Профилактическая мастэктомия – не для всех

В настоящий момент большинством экспертов признано, что при раке одной молочной железы (РМЖ) без наличия генетических факторов риска профилактическая контрлатеральная мастэктомия (ПКЛМ) обычно не приводит к снижению смертности.

Еще в 2016 г. Американское общество хирургов-маммологов (ASBrS) пришло к консенсусу: врачам следует отговаривать пациентов без факторов риска от выполнения ПКЛМ. Тем не менее в Соединенных Штатах отмечается тенденция к увеличению числа таких операций во всех возрастных группах и при всех стадиях РМЖ. Многие пациентки настоятельно требуют удалить вторую молочную железу, так как переоценивают как вероятность возникновения контрлатерального рака, так и его негативные последствия.

Безусловно, прибавил популярности ПКЛМ широко обсуждавшийся случай Анджелины Джоли, которой в 2013 г. профилактически (без данных о наличии опухоли) были удалены обе молочные железы. Однако обычные пациентки, настаивающие на проведении им ПКЛМ, не учитывают тот факт, что удаление желез у Джоли было обусловлено наличием мутации в гене BRCA и семейным анамнезом, что свидетельствовало о повышении риска развития РМЖ у нее до 80 %. Таким образом актриса избавилась от высокого риска развития РМЖ до возникновения опухолей, а соответственно, и от вероятности появления отдаленных метастазов.

В случае же, когда речь идет об удалении контрлатеральной молочной железы у женщины, уже имеющей диагноз рака и получившей радикальное лечение по этому поводу, ситуация выглядит совсем иначе. Во-первых, уже развившийся рак, несмотря на проведенное лечение, может в последующем рецидивировать (и тогда прогноз будет определяться течением рецидива, а не риском развития второй первичной опухоли в другой железе). Во-вторых, без наличия предрасполагающих к развитию опухолей мутаций вероятность появления второй первичной опухоли в другой железе будет несопоставимо ниже, чему у А. Джоли. Таким образом, при решении вопроса о ПКЛМ у женщин со спонтанным раком одной из желез речь идет о совершенно другой ситуации, требующей других подходов к принятию решений.

На ежегодной встрече ASBrS в мае 2018 г. (г. Орландо, штат Флорида, США) Todd Tuttle в своей презентации на тему ПКЛМ подчеркнул, что эта операция оправданна лишь в тех случаях, когда вероятность рака контрлатеральной молочной железы превышает риск отдаленных метастазов.

По данным метаанализа 88 исследований, включивших более 62 000 больных (Pan H. et al., New England Journal of Medicine, 2017), вероятность возникновения отдаленных метастазов спустя 5 лет составила 6 % при стадии T1N0 гормон-позитивного РМЖ, а спустя 10 лет — 11 %. Соответствующие показатели были гораздо выше при вовлечении в процесс регионарных лимфатических узлов.

T. Tuttle представил данные анализа 11 000 пациенток, которые лечились в 70-е, 80-е и 90-е гг. XX в. Общий риск возникновения метахронного рака молочной железы у них составил 45 % за 10 лет. Интересно, что с 1985 г. этот параметр стал снижаться и в XXI веке находится на уровне 1 % за 5 лет, что ниже показателей отдаленного метастазирования.

А вот у носительниц генов BRCA1 и BRCA2 частота возникновения рака контрлатеральной молочной железы достигает 30 % за 10 лет (именно к таким носительницам относится А. Джоли). Имеются похожие данные и для мутаций PTEN, CHEK2, а также для случаев, когда перечисленных мутаций нет, но семейный анамнез отягощен, особенно если родственница первого порядка имеет двусторонний рак молочных желез.

Таким образом, ПКЛМ следует рекомендовать больным из групп риска. Остальным нужно разъяснять, что в подобной операции нет необходимости, хотя многие пациентки склонны упорно придерживаться противоположной позиции.

Подготовил к.м.н. А.А. Пархоменко