использоваться в случаях, когда эпидуральная анальгезия противопоказана или ее выполнение невозможно, а также если женщина отказывается от инвазивных вмешательств.

— Насколько убедительна доказательная база эффективности нефармакологических методов анальгезии?

— Хочется отметить растущую популярность немедикаментозных методов обезболивания в родах и набирающий вес пул исследований, подтверждающих эффективность этих стратегий. Ряд научных работ показывают, что во всем мире почти 73 % женщин используют по крайней мере один нефармакологический метод для облегчения боли во время родов. Чаще всего пациентки применяют дыхательные техники (48 %), изменение положения тела (40 %), массаж (22 %), а также психологические стратегии, например расслабление (21 %).

Хорошо изучены терапевтические возможности воды. Так, в акушерской практике могут быть использованы методы погружения в воду в первом периоде родов с дальнейшим родоразрешением в родильном зале, а также непосредственно роды в воде. Конечно, применение этих методов должно осуществляться строго под контролем медицинских специалистов. Температура воды должна быть 34–37 °C, так как тепло способствует расслаблению и обезболиванию. Гидростатическое давление, формируемое водой, облегчает потуги. Выталкивающая сила позволяет женщине принимать удобную позу во время схваток. Кроме того, вода уменьшает мышечное напряжение, погружение в нее снимает беспокойство и стресс. Однако, повторюсь, использование этих методик должно быть тщательно продумано и осуществляться только под наблюдением медицинского персонала.

Еще один немедикаментозный метод, имеющий давнюю и хорошую репутацию, — массаж. Беременная должна находиться в удобной позе, она может лежать, сидеть на мяче или на стуле. Ряд исследований показывают, что массаж дополнительно уменьшает депрессию и тревожность.

Весьма популярен среди пациенток мяч для родов. Покачивания и вращения тазом на специальном мяче (фитбол) уменьшают интенсивность болевых ощущений, что имеет под собой весьма внушительную доказательную базу, представленную современными экспертами. Использование фитбола в родах отражено даже в клинических рекомендациях.

— Давние и тоже хорошо известные методы дыхательных практик: акупунктура, музыкотерапия — не отстают в доказательности своей действенности?

— Совершенно верно! Глубокое дыхание способствует релаксации, снимает мышечное напряжение, дарит спокойствие — это всем известно. В нашем институте регулярно проводятся занятия по дыханию, в том числе индивидуальные. Кстати, умение правильно дышать пригодится не только во время родов, но и в повседневной жизни. В родах же основное — синхронизировать дыхание с ходом схваток. Правильное дыхание улучшает кровоснабжение органов и позволяет пациентке расслабиться. Йога, гипноз также позволяют достичь релаксации и обезболивания родовой деятельности.

Иглоукалывание — метод, требующий от медицинского специалиста хорошей базовой подготовки, но его эффективность также несомненна и подтверждена многочисленными исследованиями. Есть четкие доказательства, что акупунктура помогает уменьшить боль, влияет на продолжительность родов и может свести к минимуму применение фармакологических методов обезболивания.

У музыки много полезных свойств, которые можно задействовать еще задолго до родов. Известно, что прослушивание композиций, синхронизированных с частотой сердцебиения матери во время беременности, оказывает на плод положительное влияние. Во время родов мелодия уменьшает мышечное напряжение, позволяет женщине расслабиться, облегчает дыхание и снижает психофизическое напряжение. Стоит сказать, что в нашем институте музыкотерапия начала широко применяться во времена Дмитрия Оскаровича Отта: появился орган, все пациентки имели удовольствие слушать органную музыку. Эта традиция сохраняется и в настоящее время. Дни открытых дверей каждый месяц начинаются с органной музыки.

— Какова нормативно-правовая база применения акушерской анестезии? Может ли пациентка по собственному желанию отказаться от обезболивания или, наоборот, потребовать его?

— В настоящее время многие вопросы медицинской деятельности отражены в клинических рекомендациях, доступ к которым открыт и для пациентов. Приведу пример — клинические рекомендации «Нормальные роды (роды одноплодные, самопроизвольное родоразрешение в затылочном предлежании)». В них подробно изложена информация о немедикаментозных и медикаментозных методах обезболивания. Конечно, желание женщины учитывается, но в подавляющем большинстве случаев наши пациентки прислушиваются к рекомендациям врача.

— До сих пор можно встретить мнение, что использование обезболивающих средств влияет на формирование привязанности между матерью и младенцем. Имеет ли это утверждение научное обоснование? Какими должны быть контраргументы, если врач столкнется с такой позицией пациентки?

— Да, с такими вопросами приходится сталкиваться в практической работе. Безусловно, это утверждение скорее из разряда мифов. Научных подтверждений разрыва связи между матерью и новорожденным вследствие использования анестезиологического пособия нет. Думаю, что важным контраргументом можно считать как раз формирование благоприятного опыта родов без боли и дискомфорта, чтобы мать могла полностью погрузиться в эмоциональную составляющую этого момента, наладить впоследствии лактацию, усиливающую связь с младенцем.

— Какие нюансы консультирования пациентки перед родами необходимо учитывать врачу при выборе анестезии?

— Считаю важным получить консультацию врача-анестезиолога до родов, если пациентка настаивает на обезболивании родов в любом случае. Метод анестезии по медицинским показаниям также выбирается анестезиологом в зависимости от индивидуальных характеристик пациентки.

— Большое спасибо за беседу! Надеемся на продолжение обсуждения этой важной темы.

                                                                                                                                                                                                            Беседовала Ольга Катасонова